Psicoterapias nos Transtornos da Personalidade

Blog Desvendando a Personalidade

A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

"Caindo em desespero, na procura do eu"
Artista brasileiro Susano Correia (@susanocorreia no Instagram)

A prevalência elevada dos Transtornos da Personalidade (TP) na população geral, que pode variar de 11 a 23% dependendo das estatísticas, levanta um importante questionamento: onde estariam todas as pessoas com esses diagnósticos? Como qualquer transtorno mental, os TP podem ter diferentes apresentações de gravidade. Muitos casos leves e moderados, dependendo da capacidade adaptativa do indivíduo, podem estar em seus nichos de relações e atividades, sem necessidade de busca por atenção especializada, ou podem estar engajados em tratamentos especializados, como psicoterapias ou tratamentos psiquiátricos com demanda para uma comorbidade (como transtornos do humor, ansiedade, fobias, transtornos relacionados a substâncias, dentre outros). Portanto, neste cenário, muitos casos não receberiam o diagnóstico.

Os TP estiveram por muitos anos excluídos das discussões e preocupações da psiquiatria moderna, principalmente pela percepção de não resposta às intervenções terapêuticas. Atualmente, devido ao aumento da identificação dos casos na população, além do grande sofrimento e incapacitação que esses transtornos podem ocasionar, os serviços de psiquiatria estão direcionando cada vez mais suas atenções para essa questão. Brañas et al. (2021) escreveram sobre a evolução longitudinal dos TP: os "pacientes apresentam melhora sintomática significativa ao longo do tempo; a comunicação precoce do diagnóstico é bem aceita e reduz sintomas; tratamento por meio de psicoterapias baseadas em evidência impacta positivamente no prognóstico e funcionalidade". São, portanto, "tratáveis e apresentam melhor prognóstico do que anteriormente se pensava".

Devido à complexidade dos TP, por suas questões psíquicas, comportamentais e sociais, não há um único modelo que possa explicá-los. Como outros transtornos mentais, trata-se de um diagnóstico com características multifatoriais.

Três são os TP mais estudados e pesquisados na literatura: TP Esquizotípica, TP Antissocial e TP Borderline. Desses, o paciente borderline, apesar de todas as dificuldades, é o que mais consegue se comprometer com os tratamentos e alcançar resultados mensuráveis em longo prazo.

Existe um consenso, ainda atual, de que as terapias são efetivas e que seus resultados se devem a um conjunto de fatores que envolvem as técnicas utilizadas, próprias de cada modelo. Há ainda um complexo conjunto de elementos que inclui, além das referidas técnicas, os chamados fatores específicos, comuns a todas as psicoterapias. 

No campo dos terapeutas, os fatores que contribuem seriam qualidades como empatia, calor humano, interesse genuíno e a qualidade da relação terapêutica – essenciais para a formação da aliança terapêutica e o vínculo. 

Quanto aos fatores pessoais do próprio paciente, temos a capacidade de vincular-se ao terapeuta, seu nível educacional, sua cultura, crenças, expectativas, motivação para efetuar mudanças em sua vida e a maior ou menor flexibilidade para adaptar-se a cada método especifico.

Com relação aos principais problemas da abordagem psicoterapêutica dos TP, temos o desafio de como serão estabelecidos os limites para os episódios de impulsividade e diversas atuações autodestrutivas nos casos mais graves. No que se relaciona a técnica, a capacidade do terapeuta de tolerar e trabalhar com as reações contratransferenciais que surgem durante o trabalho (CORDIOLI & GREVET, 2019).

PSICOTERAPIA PARA TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE DO CLUSTER A

Os TP do Grupo A incluem os Transtornos da Personalidade Paranoide, Esquizoide e Esquizotípica. Os indivíduos pertencentes a essa categoria diagnóstica são os que tem menor probabilidade de realizar psicoterapia individual em razão da gravidade, inflexibilidade, resposta pobre a intervenção e muitas vezes diagnóstico incorreto ou ausência dele (CORDIOLI & GREVET, 2019).

Beck e Freeman sugeriram que a terapia cognitiva poderia efetuar mudanças nos déficits cognitivos e sociais de pacientes com TP Esquizotípica, mas isso permanece uma questão empírica.

Apesar do nível de paranoia variar substancialmente na população em geral, e até mesmo entre os diferentes transtornos psiquiátricos, pessoas com TP Paranoide representam uma entidade clínica bastante distinta e de difícil compreensão. Esses indivíduos mostram-se profundamente atentos a qualquer sinal interpessoal que possa denotar agressão ou hostilidade, interpretam indiretas e ataques mesmo quando ausentes e, como suas suspeitas ou acusações injustificadas podem ser ofensivas para outras pessoas, os paranoides tendem a provocar essas reações que tanto suspeitam nos outros. Esse padrão é tão perseverante que intervenções desafiadoras raramente são bem-vindas e ainda menos aceitáveis (BATEMAN, GUNDERSON & MULDER, 2015).

Segundo Bartak et al. (2011), alguns clínicos mais experientes sugerem que a psicoterapia seria a primeira escolha de tratamento para esses pacientes. Contudo, estudos que mostram essa eficácia são escassos. A qualidade da relação terapêutica é um dos aspectos mais cruciais no tratamento dos pacientes desse cluster.

"Os sintomas do transtorno de personalidade esquizotípica (TPE) geralmente se manifestam na transição da infância para a adolescência e se mantém estáveis até o início da idade adulta na maioria dos casos, no entanto 10 a 20% dos pacientes diagnosticados precocemente com TPE desenvolvem esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. Por essa razão, muitos incluem o TPE no espectro da esquizofrenia. Pacientes com TPE tendem a não procurar atendimento psiquiátrico e abandonar o tratamento de forma precoce. É da natureza desses pacientes serem desconfiados e resistentes a intervenção de profissionais. O objetivo primário do clínico ao atender um paciente com TPE é estabelecer uma relação de confiança. Até o momento, nenhum tratamento estruturado foi validado para o TPE. A experiência clínica demonstra que terapia psicossocial pode ajudar os pacientes a manterem relações interpessoais, ao diminuir medos paranoides e aumentar chances de empregabilidade, ao prover treino vocacional a fim de desenvolver habilidades. Em geral, pacientes tendem a conseguir manter empregos, principalmente em cargos mais solitários e com rotinas bem estruturadas" (BRAÑAS et al., 2021).

PSICOTERAPIA PARA TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE DO CLUSTER B

Como relatado, os pacientes com TP Borderline (TPB) são os que mais aderem à psicoterapia e, consequentemente, o maior número de estudos e linhas de terapias surgem do acompanhamento dessa população.

Pessoas com TPB apresentam um quadro clínico com uma sintomatologia bastante difusa, o que muitas vezes parece tornar as possibilidades de tratamentos atuais limitadas para abordar questões importantes do paciente, um sentimento vivenciado tanto pelo clínico como pelo paciente (MARTIN et al., 2017).

Intervenção psicológica ou psicossocial é recomendada como tratamento primário para TPB e a psicofarmacoterapia é unicamente aconselhada como um tratamento adjunto, considerando-se sintomas-alvo e comorbidades psiquiátricas.

A justificativa para intervenção psicossocial, embora principalmente enraizado na tradição, existe no fato da personalidade e os seus transtornos surgirem de uma interação complexa entre determinantes genéticos, epigenéticos e processos do desenvolvimento, afetados por eventos adversos da vida, e que as manifestações primárias do transtorno são dificuldades como relacionamentos interpessoal e social.

As recomendações sobre o tratamento psicossocial de pacientes com TPB mudaram bastante. Os primeiros tratamentos a serem utilizados foram as Terapias Psicanalíticas, com os relatos de casos clínicos sugerindo implicitamente que psicoterapeutas heroicamente resolutos e habilidosos poderiam trazer mudanças substanciais. As questões óbvias encontradas levaram à adaptação criativa das terapias, tornando-as mais específicas às dificuldades desses pacientes.

Os tratamentos psicológicos foram modificados e submetidos a testes em ensaios clínicos randomizados, com a maioria apresentando melhores resultados em comportamentos de risco de vida e sintomas psiquiátricos.

Os tratamentos variam de terapia comportamental rigorosa (através da resolução de problemas e psicoeducação) ao tratamento psicanalítico tradicional. A maioria foi aplicada em diversos contextos (por exemplo, durante internação, hospital-dia e seguimento ambulatorial) e oferecida por períodos variáveis e em diferentes extensões. Diversos formatos foram usados, como tratamento individual ou em grupo, ou uma mistura de ambos, novamente com poucas evidências favorecendo um formato em detrimento de outro.

Infelizmente, várias limitações importantes para a saúde pública permanecem no caminho desses tratamentos especializados. Primeiro, o TPB constitui cerca de 20% das internações e encaminhamentos ambulatoriais. Segundo, embora essas psicoterapias tenham melhorado bastante os resultados sintomáticos, elas não conseguiram melhorar significativamente o funcionamento social. Terceiro, as psicoterapias necessitam de terapeutas com treinamento prolongado e comprometimento significativo dos pacientes. Nesse sentido, a singularidade de cada paciente deverá ser o foco dos terapeutas e, quanto maior o número de casos por profissional, menor será sua habilidade com as necessidades individuais de cada paciente.

O fato desses tratamentos especializados parecerem ter efeitos semelhantes, apesar de teorias e intervenções distintas, é de grande interesse. Essas semelhanças chamaram a atenção para suas características comuns, que agora são consideradas requisitos essenciais para todos os tratamentos eficazes.

Algumas características que são comuns no tratamento em evidência para o TPB: abordagens estruturadas (orientada por um manual) para problemas prototípicos do TP; terapeutas ajudam a conectar sentimentos a eventos e ações, e são ativos, responsivos e validadores; discussões de casos, incluindo um importante aspecto que são as reações pessoais do terapeuta ao paciente.

Terapias foram adaptadas para dar um maior suporte e atender a demanda desses pacientes em suas questões mais centrais como, por exemplo, a Terapia Comportamental Dialética com base na Terapia Comportamental, a Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) com sua linha focada no esquema, a Psicoterapia Focada na Transferência e o Tratamento Baseado na Mentalização. Apesar de várias teorias e intervenções diferentes, elas apresentam uma resposta semelhante (BATEMAN, GUNDERSON & MULDER, 2015).

Brañas et al. (2021) escreveram de forma didática os princípios da Terapia Comportamental Dialética (do inglês, Dialectical Behavior Therapy, ou DBT):

"Tem como um dos principais conceitos a dialética e, como uma das principais estratégias, a validação. A primeira é um conceito filosófico que data da época dos pensadores gregos antigos e foi repopularizado por Hegel. Na DBT, diversos dilemas dialéticos vivenciados pelo paciente e característicos de sua psicopatologia são abordados, como pensamentos dicotômicos (tudo ou nada), ambivalência nos relacionamentos, idealização e desvalorização, entre outros. O terapeuta deve balancear quando motivar e ajudar o paciente a mudar seu comportamento e quando deve utilizar estratégias de aceitação. A validação, de maneira bastante simplificada, consiste em aceitar as percepções e emoções do paciente como reais e compreensíveis, mostrando isso a ele ou ela. Isso promove o fortalecimento de um vínculo empático, diminui a intensidade emocional e, assim, aumenta a chance do paciente refletir de forma mais sensata e ponderada sobre os problemas, já que menor ativação emocional promove melhor funcionamento de funções executivas. A validação também reduz a insegurança e a sensação de inadequação que é característica desses pacientes, além de os motivarem a se engajar em estratégias para mudança. A DBT tem como pressuposto teórico que pacientes com TPB nascem com uma predisposição a experenciar alta emocionalidade, sendo mais sensíveis do que a maioria das pessoas a estímulos estressores. Quando tais indivíduos vivem em meios muito reativos, nos quais suas vulnerabilidades não são compreendidas ou, muitas vezes, diminuídas e desvalorizadas (ambiente invalidante), há a emergência do quadro clínico característico do TPB. A DBT, aplicada em seu modelo standard, consiste em psicoterapia individual semanal de uma hora de duração, grupo de habilidades semanal com cerca de duas horas de duração, grupo de consultoria semanal de uma hora para discussão de casos entre os terapeutas e disponibilidade diária por telefone ou mensagens para manejo de crise dos pacientes. Como pode-se perceber, toda essa estrutura faz com que poucos pacientes possam ter acesso ao tratamento em sua versão completa. Recentemente, Marsha Linehan, criadora da DBT, publicou um estudo que demonstra que apenas o grupo de habilidades, sem os outros componentes, teve resultados semelhantes da DBT em sua forma standard".

Os mesmos autores acima descreveram também a psicoterapia focada na transferência:

"A psicoterapia focada na transferência (TFP – transference focused psychotherapy) conceitualiza um conjunto de estruturas de personalidade denominado organização de personalidade borderline, do qual o transtorno de personalidade narcisista e borderline fazem parte. É um tratamento baseado em evidência para o TPB, que pode ser estendido para o TPN [Transtorno da Personalidade Narcisista]. O tratamento usa como técnicas a interpretação, o manejo da transferência e da agressividade, a descrição e a abordagem de mecanismos de defesa, entre outras. Tem como uma de suas fortes bases teóricas as relações objetais. Pacientes com TPN frequentemente referem se sentir desvalorizados, irrelevantes e creem estar constantemente sob ataque dos outros. É muito comum durante o tratamento haver uma espiral negativa na qual o paciente entra em um estado paranoide e hostil, que acaba por gerar pressões contratransferenciais intensas que dificultam que o terapeuta se mantenha reflexivo. Isso muitas vezes culmina em término precoce de psicoterapias com esses pacientes. Na TFP essas características psicopatológicas são bastante endereçadas a fim de evitar esse desfecho. Outro ponto crucial no TPN é a preocupação pervasiva com o valor do self, que pode ser expressa por duas variantes: narcisismo grandioso e narcisismo vulnerável. A primeira consiste no narcisismo clássico, descrito no DSM-5, no qual o paciente demonstra, na maior parte do tempo, grandiosidade, arrogância, inveja e sede por admiração e elogios. No segundo, o self patologicamente grandioso está mascarado e, fenotipicamente, o que se observa é um excesso de vergonha, insegurança, sintomas depressivos, características masoquistas e idealização dos outros. A TFP apresenta uma visão abrangente de ambas variantes e como abordar esses elementos durante a psicoterapia. A frequência preconizada é, em geral, duas vezes por semana. No início, é feita uma avaliação do estilo defensivo – características maduras vs. primitivas, agressividade, rigidez etc. – do paciente com o objetivo de ajudá-los a ter uma visão mais realista dos outros e de si, melhorando a cisão (split) caracterizada pela idealização ou desvalorização extremas. Acessa-se também, no início, o sistema de valores do paciente, como a capacidade de culpa e remorso e presença ou não de tendências antissociais. É discutido com o paciente seu diagnóstico, suas características e os objetivos da terapia. É requerido dos pacientes que mantenham atividade laboral ou educacional, para evitar ganhos secundários com o tratamento, no qual a passividade seria reforçada e o paciente poderia passar a 'viver' o tratamento ao invés de ganhar ferramentas para enfrentar melhor o cotidiano" (BRAÑAS et al., 2021).

Uma outra abordagem de psicoterapia que também acentua mais o processo psicoterapêutico do que o conteúdo das versões é o tratamento baseado na mentalização – essa que é definida como a capacidade de perceber e identificar os próprios estados mentais e os das outras pessoas (também chamada de função reflexiva). O objetivo seria fazer o paciente entender suas intensas reações emocionais no contexto da relação terapêutica, solicitando continuamente que considere quem da dupla está produzindo os sentimentos e como está fazendo isso por meio de questionamentos (CORDIOLI & GREVET, 2019).

"O tratamento baseado na mentalização (MBT – mentalization based treatment) conceitua os problemas vivenciados pelos pacientes borderlines em termos de instabilidade (insegurança) no apego e capacidade de mentalização disfuncional. Seus conceitos derivam de teorias psicanalíticas e de novas descobertas em pesquisas sobre teoria do apego e cognição social. A capacidade de mentalização é formalmente definida como o processo mental pelo qual um indivíduo implícita e explicitamente interpreta suas ações e as ações do outro de uma forma significativa com base em estados mentais intencionais. Ou seja, é o processo psicológico que usamos para entender estados mentais – emoções, crenças, desejos, necessidades – que estão envolvidos nas interações interpessoais. Mais informalmente, ela pode ser conceitualizada como 'pensar sobre o pensar', 'ter um modelo da mente do outro em sua mente' e 'ver os outros por dentro e ver a si próprio por fora'. Fonagy e Allison estenderam a formulação do TPB e de outros transtornos de personalidade como um problema de confiança epistêmica, que é a capacidade de confiar na autenticidade e relevância pessoal das informações apresentadas nos contextos interpessoais. O arcabouço teórico da MBT explica a rigidez de pensamento que pacientes com TPB apresentam em contextos sociais e como isso se relaciona à ausência de um apego seguro. O trabalho do terapeuta MBT é fomentar a curiosidade e explorar com o paciente diferentes perspectivas. A MBT categoriza quais são os principais modos de pré-mentalização frequentemente encontrados no TPB – nos quais o paciente não consegue entender os estados mentais de si e dos outros de forma realística, benevolente e flexível – e quais estratégias utilizar em cada um deles. Quando oferecida em programas estruturados, há um grupo semanal que dura de 8 a 12 semanas que provê psicoeducação e motivação para o tratamento. Depois, os pacientes ingressam na terapia individual semanal que corre em paralelo com a terapia de grupo. Os profissionais que fazem a terapia de grupo, a terapia individual e a psicofarmacologia encontram-se periodicamente para discutir os casos. Estudos mostram que a MBT pode ser um tratamento reservado para pacientes com psicopatologia mais grave da personalidade, por exemplo quando há transtorno de personalidade borderline com comorbidades com outros transtornos de personalidade (p. ex., antissocial e narcisista)" (BRAÑAS et al., 2021).

Para Links, Shah & Eynan (2017) o desenvolvimento de tratamentos baseados em evidências para pacientes com TP Borderline com comportamento suicida recorrente tem sido um dos avanços mais significativos em psiquiatria nos últimos 20 anos. Mais recentemente, as abordagens “generalistas” também mostraram promessas consideráveis, como “Bom Gerenciamento Psiquiátrico” (Good Psychiatric Management - GPM), “Psicoterapia de Suporte e Gerenciamento Clínico Estruturado” (Supportive Psychotherapy, and Structured Clinical Management - SCM). Apesar desse progresso significativo, vários desafios restantes devem ser abordados em pesquisas futuras.

Seguem algumas características propostas por Bateman, Gunderson & Mulder (2015) para a abordagem do paciente Borderline pelo generalista:

• Provedores de tratamento deveriam ter experiência prévia com TP Borderline;

• Deve dar suporte (ou seja, ser também encorajador, consultivo e educativo);

• Foco no gerenciamento de situações de vida (não nas interações durante terapia);

• Não intensivo (ou seja, uma vez por semana, com sessões adicionais quando necessário);

• Interrupções são esperadas - consultas com consistente regularidade são opcionais;

• Intervenções psicofarmacológicas são integradas - intervenções de grupo ou familiares são encorajadas quando necessário.

Segundo Links, Shah e Eynan (2017), embora vários estudos tenham relatado evidências de eficácia e efetividade do tratamento para o TPB, o que permanece incerto são os mecanismos subjacentes aos processos de mudança no paciente durante o tratamento e as técnicas terapêuticas específicas que provocam a mudança. Até o momento, poucos estudos empíricos demonstram claramente que os mecanismos de mudança propostos realmente explicam o efeito do tratamento.

Mecanismos de mudança na psicoterapia podem ser conceituados em dois níveis: (1) O que é hipotetizado de mudança no paciente? (2) Quais são os "ingredientes ativos" no tratamento que geram a mudança no paciente? Ingredientes ativos referem-se a mecanismos específicos através dos quais mudanças terapêuticas ocorrem e aos processos através dos quais esses mecanismos de fato causam mudanças. Assim, mecanismos de mudança são processos que emergem como resultado dos fatores clínicos do paciente e de sua interação.

Com relação ao TP Antissocial (TPAS), a TCC é um exemplo de uma opção de tratamento bem aceita e aparentemente uma das intervenções mais efetivas para os infratores. Foi desenvolvida nos anos 80, durante um período em que as perspectivas nos fatores de risco psicológico e sociológico e o tratamento para o comportamento antissocial eram dominantes. A TCC visa reduzir o processo de pensamentos disfuncionais através do foco em habilidades cognitivas especificas, como solução de problemas, raciocínio moral e autocontrole.

Mostra uma redução da recidiva criminal de 10 a 50% em algumas amostras. Essa variabilidade ocorre devido ao programa em si e as características individuais do infrator, como idade, uso de substâncias, diferentes demandas individuais e o histórico de delito prévio. Entretanto, nenhum consenso foi alcançado nem as fontes de variabilidade nos resultados foram abordadas adequadamente (CORNET et al., 2013).

Segundo Bateman, Gunderson & Mulder (2015), uma revisão inicial sugeriu que os métodos de TCC combinados com o treinamento em habilidades sociais e resolução de problemas deram os resultados mais positivos tanto para infratores juvenis quanto para adultos, em termos de reincidência. No entanto, mesmo essa intervenção complexa não conseguiu grandes reduções na reincidência com grupos mistos de infratores.

Existem algumas evidências restritas para a eficácia da TCC em vários contextos, com a melhor evidência para a terapia administrada em um formato de grupo para pessoas com TPAS e problemas de abuso de substâncias. Uma tentativa de TCC para TPAS visando comportamentos antissociais sugeriu uma redução nos atos agressivos após um ano de tratamento. Os efeitos das habilidades aprimoradas de pensamento sobre a reincidência são variáveis. Tentativas continuam a ser feitas para estender os princípios da comunidade terapêutica para pessoas em risco que estão fora desses ambientes restritivos.

Além disso, o agrupamento de dados foi impedido pelo uso de diferentes critérios de diagnóstico e conceituações de Psicopatia e TPAS na literatura científica atual: diferenças na definição e mensuração dos resultados; foco no tratamento de pacientes encarcerados e não na comunidade; e um foco na mudança comportamental e sintomática, e não nos traços disfuncionais da personalidade. Mais estudos foram realizados em indivíduos encarcerados com TPAS, presumivelmente porque esse grupo é especialmente difícil de se envolver em tratamentos na comunidade, talvez porque essas pessoas sejam rejeitadas pelos serviços clínicos ou não procurem atendimento.

PSICOTERAPIA PARA TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE DO CLUSTER C

O grave problema interpessoal associado ao Grupo C (composto pelos TP Evitativa, Dependente e Obsessivo-compulsiva) em geral representa um obstáculo para se construir um relacionamento de confiança e colaboração com o terapeuta (RYUM et al., 2010).

Entretanto, estudos mostraram que tanto a psicoterapia dinâmica de curto prazo quanto a terapia cognitiva (seguindo o modelo de Beck e Freeman) mostraram melhoras significativas nos pacientes pertences ao Grupo C. (CLARKIN, FONAGY & GABBARD, 2013).

Segundo Weinbrecht et al. (2016), a maioria dos estudos que examinam a eficácia das abordagens psicodinâmicas engloba pacientes com qualquer diagnóstico do Grupo C e não se concentra apenas no TP Evitativa.

O TP Evitativa apresenta uma boa resposta à TCC naqueles casos em que tem como comorbidade a fobia social. Os programas de terapia cognitivo-comportamental precoce foram predominantemente realizados em formato de grupo. Os tratamentos incluíram exercícios de exposição (exposição graduada in vivo) ou dessensibilização sistemática, ensaio comportamental em dramatizações, trabalho de autoimagem, incluindo feedback em vídeo e treinamento de habilidades sociais. Com melhorias moderadas a boas, praticamente estáveis, para indivíduos com TP Evitativa nos resultados.

Os elementos cognitivos no tratamento do TP Evitativa compõem o desenvolvimento de um modelo individualizado de medos sociais, a identificação de crenças centrais disfuncionais, o desenvolvimento de cognições e crenças mais adaptativas e experimentos comportamentais para desafiar "comportamentos seguros".

Outra opção terapêutica, a Terapia do Esquema (descrita na publicação anterior deste Blog e que tem importante aplicação no TPB) se concentra em trabalhar com modos de esquema, definidos como estados mentais resistentes e persistentes que consistem em cognições, emoções e comportamentos, que evoluíram como resultado de necessidades básicas insatisfeitas e dos correspondentes estilos de enfrentamento desenvolvidos.

Por fim, parece que a abordagem focada no problema é a base para o planejamento do tratamento. As estratégias do tratamento devem ser baseadas em uma formulação compreensiva e individualizada e que leve em consideração sintomas, funcionamento emocional (incluindo mentalização e alexitimia), funcionamento nas relações (incluindo a forma de apego) e os atuais estilos de enfrentamento (incluindo comportamento de esquiva e experiências) (LAMPE & MALHI, 2018).

Em revisão de Bateman, Gunderson & Mulder (2015) foram encontrados relatos de casos de TP Obsessivo-Compulsiva, mas não estudos randomizados de tratamento. Um estudo aberto relatou efeitos benéficos da terapia cognitiva.

Uma metanálise especificamente sobre os três transtornos do Cluster C concluiu que o tratamento cognitivo e psicodinâmico resultou em efeitos positivos de médios a grandes, embora não estivesse claro qual dos TP se beneficiou mais com o tratamento. A maioria das respostas ocorreu durante o tratamento, com algumas mudanças adicionais ocorrendo durante o acompanhamento, que geralmente era de curta duração.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento dos Transtornos da Personalidade persiste como um desafio das ciências implicadas em Psiquiatria. Considerando o conhecimento acumulado sobre o desenvolvimento humano nos últimos dois séculos, ainda com o auxílio da neurociência, as psicoterapias continuam sendo indicadas como o principal tratamento para esses pacientes.

O conceito de Personalidade ainda evolui, conforme abordado em outros capítulos deste Blog, bem como a questão do diagnóstico dos TP. A persistência dos critérios categoriais para os diferentes clusters e tipos de TP ainda enrijece os profissionais, que cada vez mais são “cobrados” quanto ao estabelecimento do diagnóstico, mesmo que a técnica psicoterápica utilizada não seja direcionada ao diagnóstico em si, mas a outras dimensões do comportamento e da cognição dos pacientes.

Cada vez mais, estamos direcionando nossos olhares para estratégias multiprofissionais na abordagem de casos graves de TP. Os profissionais que estudam, desenvolvem-se como clínicos e atendem pacientes com sintomatologia grave, reconhecem que as diversas técnicas de psicoterapias disponíveis possuem um caráter complementar e não excludente. Portanto, propostas rígidas, dogmáticas e ideológicas perderam seu espaço no campo científico. Esta visão aqui descrita não pretende enfraquecer a técnica e a metodologia de cada escola de psicoterapia, mas reconhecer que os modelos podem se complementar para auxiliar no tratamento do maior interessado: o paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bartak A, Andrea H, Spreeuwenberg MD, et al. Patients with cluster A personality disorders in psychotherapy: an effectiveness study. Psychother Psychosom. 2011; 80: 88-99.

Bateman AW, Gunderson J, Mulder R. Treatment of personality disorder. Lancet 2015; 385(9969): 735-743.

Brañas MJAA, Croci MS, Ribeiro JCS, Martinho Jr E. Tratamento dos transtornos de personalidade. In: Miguel EC, Lafer B, Elkis H, Forlenza OV. Clínica psiquiátrica: a terapêutica psiquiátrica. 2ª ed., ampl. e atual. - Barueri: Manole, 2021.

Clarkin JF, Fonagy P, Gabbard GO. Psicoterapia psicodinâmica para transtornos de personalidade: um manual clínico. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

Cornet LJM, Kogel CH, Nijman HLI, Raine A, Van Der Laan PH. Neurobiological factors as predictors of cognitive–behavioral therapy outcome in individuals with antisocial behavior. Int J Offender Ther Comp Criminol 2013; 58(11): 1279–1296.

Lampe L & Malhi G. Avoidant personality disorder: current insights. Psychol Res Behav Manag 2018; 11: 55–66.

Links PS, Shah R, Eynan R. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Progress and Remaining Challenges. Curr Psychiatry Rep 2017; 12(3): 1.

Martin L, Lloyd B, Cammell P, Yeomans F. Transference-Focused Psychotherapy in Australian psychiatric training and practice. Australas Psychiatry 2017; 25(3): 233–235.

Ryum T, Stiles TC, Svartberg M, McCullough L. The role of transference work, the therapeutic alliance, and their interaction in reducing interpersonal problems among psychotherapy patients with Cluster C personality disorders. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 2010; 47(4): 442–453.

Weinbrecht A, Schulze L, Boettcher J, Renneberg B. Avoidant Personality Disorder: a Current Review. Curr Psychiatry Rep 2016; 18(3): 29.

Por Décio Gilberto Natrielli Filho.