Transtorno da Personalidade Borderline

 

Blog Desvendando a Personalidade

A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

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A natureza do temperamento humano não é um modismo dos "tempos modernos", nem uma criação imaginária da psiquiatria para "patologizar" as condutas de pessoas com "fraqueza de caráter", que tentariam encontrar desculpas para suas ações e dificuldades na vida. Podemos encontrar escritos sobre os temperamentos nos mais antigos livros de medicina, antes mesmo da era cristã. Curiosamente, até hoje, essas descrições têm mantido uma certa consistência e recebido maior atenção nos meios acadêmicos.

Entretanto, historicamente, o Transtorno da Personalidade Borderline (TPB ou Transtorno Borderline) é um diagnóstico mais recente, tendo se consolidado no curso do século XX. Suas características clínicas o colocam entre os transtornos mais desafiadores, tanto para o diagnóstico, quanto para o tratamento. Para os psiquiatras clínicos e psicólogos familiarizados com o quadro e seu leque de manifestações psicopatológicas, sabe-se que pacientes com sintomas mais leves podem evoluir bem e responder às psicoterapias indicadas. Para aqueles pacientes com maior gravidade e presença de outras comorbidades psiquiátricas (como depressão, ansiedade, transtorno bipolar, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos alimentares e por uso de substâncias psicoativas), o sofrimento individual e as dificuldades para se adaptar ao ambiente são maiores.

Atualmente, dispomos de dois manuais de psiquiatria que auxiliariam no diagnóstico dos transtornos mentais: o DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fifth Edition - Text Revision - 2022) e a CID-11 (Classificação Internacional de Doenças - 11a edição), da Associação Americana de Psiquiatria e da Organização Mundial de Saúde, respectivamente. Esses manuais apresentam diversos critérios que serviriam como um referencial para a realização do diagnóstico. Contudo, na prática clínica, como tudo que envolve a subjetividade, os profissionais devem funcionar como uma lente ou um instrumento de leitura que interpretam os fenômenos apresentados pelos pacientes e os agregam para a melhor caracterização do transtorno.

As principais características que podem estar presentes no TPB são: instabilidade afetiva; medo ou insegurança de separações ou rompimento nos relacionamentos interpessoais; vivências e relacionamentos marcados por extremos de idealização ou desvalorização, dependendo da situação ou dificuldade enfrentada; tendência a polarizar o mundo entre bom ou mau, certo ou errado, fiel ou infiel, honesto ou desonesto, ou seja, em extremos, de forma rígida e inflexível, sem níveis intermediários; traços de impulsividade que podem ser direcionados ao uso de drogas, sexo, compras, alimentos e agressividade; tentativas ou ameaças de suicídio recorrentes e episódios de automutilações; ideias de suicídio frequentes; sentimentos intensos de angústia, tristeza, ansiedade difusa, "vazio no peito", raiva, insatisfação, insegurança, inadequação, desamparo e diversas formas de medo que os pacientes apresentam dificuldade para caracterizar; prejuízos nos relacionamentos em diversas esferas: familiar, social, acadêmica e de trabalho; autoimagem e autoconceito distorcidos e instáveis, baixa autoestima e identidade pouco desenvolvida - os pacientes relatam que não gostam do seu jeito de ser e do seu corpo, possuem autocrítica excessiva, têm dificuldade para se definirem e se identificarem como uma pessoa singular e com características próprias; são muito sensíveis aos sinais sociais, vivem num estado de constante alerta, sentem-se insultados e menosprezados com facilidade; comprometimento no processo de mentalização - que seria a capacidade de perceber, identificar e confrontar os próprios estados mentais e os das outras pessoas; instabilidade nos objetivos, metas e valores; episódios dissociativos que incluem despersonalização, desrealização, fenômenos envolvendo a memória, identidade e o corpo - geralmente desencadeados por situações consideradas estressantes; podem apresentar comprometimento transitório do insight ou do teste de realidade, quadro que seria caracterizado como um episódio psicótico de curta duração, também desencadeado por situações vivenciadas como gatilhos de estresse.

Em relação aos estudos mais modernos sobre traços da personalidade, temperamento e caráter, pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar um temperamento intenso de busca de novidades (do inglês, novelty seeking), dificuldades no autodirecionamento (dimensão do caráter), níveis elevados de neuroticismo e afetividade negativa (domínios do Big-5). Para detalhes sobre os conceitos acima ver: Natrielli Filho, DG. Neurobiologia da Personalidade - Temperamento, Caráter, Diagnóstico e Tratamento dos Transtornos da Personalidade, 2022. ISBN: 9798831953183.

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Como pode ser observado, diversos pacientes com TPB manifestam sintomas que também preenchem critérios para o Transtorno Bipolar. Muitas vezes, os profissionais têm dificuldade para diferenciar essas duas categorias diagnósticas nos pacientes. Outro fator que pode contribuir para esse desafio é a elevada comorbidade entre Borderline e Bipolar. Muitos indivíduos apresentam traços bem característicos de TPB durante parte da adolescência e início da idade adulta, mas podem evoluir com a eclosão de episódios depressivos alternados com mania ou hipomania no curso do seu desenvolvimento. A diferenciação ou comorbidade entre Borderline e Bipolar é tema de discussões acadêmicas acaloradas e não há consenso sobre uma linha divisória entre os dois quadros. Apesar da consistência e validação do diagnóstico de TPB na literatura médica e nos manuais de psiquiatria, há profissionais que o consideram como uma variante de um transtorno do humor.

Uma revisão de sete estudos epidemiológicos (seis realizados nos Estados Unidos) sobre a prevalência do Transtorno Borderline na população geral revelou uma média de 2,7%. A prevalência pode chegar a 10% nos ambulatórios de psiquiatria e a aproximadamente 20% em unidades de internação psiquiátrica (conforme relatado no DSM-5-TR).

Como a maioria dos Transtornos da Personalidade (TP), observa-se o início dos sintomas no final da adolescência e início da idade adulta. Contudo, muitos adolescentes já apresentam, em ambientes clínicos, os sintomas que caracterizariam o Transtorno Borderline. Sabemos que a adolescência é uma fase de intensas transformações envolvendo fatores biológicos e sociais, as quais podem se refletir na forma como esses jovens irão manifestar seu adoecimento (quando presente, lembrando que adolescência não é doença). Não é raro que as oscilações do humor acompanhem grande parte do amadurecimento cerebral (no caso, do lobo frontal). Os adolescentes invariavelmente encontram seus maiores desafios nos grupos de convívio, geralmente no ambiente escolar ou em outras atividades socioeducativas ou esportivas. Buscam intensamente a aceitação e o pertencimento. Podem se tornar questionadores e desafiadores com os pais e outras figuras de autoridade, assumir atitudes de altivez e arrogância, ao mesmo tempo que são sugestionáveis e impulsivos. Nesse período também observamos questões envolvendo a identidade e gênero - dependendo das dificuldades enfrentadas pelo indivíduo, esses temas poderiam tornar-se uma fonte de sofrimento. Portanto, devemos ser cautelosos na adolescência em relação ao estabelecimento de diagnósticos psiquiátricos rígidos - a evolução dos casos mostra-se heterogênea, com muitos jovens não sustentando o quadro clínico em longo prazo.

Em geral, não recomendamos a realização de diagnósticos de Transtornos da Personalidade em crianças devido aos seguintes motivos: imaturidade do sistema nervoso central, incluindo estruturas cerebrais responsáveis pelo desenvolvimento do caráter; temperamentos mais explosivos, hipertímicos, instáveis e impulsivos não são sinônimos de TP; fatores ambientais que influenciam os componentes do caráter podem modular as manifestações mais extremas do temperamento; importante influência dos fatores ambientais na moldagem do comportamento - considerar fatores de abuso, violência e negligência; crianças que sofrem com perversões no ambiente íntimo ou familiar podem repetir esses comportamentos com seus pares; todos os fatores orgânicos e ambientais devem ser excluídos antes de se realizar um diagnóstico de TP, que neste caso seria um diagnóstico de exclusão.

As causas do Transtorno Borderline são multifatoriais, ou seja, envolvem fatores genéticos, epigenéticos e ambientais. Não há um fator específico que encabece o desenvolvimento do transtorno. Há uma conhecida associação com história de abuso sexual na infância. Traumas como abuso, violência e negligência são fatores que estão associados a outros transtornos mentais, ou seja, não são exclusivos do TPB. O temperamento, que possui uma parte de sua estruturação em fatores genéticos, pode contribuir para o desenvolvimento dos transtornos da personalidade. A agregação familiar de "temperamentos fortes" ou "temperamentos difíceis", que seriam passados através das gerações, associados aos comportamentos aprendidos, constituem uma possível via de compreensão daqueles casos com diversos membros da família com o transtorno. A epigenética apareceu como uma névoa que dificultou ainda mais a compreensão dos resultados de estudos genéticos envolvendo doenças ou transtornos com características multifatoriais e poligênicas. 

Quanto piores os abusos sofridos por uma pessoa na infância, maiores serão as "sequelas" ou vulnerabilidades para o desenvolvimento de um transtorno mental, que pode ser uma depressão, transtornos fóbico-ansiosos, transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas, transtorno bipolar, quadros psicóticos, transtornos dissociativos, conversivos e da personalidade. Quanto à via epigenética, esta ainda se constitui um campo extenso de pesquisa, tornando difícil a avaliação na prática clínica de processos bioquímicos vinculados a influências ambientais (por exemplo: toxinas, vírus, drogas, estresse e dieta) e que estariam relacionados a ativação ou inativação de genes responsáveis por determinados temperamentos, comportamentos ou tendências que irão constituir a personalidade. 

Costumo dizer nas aulas que muitos profissionais ali presentes já atendem pacientes com transtornos da personalidade. Mesmo na correria dos ambulatórios, hospitais e serviços de saúde mental, os pacientes com transtornos da personalidade procuram ajuda para questões que consideram mais urgentes ou importantes. Ficam satisfeitos com a resolução do seu problema e retornarão às suas vidas, compensando suas questões relacionadas aos fatores caracterológicos através de psicoterapias, atividades socioeducativas, grupos de convívio, atividade física, meditação, mindfulness ou qualquer outro envolvimento que os mantenham estáveis e regulados. Neste caso, não me refiro somente ao Transtorno Borderline, mas a todos os demais TP com um nível baixo de gravidade. Seguindo o raciocínio, devemos considerar que o leque de manifestações clínicas dos TP é amplo e muitos pacientes podem apresentar sintomatologia leve a moderada. Aqueles indivíduos com um quadro de Transtorno Borderline mais característico e grave, com comorbidades psiquiátricas e prejuízos significativos no seu funcionamento diário, serão aqueles mais facilmente identificados e atendidos nas unidades de urgência/emergência, ou que irão desenvolver maior resistência aos tratamentos instituídos, associados a maiores episódios de impulsividade, autoagressividade e tentativas de suicídio. Estes últimos casos são um enorme desafio para os familiares, amigos, cônjuges e aos profissionais que os assistem. O sofrimento desses indivíduos com um Transtorno Borderline grave os leva a desenvolverem condutas baseadas no desespero e que podem terminar com um desfecho fatal, o suicídio.

***Continue a leitura sobre o tema em outras postagens do Blog Desvendando a Personalidade.

NEUROBIOLOGIA DO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE:

https://decionatriellifilho-personalidade.blogspot.com/2019/06/neurobiologia-do-transtorno-da.html

SOBRE AS PSICOTERAPIAS ACESSE:

https://decionatriellifilho-personalidade.blogspot.com/2021/12/psicoterapias-nos-transtornos-da.html

SOBRE A TERAPIA DOS ESQUEMAS ACESSE:

https://decionatriellifilho-personalidade.blogspot.com/2021/10/terapia-dos-esquemas-nos-transtornos-da.html

Por Décio Gilberto Natrielli Filho