Blog Desvendando a Personalidade
A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano
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| Fonte: https://depositphotos.com/br/photos/temperament.html |
Com as novas versões dos manuais de classificação dos transtornos mentais e a tendência das últimas três décadas de valorização da sintomatologia subclínica no curso dos transtornos do humor, como o Transtorno Bipolar Tipo II, as dificuldades são refletidas na prática clínica. Mesmo com a importante evolução dos guidelines para tratamento do Transtorno Bipolar (TB), a maioria dos achados sobre os tratamentos farmacológicos derivam de pacientes com o TB Tipo I (ALMEIDA et al., 2021). Acompanhar pacientes com transtornos do humor por longos períodos exige do clínico muita habilidade e flexibilidade para poder oferecer o melhor tratamento para seus sintomas, associando a Medicina Baseada em Evidências e o conceito de Medicina Personalizada (do inglês, taylor made). Os pacientes não são idênticos em suas respostas clínicas, evoluções, psicopatologia e subjetividade. Os manuais de psiquiatria são referenciais valiosos para o clínico e devem ser seguidos como uma baliza norteadora, sem jamais abandonarmos conceitos importantes da prática médica e do exame psicopatológico.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua quinta edição de texto revisado (DSM-5-TR) praticamente abandonou qualquer menção aos fatores de temperamento no TB Tipo II. Esse abandono com relação à importância de fatores precoces do comportamento humano, que muitas vezes são salientes e dificultam a adaptação do indivíduo, leva a um processo de diagnóstico do transtorno bipolar que pode negligenciar aspectos da história individual e do processo singular de adoecimento. No TB Tipo I, o DSM-5-TR dedica algumas linhas ao tema envolvendo o temperamento:
"Características típicas e traços associados com o diagnóstico incluem temperamento hipertímico, depressivo, ciclotímico, ansioso e irritável, alterações no ritmo circadiano e sono, sensibilidade a recompensa e criatividade. Ter um parente de primeiro grau com transtorno bipolar aumenta o risco do diagnóstico em cerca de dez vezes".
Nesse sentido, o Prof. Dr. Diogo Lara, em 2006, já escrevia sobre as dificuldades observadas na prática clínica: "Os modelos categoriais atuais, como o DSM-IV e a CID-10, concebem os transtornos do humor, comportamento e personalidade, como entidades distintas. No entanto, além da falta de evidências claras que deem suporte a essa diferenciação, há evidências contrárias a essa proposta. As 'comorbidades' são o maior indício de que nosso sistema diagnóstico atual é falho, ou ao menos limitado e incompleto. Outra característica do sistema atual é a de que alguns transtornos em psiquiatria infantil tendem a receber diagnósticos diferentes aos seus equivalentes em adultos. Além disso, nos modelos categoriais, cada transtorno somente pode ser considerado presente ou ausente ('preenchem critérios'). Contudo, frequentemente as sintomatologias subliminares ou subsindrômicas são clinicamente importantes".
Emil Kraepelin descreveu, em 1909, quatro tipos de temperamento: depressivo, maníaco, irritável e ciclotímico. Estes seriam formas atenuadas ou uma predisposição à chamada "psicose maníaco-depressiva". Sem dúvida, alguns autores já identificavam a tendência de Kraepelin à ideia de continuum entre formas subclínicas e os transtornos completos. Emil Kraepelin também propôs, inicialmente, que as "disposições afetivas" representariam formas atenuadas de transtornos do humor e, frequentemente, precursoras da doença maníaco-depressiva. Hagop Akiskal, apud Lara (2006), desenvolveu seu modelo de temperamento afetivo com base no conceito de predisposição do humor. Esse conceito deu origem aos tipos principais: hipertímico, ciclotímico, depressivo e irritável.
Abaixo, exponho as principais características dos temperamentos afetivos descritos por Akiskal:
TEMPERAMENTO CICLOTÍMICO
Trata-se de um temperamento bifásico, caracterizado por oscilações bruscas de uma fase para outra, com duração de dias, além de períodos de eutimia pouco frequentes. As principais características são: hipersonia alternando com redução da necessidade de sono; introversão alternando com uma busca social desinibida; restrição na produção verbal alternando com loquacidade; choro inexplicável alternando com brincadeiras excessivas; inércia psicomotora alternando com uma busca agitada por atividade; letargia e desconforto somático alternando com bem estar; sentidos adormecidos alternando com percepções agudas; distração alternando com pensamento agudo e criativo; autoestima incerta, oscilando entre pouca confiança em si mesmo e confiança excessiva; ideias pessimistas alternando com atitudes otimistas e despreocupadas.
TEMPERAMENTO HIPERTÍMICO
Caracterizado por um tônus alegre, excessivamente otimista ou expansivo; comportamento caloroso, ávido por contato e extrovertido; conversa e faz brincadeiras excessivas; sono geralmente curto (menos de 6 horas), incluindo fins de semana; enérgico, empreendedor ou tem ações imprevisíveis; exageradamente interessado ou intrometido; desinibido, ávido por sensações, incluindo busca excessiva por atividades sexuais.
TEMPERAMENTO DEPRESSIVO
Caracterizado por melancolia, pessimismo, desânimo ou incapacidade para se divertir; tendência a se entregar ao tédio e a ruminações psíquicas; introversão, passividade ou letargia; geralmente dorme muito (mais de 9 horas de sono) ou apresenta insônia intermitente; preocupações com suas dificuldades, reveses e acontecimentos negativos; ceticismo, excessivamente crítico ou querelante; autocrítica com tendência à culpa; confiável, com propensão a dependência e devoção.
TEMPERAMENTO IRRITÁVEL
Padrão melancólico com propensão a explosões de irritabilidade ou raiva; emocionalmente intenso; tendência a se concentrar no lado negativo dos eventos ou em ruminações psíquicas; agitação disfórica; insônia intermitente; excesso de crítica e de queixas; irônico, sarcástico ou impertinente.
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| Fonte: https://mana.md/understanding-bipolar-disorder/ |
QUAIS AS PRINCIPAIS HIPÓTESES PARA EXPLICAR AS INTERAÇÕES ENTRE TEMPERAMENTO E TRANSTORNOS DO HUMOR?
As possibilidades teóricas para essa interação envolvem referenciais como o (1)Modelo da Vulnerabilidade, (2)Modelo do Espectro Afetivo, (3)Modelo Patoplástico e (4)Modelo da Complicação. Difícil separar e considerar apenas um desses fenômenos como responsável pela intersecção entre conceitos de temperamento e transtornos do humor. No primeiro, alguns temperamentos humanos seriam considerados como predisposições para o desenvolvimento do TB. No segundo modelo, esses mesmos padrões temperamentais já seriam considerados como manifestações sutis de um transtorno do humor. No terceiro modelo, os fatores da personalidade poderiam determinar, até certo ponto, a expressão clínica do TB, o impacto dos fatores de risco, a apresentação de fatores precipitantes ou a resposta clínica aos tratamentos. Por último, na quarta hipótese os traços da personalidade (em sentido mais amplo do que o temperamento) poderiam ser alterados ou modificados como consequência de um transtorno do humor (de forma reversível ou irreversível).
Para aqueles leitores sem vivência clínica, pode ser mais difícil visualizar as hipóteses acima descritas. Para profissionais com experiência, é difícil separá-las. As quatro hipóteses constituem, por si só, um exemplo do continuum que acompanha muitos transtornos mentais.
TEMPERAMENTO E TRANSTORNOS DO HUMOR
Estudos mostraram que o TB está associado a temperamentos hipertímicos e ciclotímicos. Embora com menos relevância, esses estudos também destacaram que o TB também está associado ao temperamento irritável, enquanto o transtorno depressivo maior (TDM) está associado a temperamentos distímicos/ansiosos. No entanto, a confiabilidade dos estudos mencionados é prejudicada por tamanhos de amostra pequenos, critérios de inclusão amplos, falta de definição clara na avaliação de temperamentos afetivos, e presença de possíveis fatores de confusão.
Dois estudos investigaram a relação entre temperamento afetivo e transtorno do humor em um contexto de outros possíveis preditores de TB/TDM. Morishita et al. (2020) descobriram que apenas o temperamento ciclotímico era preditivo do diagnóstico de TB em comparação com o TDM. Por outro lado, Serra et al. (2015) relataram que o temperamento ciclotímico/hipertímico, idade mais jovem de início, sexo masculino e histórico de TB em parentes de primeiro grau eram preditores de TB em comparação com o TDM. Tamanhos de amostra pequenos e medidas pouco claras usadas na definição de temperamento afetivo prejudicaram a confiabilidade desses dois estudos.
Num estudo recente, Simonetti et al. (2023) observaram que os temperamentos hipertímico, ciclotímico e irritável tinham maior probabilidade de estar associados ao diagnóstico de TB, juntamente com uma idade mais precoce de início e a presença de um parente de primeiro grau com TB. Por outro lado, os temperamentos ansioso e distímico estavam mais associados ao diagnóstico de TDM. Foram observadas diferenças na associação entre temperamento e características de gravidade e curso da doença em relação às taxas de sintomas psicóticos relacionados à fase, duração e tipo de depressão, comorbidade e consumo de medicamentos.
A avaliação das associações entre temperamentos afetivos e características de gravidade e curso da doença mostrou que os temperamentos irritável e ciclotímico apresentam um funcionamento mais precário em comparação com os outros temperamentos. Os temperamentos ciclotímico e irritável compartilham algumas características, incluindo hiperreatividade e instabilidade de humor. A instabilidade de humor aumenta os conflitos com o ambiente e pode levar a relacionamentos turbulentos, comportamentos arriscados, abuso de substâncias e, geralmente, a uma sabotagem da vida normal. Isso pode prejudicar o funcionamento durante a eutimia. Por outro lado, a estabilidade de humor do temperamento hipertímico pode conferir menos vulnerabilidade a mudanças de humor por meio de uma melhor adaptação aos estressores externos (SIMONETTI et al., 2023).
Pesquisas sobre a conformidade das regras sociais para indivíduos com temperamento distímico e a ansiedade altruística daqueles afetados pelo temperamento ansioso também podem prevenir um estilo de vida turbulento e ser úteis na manutenção do funcionamento. A presença de temperamentos hipertímico, ciclotímico e irritável tem sido associada a uma duração mais curta das depressões em comparação com os temperamentos distímico e ansioso. O temperamento hipertímico, ciclotímico ou irritável, seja na depressão bipolar ou unipolar, representa um fator de risco para o desenvolvimento de ciclicidade rápida. A ciclicidade rápida refere-se a uma especificação para transtorno depressivo maior (TDM) ou transtorno bipolar (TB) em que os episódios de humor alternam com alta frequência e podem durar semanas ou dias. A ciclicidade rápida pode surgir da desestabilização relacionada ao curso da doença de temperamentos energeticamente instáveis, como o ciclotímico, hipertímico ou irritável, ou pode ser induzida por antidepressivos (SIMONETTI et al., 2023).
Os temperamentos depressivo e ciclotímico estavam mais associados à depressão pós-parto (DPP) do que o temperamento hipertímico. O efeito protetor da hipertimia contra a DPP já foi relatado anteriormente. Níveis elevados de hipertimia no período periparto foram hipotetizados para contrapor questões maternas relacionadas à gravidez e foram relacionados à potenciação da estrutura placentária e à diferenciação de citotrofoblastos por meio do aumento do BDNF (brain-derived neurotrophic factor, uma neurotrofina cerebral), adquirindo assim uma significância evolutiva. Por outro lado, a alta correlação entre o temperamento ciclotímico e a insônia pós-parto pode favorecer a desestabilização do humor e o desenvolvimento da depressão. Além disso, a baixa capacidade de mudança de papel e a hipersensibilidade à responsabilidade em indivíduos com temperamento distímico podem conferir uma flexibilidade pobre às mudanças situacionais. Assim, a DPP pode se desenvolver como resultado da incapacidade de se adaptar a uma situação nova e desconhecida (SIMONETTI et al., 2023).
O temperamento irritável tem sido associado à depressão mista em comparação com todos os outros temperamentos. A presença de irritabilidade como um sintoma excitatório em um contexto de episódios depressivos foi descrita por Emil Kraepelin e pela escola de Viena. Nas últimas três décadas, a irritabilidade tem sido extensivamente demonstrada como um dos sintomas hipomaníacos mais comuns durante a depressão. Além disso, a irritabilidade tem sido considerada uma característica fundamental da depressão mista. Portanto, a alta prevalência de depressão mista em indivíduos com temperamento irritável não é surpreendente (SIMONETTI et al., 2023).
Os temperamentos ciclotímico e irritável mostraram maior probabilidade de estar associados a um transtorno da personalidade comórbido do que os temperamentos hipertímico e distímico. A busca por sensações, impulsividade e alta sensibilidade a substâncias também representa um fator predisponente para pessoas com ciclotimia ao abuso de substâncias. Por outro lado, o transtorno distímico representa o temperamento com o menor nível de reatividade e impulsividade. Essa diferença pode explicar a maior associação do temperamento ciclotímico com o abuso de substâncias em comparação com o temperamento distímico (SIMONETTI et al., 2023).
Muitas pessoas que exibem traços hipertímicos fortes geralmente não experimentam distúrbios de humor, como depressão ou mania. Pelo contrário, são indivíduos animados, positivos, produtivos, desfrutam da vida e se encontram em bom estado geral. No entanto, quando passam por episódios depressivos, manifestados por apatia, excesso de sono e irritabilidade, é aconselhável considerar o espectro bipolar para o tratamento, em vez de assumir que estão enfrentando apenas uma depressão unipolar. Essa abordagem influencia o tipo de medicação e as precauções a serem adotadas. Do extremo mais leve do espectro até o nível do Transtorno Bipolar Tipo II, parece haver uma correlação entre a presença de sintomas de humor e o grau de vantagens na linha bipolar. Em outras palavras, as pessoas mais bem-sucedidas e brilhantes dentro desse espectro poderiam expressar um fenótipo, até certo ponto, compensatório (LARA, 2004).
Aproximadamente metade dos pacientes diagnosticados com algum tipo de TB relata vivenciar mudanças abruptas e breves no humor, que podem perdurar por algumas horas a poucos dias. Esse padrão de ciclagem ultrarrápida, caracterizado por oscilações intensas, está associado a características específicas dentro do espectro bipolar. Em tais pacientes, as alterações de humor geralmente começam antes dos 18 anos. É comum observar um estado de euforia e aumento de energia quando essas pessoas utilizam antidepressivos, fazem uso de substâncias (mais comum em homens) e experimentam ansiedade (mais prevalente em mulheres), que se manifestam por meio de ataques de pânico, fobias, transtorno obsessivo-compulsivo e outros distúrbios, como a bulimia. Os períodos de elevada oscilação de humor e os estados mistos representam momentos de maior risco para tentativas de suicídio, muitas vezes impulsivas, sem planejamento prévio e ruminação. A trajetória do Transtorno Bipolar pode variar, mas alguns padrões são observáveis. Em indivíduos com bipolaridade, episódios de depressão e mania podem surgir em praticamente qualquer fase da vida, embora seja mais comum entre os 15 e 30 anos nos casos mais graves, podendo manifestar-se mais tarde em casos mais leves. Alguns experimentam oscilações acentuadas de humor no final da infância ou início da adolescência, ou apresentam irritabilidade e agressividade desproporcionais para a idade. É crucial destacar que, na infância, a bipolaridade não se manifesta com episódios claros de humor elevado ou deprimido, mas sim com um humor misto: oscilações intensas, irritabilidade, turbulência, distração, comportamentos desafiadores e impulsivos. Esses quadros podem ser erroneamente associados ao déficit de atenção e hiperatividade (LARA, 2004).
As formas menos graves do TB frequentemente se manifestam de forma negativa e depressiva apenas por volta da quinta ou sexta década de vida. Indivíduos com temperamento hipertímico, que costumam ter um bom desempenho, visibilidade social, reconhecimento e energia constante, podem começar a exibir um humor depressivo, irritabilidade, hipobulia, evoluindo para uma apresentação clínica mais grave do transtorno. Essa evolução está associada ao aumento do consumo de bebidas alcoólicas. No padrão ciclotímico, as oscilações às vezes se tornam mais visíveis de formas diferentes. Por exemplo, pessoas com predisposição à obesidade podem experimentar o chamado "efeito sanfona", vendedores podem passar por períodos de vendas tanto elevadas quanto baixas, enquanto outros, predominantemente mulheres, podem mudar constantemente sua aparência, alterando a cor e o corte de cabelo, bem como o estilo de vestir. Alguns pacientes apresentam a bipolaridade de maneira atípica. Isso acontece porque uma característica distintiva das pessoas dentro do espectro bipolar é a intensidade das reações emocionais, associadas a pensamentos exagerados, que podem se manifestar desde cedo pelo seu polo negativo, gerando ansiedade e respostas dramáticas (LARA, 2004).
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Em conclusão, a análise aprofundada das relações entre temperamento e TB revela nuances significativas na manifestação clínica e curso desse complexo transtorno mental. As evidências destacam a influência diferencial de temperamentos específicos, como ciclotímico, hipertímico, depressivo e irritável, na predisposição a sintomatologias distintas, incluindo episódios depressivos, ciclagem rápida e comorbidades psiquiátricas. A compreensão dessas associações é crucial para o desenvolvimento de intervenções terapêuticas mais específicas e direcionadas, otimizando assim os resultados clínicos e promovendo uma abordagem mais precisa no manejo do transtorno bipolar. No entanto, a complexidade intrínseca dessa interação demanda pesquisas mais abrangentes e delineadas, incorporando avaliações longitudinais e amostras representativas, a fim de elucidar completamente a interconexão entre temperamento e a fenomenologia do TB.
REFERÊNCIAS
Lara D. O modelo de medo e raiva para os transtornos de humor, do comportamento e da personalidade. Porto Alegre: Revolução de Ideias e Editorial, 2006.
Lara D. Temperamento forte e bipolaridade: dominando os altos e baixos do humor. Porto Alegre: Diogo Lara, 2004.
Por Décio Gilberto Natrielli Filho
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