Evolução do Conceito de Transtorno do Humor: Parte 2

Blog Desvendando a Personalidade

A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

By DALL-E

A classificação envolve atribuir algo a uma classe, que por sua vez é um conjunto de objetos que compartilham alguma propriedade. De modo geral, isso deve envolver a identificação correta das propriedades dos objetos estudados que os diferenciam de outros objetos aparentemente semelhantes — um dilema interessante para a psiquiatria. Neste caso, gostaria de enfatizar a importância de substituirmos a palavra objeto por fenômeno, que seria mais direcionado à psicopatologia. Além disso, como a classificação depende da identificação das propriedades do objeto/fenômeno classificado, uma classificação perfeita exigiria um conhecimento perfeito do objeto/fenômeno. Isso seria possível na psiquiatria e psicopatologia?

Na medicina, a classificação idealmente acompanha os processos etiopatológicos, unificando causa, grupo de sintomas, tratamento e prognóstico de maneira suave e linear. Existem especialidades médicas onde essa linearidade clara é comprometida, como no campo da oncologia, onde a etiologia permanece multifatorial e em grande parte desconhecida. Portanto, a classificação em oncologia depende exclusivamente dos achados histopatológicos ou da morfologia do tumor. No entanto, o processo de iteração epistemológica permanece válido mesmo assim, devido à consistência na resposta ao tratamento para pacientes com morfologia tumoral similar, e assim por diante.

Na psiquiatria, embora seja desejável, o processo de iteração epistemológica — uma forma de repetir e refinar continuamente nosso entendimento — não pode ser a única forma de alcançar um entendimento completo. Este processo se baseia na ideia de que para sustentar uma crença com justificativa sólida, é necessário desenvolver e sustentar muitas outras crenças que são cada vez mais complexas. No entanto, nem todos são capazes de lidar com esse nível de complexidade crescente. Além disso, alguns pensadores na área da ciência argumentam que a ideia de uma precisão absoluta é mais um mito do que uma realidade. Eles sugerem que conceitos considerados absolutos, como temperatura e distância, são na verdade relativos e dependem de outros fatores para sua definição. Isso implica que um conhecimento ou uma constante universal verdadeiramente absolutos são, na verdade, desconhecidos e talvez impossíveis de serem plenamente alcançados. Isso se aplica particularmente em campos como a psicologia e a psiquiatria, onde o que estamos tentando entender e classificar não são fenômenos simples e diretamente observáveis, mas sim comportamentos humanos complexos e muitas vezes subjetivos.

Conceber a classificação em psiquiatria como um processo de refinamento e revisão contínuos, conhecido como iteração epistemológica, pode parecer útil, mas isso deixa de lado uma premissa fundamental que é inata a esta ciência, especialmente quando se trata de humor e emoções. Ao contrário de outras condições psiquiátricas, como certas psicoses, todos nós temos uma noção inata de como a tristeza e a alegria se manifestam e como elas podem intensificar-se. Isso significa que já existem limites naturais sobre o que podemos considerar como variações normais ou anormais do humor.

Essa abordagem remete ao idealismo transcendental de Immanuel Kant, uma teoria filosófica segundo a qual o nosso entendimento do mundo é moldado não só pelas nossas sensações imediatas, mas também pelos conceitos que aplicamos a essas sensações. Kant sugeria que o "eu" transcendental, ou seja, a mente que percebe e interpreta o mundo, constrói o conhecimento baseando-se nas suas impressões sensoriais e nos conceitos universais que sobre elas impõe. Esta ideia não é nova e tem raízes que remontam aos filósofos gregos e ao período medieval. Essa noção é particularmente relevante na psiquiatria porque as formas como entendemos e classificamos os estados mentais, como a mania, por exemplo, são profundamente influenciadas por conceitos históricos e culturais que foram se desenvolvendo ao longo dos séculos. As primeiras descrições de mania na Antiguidade, que incorporavam uma visão metafísica, ainda influenciam o modo como interpretamos esses estados hoje. Portanto, embora a iteração epistemológica possa ajudar a refinar nossa compreensão, ela nunca pode se afastar completamente dessas bases conceituais profundamente arraigadas que moldam o entendimento da psiquiatria.

O físico Werner Heisenberg, que posteriormente daria seu nome ao famoso "Princípio da Incerteza" na física quântica, expressa um pensamento semelhante em sua obra "Física e Filosofia": "O que observamos não é a natureza em si, mas a natureza exposta ao nosso método de questionamento". Portanto, especialmente no caso da psiquiatria, onde a inexatidão persiste, é importante começar questionando por que uma classificação ou diagnóstico específico está sendo tentado inicialmente, uma vez que as exigências de um sistema de classificação variam desde a tomada de decisões de tratamento até a reivindicação de reembolsos junto a seguradoras. É por isso que é fundamental estar ciente das “necessidades” subjacentes ao processo de classificação, bem como da história que moldou os conceitos atuais e talvez tenha dado origem à noção de que um único sistema de classificação sempre será inadequado para satisfazer essas necessidades variadas. A sociedade moldará o processo de classificação com a modificação dos fundamentos em torno dos quais os sistemas de classificação são construídos (a necessidade das pessoas medievais de atribuir o divino à mania e nossa própria necessidade de atribuir um caminho neurológico específico a ela são fenômenos semelhantes em sua essência). Além disso, evoluirá diante de fatores econômicos e políticos no ciclo de "Grande Recorrência" que Friedrich Nietzsche acredita que todos os fenômenos naturais passam. Esse conceito sugere que todos os eventos no universo inevitavelmente se repetirão em um ciclo eterno e idêntico. Nietzsche usava essa ideia para enfatizar a importância de viver a vida de uma maneira que se estivesse disposto a vivê-la exatamente da mesma forma, repetidamente. No contexto aqui apresentado, essa referência à "Grande Recorrência" é usada para ilustrar como os sistemas de classificação em psiquiatria (e possivelmente em outras áreas) são influenciados e modificados ao longo do tempo por fatores econômicos e políticos, assim como por mudanças nas necessidades e entendimentos culturais da sociedade.

Falando matematicamente, já que a matemática é considerada a linguagem de todas as ciências, o humor é complexo porque pode ser conceitualizado de várias formas interessantes e distintas.

Primeiro, o humor pode ser visto como uma função polinomial dentro de um sistema multidimensional até a enésima dimensão. Isso significa que tentamos aproximar e entender as variações do humor usando uma série de previsões e aproximações, semelhantes ao que é feito em cálculos matemáticos complexos chamados aproximações de Taylor. Esse conceito apoia o argumento de que os sintomas podem ser transdiagnósticos, ou seja, comuns a diferentes diagnósticos psiquiátricos.

Em segundo lugar, o humor também pode ser explicado através do conceito de sistema ergódico. Na matemática, um sistema ergódico é aquele em que, dada uma quantidade suficiente de tempo, o sistema explorará todas as partes do espaço em que existe, retornando eventualmente a estados muito próximos ao inicial. Isso sugere que o humor, como um sistema ergódico, pode variar amplamente, mas eventualmente retornará a um estado emocional mais estável ou familiar, realçando a ideia de que o humor oscila dentro de um espectro ou continuum.

Terceiro, o humor pode ser explorado através da Complexidade de Kolmogorov, que busca descrever da forma mais simples possível uma sequência de informações, incluindo algoritmos dentro da Teoria da Informação Algorítmica. Este conceito é semelhante à antiga ideia filosófica da Navalha de Occam, que sugere que "não se deve multiplicar as entidades além da necessidade". No contexto do humor, isso implica que os complexos de sintomas do humor e suas muitas variações devem ser categorizados e simplificados sempre que possível, apoiando o argumento para uma classificação categórica, onde os sintomas são agrupados em categorias bem definidas para facilitar a compreensão e o tratamento.

Esses conceitos matemáticos ajudam a ilustrar a complexidade e a dinâmica do humor humano, oferecendo diferentes maneiras de entender como nossos estados emocionais podem ser modelados e interpretados cientificamente.

Eventualmente, toda classificação se assemelha muito ao fenômeno quântico do colapso da forma de onda de Copenhague com a introdução de um observador. Este princípio sugere que, em um sistema quântico, todas as possibilidades existem simultaneamente até o momento em que o sistema é observado. Neste instante, o sistema "colapsa" para um estado específico. Analogamente, na psiquiatria, os sintomas de um paciente podem manifestar-se de diversas formas e ter vários desfechos possíveis. No entanto, quando um médico faz um diagnóstico, ele seleciona uma entre essas múltiplas possibilidades, reduzindo a complexidade dos sintomas a uma categoria ou diagnóstico específico. Assim, enquanto a experiência do paciente com os sintomas de humor em todas as suas variações pode ser diversificada e múltiplos resultados são possíveis, o diagnóstico em um único ponto no tempo reduz essas possibilidades para entidades singulares, o que apoia a abordagem categórica para classificação/diagnóstico.

Outras considerações no processo classificatório do humor que dependem da pesquisa conduzida na área incluem confusões metodológicas como os "efeitos supernatantes" de ensaios controlados randomizados (RCT), um fenômeno onde os efeitos medidos podem ser influenciados pela seleção de pacientes que tendem a responder a certos tratamentos, o que pode distorcer os resultados do estudo. E o problema de Silberzahn, que é "um conjunto de dados e muitos analistas", ou seja, ilustra como diferentes analistas podem chegar a conclusões diferentes ao interpretar o mesmo conjunto de dados (exemplos da história: duas reanálises separadas da tese de Aubrey Lewis chegaram a conclusões diferentes sobre a natureza do Transtorno Depressivo Maior, se representaria uma condição unitária ou não). Essas questões têm suas próprias implicações no desejo empírico, orientado por dados e puramente a posteriori, em direção a esquemas classificatórios no estudo do humor.

Estes exemplos mostram que a classificação de estados de humor não é apenas um processo de observação dos sintomas; é altamente influenciado pela forma como os dados são coletados, analisados e interpretados pelos pesquisadores. Isso destaca a complexidade e a natureza subjetiva do diagnóstico psiquiátrico, ressaltando a importância de uma abordagem cuidadosa e crítica ao classificar e diagnosticar condições psiquiátricas.

Mutahira M. Qureshi e Allan Young, principais autores da referência que fundamenta integralmente esta publicação, propõem que a concepção do humor como um continuum — intuitivo e observacional — não é apenas viável, mas também natural. Contudo, nesse espectro fluido, identificam-se fenômenos de humor discretos que são passíveis de diagnóstico e classificação. Os autores definem os extremos deste espectro como limitados pela ativação/excitação pura em uma ponta e pela depressão pura na outra, abarcando sintomas transdiagnósticos como sono e cognição, que compõem o que entendemos por humor. Estes estados individuais de humor, ao serem analisados ao longo do tempo, podem constituir um diagnóstico definitivo para um paciente. Assim, embora cada episódio de humor individual, mesmo no mesmo paciente, possa variar, sua cristalização ao longo do tempo revela similaridades que permitem sua classificação em "classes" dentro de grupos populacionais. Esta abordagem, embora altamente idealizada e teórica (similar à física teórica, na qual qualquer tentativa de compreender o espaço-tempo além de uma única partícula desafia e pode desestruturar todo o conhecimento estabelecido), visa ilustrar a importância de integrar a fenomenologia — em sua rica qualia — com a neurobiologia. Sem essa integração, os sistemas de classificação psiquiátrica continuarão a enfrentar limitações.

Na literatura atual, existem vários argumentos válidos tanto para a categorização "discreta" de depressão, mania e o espectro esquizofrenia/esquizoafetivo, quanto para os diversos argumentos de continuum com polos diferenciados. No campo do continuum, existem duas correntes de pensamento: uma defende a unificação de todos os transtornos afetivos ao longo de um continuum, e a segunda propõe a unificação de todos os transtornos psicóticos afetivos crônicos ao longo de um continuum (na linha de pensamento original da psicose unitária). Há também uma terceira variante, menos aderida, que considera a bipolaridade e o espectro esquizoafetivo-esquizofrenia como um único espectro. O atual DSM-5-TR, embora não se conforme totalmente a isso, coloca o transtorno bipolar entre a esquizofrenia e a depressão "em reconhecimento de seu papel como uma ponte entre as duas classes diagnósticas em termos de sintomatologia, histórico familiar e genética", rebaixando-os assim como estados transitórios em vez de um complexo de transtorno autônomo. Os defensores da categorização tradicional focam nos diferentes tipos e características dos estados de humor e transtornos mentais, como depressão, bipolaridade e esquizofrenia. Eles observam como essas condições se manifestam de várias maneiras, que podem mudar bastante de uma pessoa para outra. Já o grupo que apoia a ideia de um continuum argumenta que, mesmo após os especialistas terem tentado separar essas condições em categorias distintas nas décadas de 1960 a 1980 para entender melhor suas bases biológicas, ainda existe um grande grau de heterogeneidade e sobreposição em genética, perfil de receptores e neurotransmissores, e circuitaria neural.

Nos estados extremos, o humor é muito bem delineado e categórico. A mania é talvez a síndrome clínica mais conservada e válida dentro da psiquiatria. No entanto, é nos transtornos "intermediários" (Transtorno Bipolar Tipo 2 e Depressão Maior com sintomas mistos) onde o conceito de continuidade/espectro parece ser mais evidente.

A depressão atípica é um tipo de depressão que, além dos sintomas comuns como tristeza e desânimo, costuma vir acompanhada de ansiedade intensa ou de sinais chamados de vegetativos atípicos. Esses sinais incluem aumento do apetite, ganho de peso, excesso de sono e aumento do desejo sexual — o que difere do padrão mais conhecido de depressão, em que geralmente há perda de apetite, insônia e diminuição da libido.

Essa forma de depressão costuma aparecer mais cedo na vida e, muitas vezes, está associada a uma sensibilidade emocional intensa nas relações interpessoais, ao mesmo tempo que a pessoa pode ter outros transtornos como ansiedade social e agorafobia. Também é comum haver histórico de traumas físicos ou sexuais na infância. Além disso, muitos dos sintomas lembram os que ocorrem em formas mais leves do transtorno bipolar.

Pesquisas em neurociência indicam que esse tipo de depressão, quando é crônica e começa cedo, tem um funcionamento cerebral diferente, tanto em relação à depressão melancólica quanto em relação a pessoas sem depressão.

O termo “depressão atípica” surgiu a partir da observação de que certos pacientes melhoravam com medicamentos específicos chamados inibidores da monoamina oxidase (IMAOs), enquanto não respondiam bem aos antidepressivos tricíclicos (ADTs). Com o tempo, percebeu-se que essa diferença de resposta aos medicamentos não era tão clara assim. Mesmo assim, essa distinção ajudou a manter a ideia de que existe uma forma “típica” e uma forma “atípica” de depressão.

Atualmente, os critérios usados para definir a depressão atípica dentro do transtorno depressivo maior mostram pouca consistência entre si. Por exemplo, o principal critério exigido, chamado reatividade do humor (quando o humor melhora em resposta a boas notícias ou acontecimentos positivos), não se associa claramente aos demais sintomas que definem essa condição.

Quando observamos os transtornos bipolares, a depressão atípica pode ser entendida como uma depressão que vem junto com sinais que pertencem ao “pólo oposto” — ou seja, traços mais característicos da mania ou hipomania. Por isso, muitas vezes, ela pode ser melhor classificada como um episódio misto, em que há sinais simultâneos de depressão e excitação. Também se sabe que sintomas como excesso de sono (hipersonia) e fome aumentada (hiperfagia) são mais frequentes em pessoas com transtorno bipolar do que naquelas com depressão unipolar.

Diante dessas semelhanças, estudiosos como Francesco Benazzi e Hagop Akiskal passaram a questionar se a depressão atípica seria, na verdade, uma variação do transtorno bipolar tipo II ou mesmo uma ponte entre a depressão maior e o transtorno bipolar.

Mais recentemente, os especialistas começaram a falar em “estados depressivos mistos” e em um “espectro do transtorno depressivo maior”. Isso acontece porque, ao aplicar questionários como a Escala de Hipomania (Hypomania Checklist), muitos pacientes com diagnóstico de depressão unipolar apresentaram sintomas de hipomania — que são sinais de aumento de energia, agitação ou irritabilidade. Esses achados são mais comuns nos casos mais graves, persistentes e recorrentes de depressão.

Essas descobertas abriram espaço para uma nova pergunta: será que a depressão com características mistas, a depressão atípica e a depressão bipolar não são, na verdade, manifestações diferentes de uma mesma condição que varia em intensidade? Pesquisadores como Nassir Ghaemi, Francesco Benazzi e Jules Angst têm sugerido que essas formas podem fazer parte de um espectro mais amplo dos transtornos do humor — e que, talvez, algumas formas de depressão consideradas unipolares, especialmente as que se repetem ou seguem um padrão cíclico, deveriam ser incluídas no espectro bipolar.

O conceito de bipolaridade branda (ou bipolaridade “soft”) foi redescoberto, após os primeiros estudos de Emil Kraepelin, graças ao trabalho de Hagop Akiskal. Ele observou, na prática clínica, que muitas pessoas apresentavam sintomas bipolares abaixo do limite necessário para um diagnóstico formal, mas que ainda assim se encaixavam em algo próximo ao transtorno bipolar não especificado (Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação).

Mais tarde, esse conceito foi desenvolvido por Frederick K. Goodwin e Nassir Ghaemi, que propuseram uma definição mais ampla chamada de “espectro bipolar”. Segundo essa proposta, uma pessoa poderia fazer parte desse espectro se apresentasse:

A. Pelo menos um episódio de depressão maior.

B. Nenhum episódio espontâneo de hipomania ou mania.

C. Um dos seguintes critérios (além de pelo menos dois dos critérios do item D), ou ambos os critérios a seguir mais um item do D:

1. Ter um parente de primeiro grau (pais ou irmãos) com diagnóstico de transtorno bipolar.

2. Ter desenvolvido mania ou hipomania após o uso de antidepressivos.

D. Se os critérios do item C não estiverem presentes, a pessoa deveria ter pelo menos 6 dos 9 itens abaixo:

1. Personalidade hipertímica (ou seja, naturalmente mais ativa, energética e otimista quando fora do estado depressivo).

2. Múltiplos episódios depressivos maiores (mais de três ao longo da vida).

3. Episódios depressivos breves (em média com duração inferior a três meses).

4. Sintomas depressivos considerados atípicos, conforme os critérios do DSM-IV (como sono e apetite aumentados).

5. Episódios depressivos com sintomas psicóticos.

6. Início precoce da depressão maior (antes dos 25 anos de idade).

7. Depressão pós-parto.

8. Efeito passageiro dos antidepressivos (melhora rápida, mas sem prevenção de novos episódios).

9. Falha em responder a pelo menos três tentativas diferentes de tratamento com antidepressivos.

Estudos clínicos mostram que a maioria dos episódios de humor não são puramente maníacos ou puramente depressivos, mas sim mistos — o que torna difícil construir uma classificação estável e válida baseada apenas nas formas “puras” de humor. Isso é reforçado pela observação de que as diferenças entre os tipos de depressão (como bipolar e unipolar) têm se tornado menos evidentes com o tempo, tanto em relação aos sintomas quanto ao histórico familiar e à resposta aos tratamentos. Vale lembrar que, nos primeiros tempos da psicofarmacologia, a forma como o paciente respondia ao tratamento era considerada uma forma de confirmar o diagnóstico.

Esse olhar mais amplo lembra a antiga proposta de Emil Kraepelin, que usava o termo “psicose maníaco-depressiva” para incluir todas as variações do humor sob uma mesma categoria. Para ele, isso incluía o temperamento, traços de personalidade, oscilações de humor entre os episódios e até mesmo flutuações que não se encaixavam claramente em episódios definidos, mas que indicavam uma tendência afetiva. Kraepelin chegou a tentar organizar essas variações com mais precisão e chegou a propor seis tipos diferentes de estados mistos, que são situações com mistura de sintomas maníacos e depressivos, e que já ultrapassam o limiar para diagnóstico clínico.

Compreender esses estados mais sutis, abaixo do nível de um episódio formal (chamados de estados sub-sindrômicos), é essencial para entendermos melhor o que é realmente uma remissão completa e o que é uma recaída. Uma das grandes questões é: quando os sintomas que persistem após um episódio agudo são leves demais para serem considerados uma recaída, e quando eles já indicam que o transtorno está voltando? Ou seja, até que ponto as flutuações de humor fazem parte da variação normal e até que ponto indicam uma nova fase da doença?

Publicada online em 2018, a CID-11 (Classificação Internacional de Doenças, 11ª edição) foi projetada para substituir a CID-10 no uso clínico a partir de 2022. O processo de revisão da CID levou mais de dez anos e coincidiu parcialmente com a elaboração do DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição), da Associação Americana de Psiquiatria, que foi concluído em 2013.

Em termos de estrutura e organização, o DSM-5 separou os transtornos bipolares em um capítulo próprio, posicionado entre os capítulos de esquizofrenia e depressão. Já na CID-11, os transtornos do humor são uma categoria abrangente, que inclui tanto os transtornos bipolares quanto os depressivos. Alguns especialistas veem essa nova posição do transtorno bipolar no DSM-5 como uma tentativa de colocá-lo como uma condição intermediária entre a psicose e a depressão, o que alimenta o debate sobre se os transtornos do humor devem ser vistos como unipolares, bipolares ou parte de uma única condição psicótica mais ampla.

Em relação à depressão, tanto o DSM-5 quanto a CID-11 mantêm uma abordagem unificada, tratando a depressão maior como uma entidade única. Nenhuma das classificações reconhece a mania como um transtorno unipolar (ou seja, que ocorre isoladamente sem episódios depressivos). Ambas também passaram a adotar “qualificadores” (no DSM chamados de "especificadores") para os diagnósticos dos transtornos do humor, com base em características específicas dos sintomas ou na evolução da doença.

Apesar de manterem uma estrutura categórica (ou seja, baseada em diagnósticos definidos), o DSM-5, ao introduzir a categoria "depressão com características mistas" e reorganizar seus capítulos, parece avançar na direção de reconhecer o transtorno como parte de um espectro. Já a CID-11 se destaca por mudanças importantes nos critérios de duração dos transtornos de personalidade e por diferenciar, de forma prática e orientada por clínicos, o transtorno bipolar tipo II de transtornos de personalidade — o que também aponta para um reconhecimento do espectro dos transtornos do humor.

Tanto no DSM-5 quanto na CID-11, a gravidade da doença não é avaliada pelo número de sintomas, mas sim pela intensidade de cada sintoma e pelo quanto esses sintomas comprometem o funcionamento da pessoa. O critério principal para diagnóstico de mania ou hipomania foi atualizado em ambas as classificações. Agora, além de euforia, irritabilidade ou expansividade, é necessário que a pessoa apresente aumento da atividade ou uma sensação subjetiva de energia aumentada (critério A). Para o diagnóstico de mania, a CID-11 exige “vários” dos sete sintomas principais (como distração, fuga de ideias etc.) presentes por pelo menos sete dias, enquanto o DSM-5 exige pelo menos três desses sintomas. Alguns estudiosos consideram esse critério A redundante ou até restritivo, argumentando que é possível ter episódios de mania sem euforia ou episódios depressivos sem humor melancólico. Outros, porém, defendem que esse critério torna o diagnóstico mais específico.

Outro ponto importante é que tanto o DSM-5 quanto a CID-11 deixaram de excluir casos de mania ou hipomania causados por antidepressivos como critério para o diagnóstico de transtorno bipolar. No caso da hipomania, a CID-11 define sua duração como “vários dias”, enquanto o DSM-5 exige pelo menos quatro dias.

Além da duração, a principal diferença entre mania e hipomania está na gravidade dos sintomas — ou seja, na intensidade e no quanto eles afetam a vida da pessoa. Embora na prática clínica se associe gravidade com necessidade de internação ou presença de sintomas psicóticos, o impacto funcional exige uma avaliação cuidadosa e vai além desses critérios extremos.

O DSM-5 também destaca que o transtorno bipolar tipo II (TB2) não deve ser visto como uma forma mais leve do transtorno bipolar tipo I (TB1), mesmo que, na prática, a principal diferença entre eles seja a presença de hipomania no TB2 em vez de mania. Ambos os sistemas classificatórios — DSM e CID — usam os mesmos critérios para o diagnóstico de TB2: um episódio de depressão maior (com duração mínima de duas semanas) e um episódio de hipomania (com duração de pelo menos quatro dias no DSM-5 ou “vários dias” na CID-11).

Quanto à depressão, os critérios centrais são praticamente os mesmos nas duas classificações: é necessário um humor deprimido ou perda de interesse/prazer durante a maior parte do dia por pelo menos duas semanas, acompanhado de pelo menos cinco outros sintomas que causem prejuízo significativo no funcionamento. A diferença é que a CID-11 lista 10 sintomas (em vez de 9 no DSM-5), incluindo a desesperança como um critério adicional — esse sintoma, segundo estudos, é mais eficaz do que muitos outros para distinguir pessoas deprimidas de não-deprimidas.

Outra diferença é o modo como o luto é tratado. O DSM-5 eliminou a exclusão do luto como barreira ao diagnóstico de depressão maior, enquanto a CID-11 ainda inclui o luto como critério, mas exige que os sintomas estejam presentes por um período mais prolongado.

Duas diferenças importantes também distinguem as classificações: o DSM-5 reconhece a importância clínica da presença de sintomas maníacos em pessoas que não têm transtorno bipolar, permitindo o diagnóstico de depressão maior com características mistas. Isso significa que sintomas de um estado de humor oposto (como agitação ou impulsividade em uma pessoa deprimida) podem aparecer tanto em episódios maníacos, hipomaníacos quanto depressivos. Essa abordagem gerou discussões entre especialistas, mas reflete tanto a ideia de Emil Kraepelin de um contínuo maníaco-depressivo quanto conceitos modernos de espectro da depressão.

Por sua vez, a CID-11 traz uma característica única: a possibilidade de classificar a depressão como "com sintomas ansiosos proeminentes", sugerindo a persistência da antiga discussão entre a depressão unificada e a separação entre depressão melancólica e depressão reativa ou neurótica, conforme as classificações originais de Kraepelin e Kurt Schneider. Essas mudanças, no geral, mostram como estamos avançando no reconhecimento da diversidade e complexidade do que hoje ainda chamamos de "transtorno depressivo maior", mesmo que essa categoria esteja longe de ser homogênea.

Uma das principais diferenças entre o DSM-5 e a CID-11 está na forma como cada sistema classifica os transtornos de personalidade. O DSM-5 continua adotando um modelo categórico, ou seja, ele classifica os transtornos de personalidade em tipos distintos e bem definidos (como transtorno antissocial, borderline, narcisista, entre outros), baseando-se na visão tradicional de que essas condições são padrões de traços fixos que surgem ainda no início do desenvolvimento da pessoa.

Já a CID-11 abandonou essa classificação por categorias clínicas específicas. Em vez disso, passou a adotar um modelo dimensional, que avalia a gravidade do transtorno de personalidade em níveis: leve, moderado ou grave. Além disso, a CID-11 não exige mais que os sintomas tenham necessariamente começado na fase inicial da vida adulta, desde que estejam presentes há pelo menos dois anos. Essa mudança tem um impacto direto no diagnóstico do transtorno bipolar tipo II (TB2) dentro da CID-11, porque muitas das características da hipomania — como irritabilidade, impulsividade, desinibição, comportamento imprudente e agitação — também aparecem em pessoas com dificuldades persistentes na regulação das emoções e do comportamento, algo característico dos transtornos de personalidade.

Por isso, a CID-11 valoriza a interpretação clínica do padrão geral de “vivência emocional, expressão emocional e comportamento desadaptativo” para ajudar a diferenciar casos de TB2 crônico daqueles de transtorno de personalidade. Essa abordagem também é interessante porque desafia a visão clássica de que os transtornos de personalidade são estáveis e fixos desde a juventude, abrindo espaço para a ideia de que certos tipos de personalidade afetiva possam, na verdade, refletir estados de humor crônicos e duradouros, com respostas adaptativas ao longo do tempo.

Será interessante, no futuro, observar como essa mudança vai influenciar a compreensão e o diagnóstico dos transtornos de personalidade e do humor, especialmente naquelas situações em que os limites entre um transtorno puramente afetivo e um transtorno puramente de personalidade são difíceis de definir.

Apesar dessas revisões importantes, tanto o DSM-5 quanto a CID-11 ainda são considerados sistemas com limitações quando se trata de avançar na compreensão da classificação psiquiátrica e no desenvolvimento de pesquisas que realmente tenham impacto terapêutico. Isso ocorre porque as categorias atuais ainda se baseiam em agrupamentos de sintomas amplos, variados e que atravessam vários diagnósticos, sem zonas claras de separação entre eles. Esses sistemas ainda estão profundamente enraizados em conceitos formulados no século XIX.

Diante disso, é compreensível que apenas uma parte dos pacientes responda bem aos tratamentos disponíveis atualmente — o chamado “princípio de um terço”. Muitos especialistas argumentam que o problema não está na eficácia dos medicamentos em si, mas no fato de que a imensa variedade de sintomas e diagnósticos pode estar encobrindo os alvos específicos que realmente respondem a cada tipo de tratamento.

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Por Décio Gilberto Natrielli Filho