Psicoterapia Psicodinâmica de Família

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A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

Fonte: https://innerspacetherapy.in/family-counseling/

As diversas configurações e diversidades que caracterizam as famílias exigem dos profissionais abertura para pensar em múltiplos referenciais. Estratégias e técnicas das psicoterapias podem ser amplificadas e exigidas no setting, considerando a natureza do grupo familiar, que na maioria das vezes já traz nas interações entre seus integrantes conflitos e intimidades que tornam o ambiente terapêutico mais desafiador. Esta postagem procura adequar sua linguagem à diversidade que constitui as relações familiares.

A família constitui, ainda, um dos principais alicerces sobre o qual as sociedades e culturas se sustentam. Difícil definir um indivíduo que, desde seu nascimento, não tenha sido concebido dentro de um sistema familiar, mesmo que totalmente desestruturado. Aqueles que necessitaram de instituições ou cuidadores que não os genitores, vão se desenvolver com seu conceito singular de família. Buscarão encontrar o significado dessa palavra, já que estarão inseridos numa sociedade e num grupo específico.

Foi Salvador Minuchin, apud Prado e Zanonato (2019),  quem sistematizou de maneira sólida os princípios da terapia familiar, alguns anos após os primeiros desenvolvimentos nesse campo. Através de suas obras, difundiu o modelo denominado estrutural, caracterizado pela sua ênfase na configuração familiar. Ele explorou a ideia de subsistemas familiares, considerando o casal como cônjuges (subsistema conjugal) e como pais (subsistema parental), os filhos constituindo o subsistema filial, e os irmãos, o subsistema fraterno. Em sua perspectiva, os sistemas e subsistemas são delineados por fronteiras, que podem ser claras, difusas ou rígidas. Minuchin introduziu os conceitos de famílias emaranhadas, em que as fronteiras entre os membros são mais difusas, e famílias desligadas, onde fronteiras rígidas mantém os membros mais distantes uns dos outros.

Trabalhando com adolescentes infratores em Nova York, Minuchin e colaboradores observaram a importância dos sistemas para suas intervenções. Os jovens, em geral, eram provenientes de famílias de baixo nível socioeconômico e carentes na esfera afetiva, com pai ou mãe solteiros, que alternavam entre a disciplina excessiva e a delegação impotente de responsabilidades familiares a uma criança. Esses grupos familiares naturalmente mantinham reservas em relação às expressões verbais e estavam fora do alcance das terapias tradicionais. A abordagem estrutural de terapia familiar desenvolvida por Minuchin surgiu para coordenar uma variedade de técnicas prontas para ação e metáforas verbais impactantes, possibilitando ao terapeuta se aproximar da família e restabelecer uma hierarquia adequada, assim como limites geracionais entre os diversos subsistemas (BLOCH & HARARI, 2007).

Posteriormente, ao lidar com as chamadas famílias psicossomáticas, onde a questão em foco era uma criança enfrentando anorexia nervosa, diabetes ou asma, a equipe liderada por Salvador Minuchin percebeu que, contrariamente às famílias de delinquentes, caracterizadas pela desordem e ausência de liderança, as famílias psicossomáticas, mesmo sendo de classe média, íntegras e articuladas, frequentemente se encontravam emaranhadas. Os membros evitavam expressar abertamente discordância ou desafio à suposta unidade familiar. Tipicamente, os conflitos conjugais eram desviados através da criança sintomática, resultando em coalizões não adaptativas entre pai/mãe e filho, ou entre avô/avó e neto, além da inclusão de terceiros (por exemplo, uma agência de ajuda) na dinâmica familiar. Todo esse cenário conduzia a uma perda dos limites apropriados (BLOCH & HARARI, 2007).

A área que abrange a terapia de família (e de casal) pode ser organizada de três maneiras distintas: (1) como um estruturador do tratamento que inclui vários membros da família; (2) como um conjunto de métodos para conceituar as dificuldades humanas, compartilhando uma perspectiva que destaca a importância dos sistemas interpessoais; e (3) como uma "entrada" para o campo dos problemas relacionais (GURMAN e LEBOW, 2005).

De acordo com Gurman e Lebow (2005), a organização da terapia familiar pode ser denominada como conjunta, quando os membros da família são atendidos juntos; concorrente, quando os membros são atendidos em sessões separadas; e mista, quando são utilizadas ambas as formas anteriores.

Alan Gurman e seus colaboradores ofereceram uma definição clássica: "A terapia de família pode ser definida como uma abordagem psicoterapêutica que se concentra explicitamente em promover mudanças nas interações entre os membros da família e busca melhorar o funcionamento da família como uma unidade, ou de seus subsistemas, e/ou o funcionamento dos indivíduos desta família."

Ruffiot (1981), apud Eiguer (1985), definiu a terapia familiar psicanalítica como "uma terapia, pela linguagem, do grupo familiar como um todo (...). Ela visa à autonomização dos psiquismos individuais de cada um dos membros da família, através da reatualização - graças à transferência - do modo mais primitivo da psique e da circulação fantasmática no aparelho psíquico grupal-familiar". O foco da terapia é o estudo e interpretação de emoções específicas da família, como o amor conjugal, filial e fraterno. O analista familiar também se interessa pelo funcionamento dos papéis sexuais (pais, mães e crianças), por equívocos, distorções simbólicas, representações fantasmáticas de objetos transgeracionais, mitos criados, imagens e pelo silêncio muitas vezes intimidador que impõem. Em última análise, a terapia familiar busca o desenvolvimento do amor por meio da compreensão e do conhecimento entre os membros da família.

Para Carl Whithaker, conforme citado por Eiguer (1985), "a psicoterapia familiar parece ser praticamente o último desafio para um terapeuta, bem como a sua melhor oportunidade para aprender muito sobre as pessoas e progredir como indivíduo".

Murray Bowen, apud Bloch e Harari (2007), um renomado psiquiatra e teórico, concebeu a Teoria dos Sistemas Familiares. Essa perspectiva desempenha um papel integral no âmbito da terapia familiar, buscando compreender a dinâmica das famílias como sistemas intrincados. A diferenciação do self, um conceito central na teoria de Bowen, alude à habilidade individual de manter uma identidade e autonomia emocional no contexto das relações familiares. Indivíduos altamente diferenciados conseguem discernir seus pensamentos e emoções dos demais, promovendo uma autonomia emocional saudável.

Bowen introduziu o conceito de "triângulos" como formas de interação presentes em situações familiares. Quando a tensão se intensifica entre dois membros, um terceiro pode ser envolvido para atenuar a pressão. A administração eficaz dos triângulos é considerada uma habilidade crucial para o funcionamento saudável da família. A teoria dos sistemas familiares encara a família como uma unidade interconectada, onde as ações de um membro reverberam em todos os outros, desencadeando reações em cadeia no sistema como um todo. Examinou também os padrões de comportamento transmitidos ao longo das gerações, acreditando que compreender esses padrões era crucial para entender o funcionamento da família e romper ciclos de disfunção.

A teoria de Bowen destaca a tendência das pessoas em projetar seus problemas e ansiedades sobre outros membros da família, além de explorar os processos de corte, nos quais as pessoas se distanciam emocionalmente de suas famílias para evitar conflitos. Enfatizando a importância da objetividade e da busca por autonomia emocional, ressaltou a necessidade de reduzir a ansiedade no sistema familiar. Isso implica na capacidade de pensar e agir de forma independente, minimizando a influência excessiva das emoções intensas dos outros membros da família.

"A terapia pode abordar as preocupações de qualquer membro da família, mas tem maior probabilidade de influenciar os filhos, cuja realidade cotidiana é diretamente afetada pelo contexto familiar. De acordo com a teoria dos sistemas familiares, as unidades familiares atuam como se cada uma tivesse sua própria homeostase de interação, que deve ser mantida a qualquer custo. Esta terapia busca revelar os padrões frequentemente ocultos que sustentam o equilíbrio do grupo e auxiliar o grupo a compreender os propósitos desses fenômenos. Os terapeutas familiares geralmente consideram que um membro foi rotulado como paciente, alguém que a família identifica como 'aquele que tem o problema, é culpado e precisa de ajuda'. O objetivo do terapeuta familiar é ajudar a família a perceber que os sintomas do paciente identificado desempenham a função crucial de manter a homeostase da família. Esse processo auxilia na revelação de padrões de comunicação repetitivos e previsíveis em uma família, que mantêm e refletem o comportamento do paciente identificado" (SADOCK e SADOCK, 2007).

Em relação à interpretação, Eiguer (1985) destacou que "a eficácia de todo terapeuta experiente está na habilidade de saber quando se abster de intervir e como lidar com as mensagens tangenciais (intervenções que não visam diretamente ao objeto de análise, ocorrem paralelamente para regular e reativar o processo), incluindo o tom e a emoção que acompanham a comunicação verbal e que podem fazer parte dessas mensagens".

Pode-se considerar que, em algum ponto de suas carreiras, todos os psiquiatras ou terapeutas serão confrontados com a necessidade de abordar famílias, seja de forma pontual (em consultas) ou longitudinal (em sessões de terapia familiar). Daí a importância dos conceitos e definições.

Quanto ao processo psicoterapêutico, a transferência no setting também pode ser vista como um "túnel do tempo", onde o terapeuta se torna o proto-objeto, no qual elementos fantasiosos e imaginários geram imagens, representações, ressignificações, sonhos e devaneios que atuam como organizadores e estruturadores da mente familiar.

Através da transferência, devidamente identificada e elaborada pelo terapeuta, é possível desfazer e decifrar os elementos geradores do conflito familiar, manifestados de maneira única. Nesse sentido, a transferência também se manifesta de forma repetitiva e estereotipada para cada família, caracterizando sua identidade. Os objetos internalizados por cada membro da família, que antes eram fontes de agonia e angústia, agora podem ser ouvidos, observados, interpretados, amados e reparados por meio da transferência.

No contexto familiar, considera-se que a contratransferência é tanto uma "amiga" quanto uma "vilã" para o terapeuta. Ela instiga a curiosidade, levando a esclarecer enigmas que afligem, e abre a cortina do palco onde a pluralidade dos "objetos" se apresenta. Determinados membros de uma família podem evocar no terapeuta diversas sensações e emoções na mesma sessão, podendo levá-lo a sentir confusão e angústia. Por exemplo, sentir raiva de um filho e afeição pelo pai, este com dificuldades na educação daquele, pode levar o terapeuta inexperiente a se identificar com o sofrimento do pai, prejudicando o curso da terapia.

Portanto, ao trabalhar com famílias, devemos considerar nossas resoluções conflitivas maternas, paternas e fraternas que, apesar de exceções, caracterizam nosso núcleo de formação de valores, moral, ética e nos motivaram a nos engajar em atividades altruístas. Como terapeutas, somos objetos transicionais diante da família. O papel que assumiremos diante desse grupo depende de seus conteúdos e da postura do terapeuta. No ambiente analítico, esse contexto serve como uma antessala para a elaboração dos conflitos que serão abordados posteriormente (sentimento de pertença, habitat interno e ideal do eu familiar).

Os elementos do grupo familiar que apontam para a resolução do conflito seriam: habilidade de distinguir entre os papéis de pai, mãe e irmãos; tolerar críticas ou observações de outros participantes; assumir a identidade do grupo (participar e compartilhar); desenvolver confiança e promover um ambiente de pertencimento. O objetivo é transformar sensações carentes de identidade em tolerância à frustração, converter angústias inexprimíveis em emoções dolorosas, mudar impulsividade para pensamento e capacidade de amar, e transformar memórias instáveis em memórias emocionais duradouras. Dessa forma, buscamos cultivar uma sensação interna de bem-estar e conforto em cada indivíduo.

Por outro lado, os elementos que frequentemente dificultam o trabalho do terapeuta e a evolução do grupo familiar incluem a presença de hostilidade, cinismo, vínculos baseados em identificações projetivas bizarras, manutenção da estabilidade por meio de mecanismos de defesa primitivos entre os membros da família, incapacidade de assumir responsabilidades, tolerar frustrações e perdas, além de sentimentos de que fatores externos têm mais influência sobre o destino do grupo familiar do que a contribuição conjunta das ações individuais.

Uma família madura é aquela que se torna independente, estabelecendo uma nova unidade sem carregar arrependimentos, lutos ou pendências em relação aos antepassados. Essa unidade coletiva é composta por pais e filhos que funcionam como um sistema aberto, compartilhando um mesmo espaço físico e mantendo relações significativas.

Uma família adaptada possui um projeto de progresso social, cultural e educacional, orientado para as realizações dos filhos na idade adulta, abrangendo tanto as relações afetivas quanto as profissionais. Frequentemente, é o líder da família quem carrega esse ideal cultural, atuando como seu agente, garantia e representante perante os outros e a lei. A preservação do superego, que inclui leis, deveres, trabalho e responsabilidades, é vista como a garantia do pacto social. A quebra do "pacto edípico" é associada a violência, delinquência e criminalidade. Esses fundamentos baseiam-se nas ideias e referências de Albert Eiguer, em seu livro "Um divã para a família" (1985), considerando esse autor uma das principais fontes de estudo sobre família.

A família, enquanto um dos organizadores do inconsciente:

a) impõe leis e deveres;

b) é uma reguladora do desejo e da proibição (incesto e estupro);

c) estabelece uma lei para a diferenciação sexual e de gênero;

d) representa todas as leis criadoras da diversidade simbólica e do respeito ao outro.

Dessa forma, o "eu familiar" pode ser definido como o investimento perceptual de cada membro da família, permitindo-lhes reconhecê-la como sua, em uma continuidade temporo-espacial. A seguir, apresentamos os três componentes do "eu familiar".

a) Sentimento de pertença: reúne os sentimentos individuais em relação ao grupo como um todo - uma sensação de proximidade única, sendo tratado de maneira diferente do que ocorre em outros grupos fora da família. Inclui a recordação de um passado comum, uma genealogia compartilhada e um tipo de intercomunicação conhecida e identificada (por exemplo, "cada vez que eu volto para casa, sei o que cada um vai dizer"). Esse sentimento de pertença também é alimentado por percepções inconscientes, resultantes do reconhecimento das reações dos outros diante de determinadas palavras ou ações. Envolve um metaconhecimento da interação, onde se sabe antecipadamente como se posicionar ao falar ou como provocar reações nos outros. Um aspecto interessante é a impressão de que "o outro me percebe como alguém que faz parte da família, o que não acontece com aqueles que não são membros dela."

Cada indivíduo associa o sentimento de pertença à sua situação de filiação, nas relações intergeracionais e sexuais, e ao seu lugar no "fantasma" do outro. A referência ao passado é constante na pertença, assemelhando-se às "sensações excepcionais" evocadas por M. Proust em relação à sua casa natal: odores únicos, olhares, e impressões calorosas que deixam marcas duradouras no sujeito (EIGUER, 1985).

b) O hábitat interior: I. Berenstein destacou o interesse do hábitat como a "pele" real e fantasmática da família. O grupo, composto por indivíduos de corpos, constantemente teme o desmembramento, buscando investir em um lugar geográfico real que o contenha - o lar e a casa familiar. Enquanto o sentimento de pertença remete à identidade familiar, o hábitat interior refere-se à imagem corporal do "corpo familiar". A separação do dentro e fora pela pele psíquica grupal confere ao corpo próprio uma tridimensionalidade. Mesmo quando os membros da família vivem em locais distantes, o sentimento de pertença (a representação internalizada do hábitat) pode ser preservado, permitindo que se sintam individualidades separadas.

c) Os ideais do ego: a pertença e o hábitat interior têm como base o passado, enquanto os ideais do ego representam o futuro. A aplicação da noção de ideal do ego de Freud (1932) ao psiquismo grupal familiar envolve o encontro e conluio dos ideais pessoais dos membros da família, mas também pressupõe que o ideal do ego familiar possa se distinguir dos ideais de cada indivíduo. Em essência, cada membro da família possui a representação do "ideal do ego familiar" ao lado da representação do ego individual. Com base em Freud, podemos afirmar que a noção de ideal do ego possui uma referência grupal, conforme expresso em "Psicologia de Grupo e Análise do Ego", onde Freud sugere que as projeções dos ideais do ego dos indivíduos sobre o líder podem fundamentar um grupo ou uma multidão.

O ideal do ego familiar emerge como um organizador crucial dos vínculos e da estabilidade do grupo. Ele possibilita a expectativa e até mesmo o adiamento da satisfação das pulsões, pois sua função reguladora facilita os compromissos entre desejo e defesa. Para cumprir o ideal do ego familiar, a família elabora um projeto, organiza um plano e disponibiliza os meios necessários para alcançá-lo (EIGUER, 1985).

Incorporar o conceito de "interfantasmatização" no estudo dos vínculos familiares é relevante. Assim como no grupo terapêutico, podemos considerar a atividade interfantasmática como um ponto de encontro dos "fantasmas" individuais de cada membro, "fantasmas" próximos em seu conteúdo. Essa interfantasmatização inconsciente, composta por desejos convergentes e jogos combinatórios, inspira a atividade fantasmática consciente, criando um espaço transicional para trocas, humor, criatividade e relatos sobre a história pessoal e ancestral. A mitologia familiar é então concebida como o produto gerado por essa atividade fantasmática. O "fantasma" também possui uma dimensão universal e filogenética presente em todo ser, explicando o fato de seres em culturas diferentes, mesmo em locais distantes, compartilharem ou terem compartilhado os mesmos "fantasmas" ditos originários: intrauterino (águas matriciais), cena primária (fantasias dos pais tendo relação sexual), de castração (interdição pela palavra) e sedução (EIGUER, 1985).

Os fenômenos resultantes do pensamento psicanalítico, como a transferência e a contratransferência, são reconhecidos em uma variedade de modelos terapêuticos distintos para casais e famílias. As transferências podem manifestar-se entre parceiros, não apenas do paciente em direção ao terapeuta. Ademais, o casal ou a família como um todo podem desenvolver transferências intensas em relação ao terapeuta. Analogamente à psicoterapia em grupo, o terapeuta pode experimentar contratransferências em relação ao casal ou à família como um todo, ao invés de se relacionar com um paciente individual. Atualmente, a teoria das relações objetais, juntamente com as fusões de perspectivas de relações objetais, a psicologia do self e a teoria intersubjetiva, constituem a base da maioria das abordagens psicodinâmicas para terapia de casal e familiar. O desentendimento entre parceiros pode ser interpretado como uma repetição (reinventada e atualizada) dos conflitos com os pais, ocorrendo por meio de defesas primitivas como cisão e identificação projetiva. A escolha de um parceiro é significativamente influenciada por esse processo. Segundo este modelo psicodinâmico de relações objetais, as escolhas são amplamente orientadas por sinais inconscientes ou sugestões através dos quais os cônjuges reconhecem no companheiro a adequação para uma colaboração conjunta ou para a repetição de desacordos ou conflitos ainda não resolvidos em suas personalidades. Ao mesmo tempo, paradoxalmente, também sentem a segurança de que não conseguirão resolver essas questões com aquela pessoa. Como resultado, os casais são unidos por desejos ambivalentes: resolver conflitos e pendências em suas relações interpessoais de um lado e, por outro lado, simplesmente repeti-los com o parceiro (GABBARD, 2016).

O processo terapêutico se inicia com um diagnóstico detalhado sobre como as representações internas do self e dos objetos são distribuídas na família por meio de cisão e identificação projetiva. Quando esse padrão se torna evidente, o terapeuta procura explicar como um sistema inconsciente e compartilhado é formado entre os membros da família para perpetuar comportamentos patológicos no paciente identificado. A estabilidade da família está vinculada à capacidade de um ou mais membros individuais de conter diversas partes projetadas por outros membros. Como em outras formas de psicoterapia dinâmica, essas interpretações explicativas geralmente encontram resistência desde o início. Essa força contraproducente pode se manifestar como uma tentativa de "atrair" o terapeuta para dentro do sistema familiar. Em outras palavras, os membros da família repetem inconscientemente os padrões patológicos em vez de expressá-los e explorá-los verbalmente. Na terapia conjugal, por exemplo, um marido pode utilizar a identificação projetiva com o terapeuta da mesma forma que o faz com a esposa. Quando os terapeutas insistem na busca de um resultado específico, muitas vezes estão envolvidos em uma interação conjunta, na qual se tornam identificados com partes projetadas pelos membros da família. Além disso, quanto mais o terapeuta pressiona por mudanças, mais provável é que o casal resista. Grande parte dessa resistência surge porque um pacto conjugal inconsciente, envolvendo o comportamento de ambos os membros do casal ou de todos os membros da família, está sendo desafiado pelo esforço do terapeuta em alterar o sistema. Às vezes, é necessário identificar e expor esse pacto implícito a todos os participantes do processo quando a terapia se encontra em um impasse devido a essa resistência. Nesses momentos, pode ser útil ao terapeuta apresentar várias opções ao casal e transmitir que eles são livres para escolher como prosseguir em suas vidas (GABBARD, 2016).

Para finalizar, transcrevo um parágrafo escrito pelo psicanalista Glen O. Gabbard em 2016, sobre a importância dos profissionais terem seus referenciais atualizados sobre diversidade: "Os terapeutas familiares e de casais de hoje devem ser cautelosos ao aplicar modelos psicodinâmicos de funcionamento de gênero e de papel que tenham um viés estritamente heterossexista. Em uma época na qual menos de um quarto dos norte-americanos vive em um contexto familiar que se parece com o da família padronizada dos seriados de televisão dos anos de 1950 (...), os terapeutas devem estar dispostos a aprender sobre os problemas únicos de cada família e de cada casal. Suposições sobre a maternidade, sobre os papéis dos respectivos pais e sobre o que é projetado e introjetado precisam ser reavaliadas em famílias homossexuais, com base nas narrativas únicas que esses casais e famílias apresentam no consultório (...)".

REFERÊNCIAS

Bloch S, Harari E. Terapia Familiar. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J. Compêndio de Psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed, 2007.

Eiguer A. Um Divã para a Família. Porto Alegre: Artes Médicas; 1985.

Gabbard GO. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. 5a ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

Gurman AS, Lebow JL. Family Therapy and Couple Therapy. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuições para a prática da psiquiatria, psicodinâmica e psicologia médica. São Paulo: Leitura Médica, 2008.

Prado LC, Zanonato A. Terapias de Famílias e Casais. In: Cordioli AV, Grevet EH. Psicoterapias: abordagens atuais. 4a ed. Porto Alegre: Artmed, 2019

Sadock BJ, Sadock VA. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 9a ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.

Por Décio Gilberto Natrielli Filho