Terapia dos Esquemas nos Transtornos da Personalidade

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A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

A Terapia dos Esquemas (TE) foi originalmente desenvolvida por Jeffrey Young para o tratamento de pessoas que não respondiam à Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), principalmente aqueles com Transtornos da Personalidade (TP). Inicialmente, um modelo específico para o Transtorno da Personalidade Borderline foi desenvolvido. Desde então, modelos específicos para outros TP foram desenvolvidos e atualmente a TE tem sido elaborada para quase todos os TP (JACOB & ARNTZ, 2013).

Segundo Alano et al. (2019), "A TE iniciou-se nos anos 1990, alcançando evidência entre as teorias dirigidas à prática clínica. (...) Seus precursores, Jeffrey E. Young, Janet Klosko e Marjorie Weishaar, desenvolveram um modelo integrativo de psicoterapia, que objetivou trabalhar um nível mais profundo de cognição, chamado de esquema. (...) Um esquema pode ser definido como uma estrutura que filtra, analisa e transforma em códigos os estímulos que entram em contato com o organismo. Permite, principalmente, que o indivíduo categorize a experiência, atribuindo sentido a ela. Os esquemas se formam desde os primeiros anos de vida, sendo que alguns são adaptativos e outros desadaptativos".

O conceito de esquema tem relação com cognições e emoções bastante rígidas e duradouras. Podem ter componentes adaptativos e disfuncionais - iniciam-se e constituem-se a partir de padrões familiares e de outras relações precoces, em combinação com aspectos do temperamento do indivíduo. Lembrando que temperamento corresponde a padrões automáticos de comportamentos e reações emocionais, observados precocemente e que são relativamente estáveis ao longo da vida. Os esquemas estão relacionados com crenças e sentimentos do indivíduo sobre ele próprio, sendo resistentes à mudança, além de envolverem níveis bastante elevados de afeto, os quais se intensificam diante do processo de ativação do esquema (ARNTZ et al., 2021; ALANO et al., 2019).

A TE integra a TCC com a teoria do apego, terapias humanísticas (principalmente a Gestalt) e conceitos psicodinâmicos relacionados aos padrões psicológicos desadaptativos do perfil autobiográfico dos pacientes. Diversos fatores essenciais distinguem a Terapia dos Esquemas de outras abordagens cognitivistas (JACOB & ARNTZ, 2013):

*A TE apresenta a proposta de enfatizar o processamento de memórias associadas a experiências traumáticas ou adversas na infância.

*Faz um uso amplo de técnicas vivenciais como exercícios de reestruturação imaginária, reescrita de imagens e de "diálogos da cadeira" com a intenção de mudar emoções negativas relacionadas a memórias aversivas da infância.

*A relação terapêutica é conceituada como uma reparação parental limitada através da aproximação de experiências essenciais que os pacientes não tiveram oportunidade de vivenciar quando eram crianças – tudo dentro do contexto e dos limites éticos e profissionais de experiência terapêutica.

*O terapeuta, nessa abordagem, precisa modular aspectos relacionais de acordo com o esquema identificado em cada paciente, ou seja, deve dar conta das demandas infantis do paciente – nesse sentido, torna-se fundamental que os terapeutas percebam seus próprios esquemas (ALANO et al., 2019).

Os conceitos centrais da Terapia dos Esquemas são os ESQUEMAS INICIAIS DESADAPTATIVOS (EIDs) e MODOS DE ESQUEMAS (ME). Os primeiros são definidos como representações mentais disfuncionais que hipoteticamente teriam se formado durante o desenvolvimento infantil como resultado da interação entre fatores do temperamento da criança e fatores adversos do ambiente, como abuso, negligência ou parentalidade disfuncional. São definidos como padrões amplos que compreendem pensamentos, emoções e memórias. Consequentemente, na TE, a psicopatologia crônica (associada ao caráter) aparece quando as necessidades emocionais básicas não foram devidamente preenchidas durante a infância. Quando os EIDs eclodem, estratégias de enfrentamento e emoções negativas aparecem. Neste modelo, as pessoas podem enfrentar esse estresse relacionado aos esquemas através da esquiva, resignação ou hipercompensação. Todavia, ao fazê-lo dessa forma, as pessoas acabam reforçando esses mesmos esquemas. Portanto, por definição, os esquemas podem ser observados através de diferentes estados emocionais e a estratégia de enfrentamento (do inglês, coping) determinará o estado emocional que se seguirá a ativação do esquema (JACOB & ARNTZ, 2013).

Partindo de um referencial adaptativo, Young et al. (2003), consideraram cinco necessidades emocionais e afetivas que seriam idealmente essenciais para o desenvolvimento saudável do indivíduo. Cada uma dessas 5 necessidades são divididas em outros 5 domínios com 18 Esquemas Disfuncionais Desadaptativos (ARNTZ et al., 2021; ALANO et al., 2019):

(1)SEGURANÇA & APEGO

*Desconexão e rejeição: este domínio envolve dificuldades com afeto, pertencimento, estabilidade e segurança, em virtude de necessidades primordiais não atendidas. As famílias geralmente são instáveis, duras e rejeitam o indivíduo, além de apresentarem isolamento do mundo exterior. Estão associados os seguintes esquemas:

(1A)ABANDONO / INSTABILIDADE

(1B)DESCONFIANÇA / ABUSO

(1C)PRIVAÇÃO EMOCIONAL

(1D)DEFECTIVIDADE / VERGONHA

(1E)ISOLAMENTO SOCIAL / ALIENAÇÃO

(2)AUTONOMIA, COMPETÊNCIA & SENSO DE IDENTIDADE

*Autonomia e desempenho prejudicados: refere-se às dificuldades de um indivíduo com diferenciação, independência e realização de tarefas. Geralmente, aparece em famílias bastante protetoras e que atribuem pouco crédito às crianças, sobretudo no que diz respeito a sua capacidade no ambiente externo às famílias. Neste domínio, os esquemas que surgem são:

(2A)DEPENDÊNCIA / INCOMPETÊNCIA

(2B)VULNERABILIDADE AO DANO E À DOENÇA

(2C)EMARANHAMENTO / SELF SUBDESENVOLVIDO

(2D)FRACASSO

(3)LIBERDADE PARA EXPRESSAR DEMANDAS, OPINIÕES & EMOÇÕES

*Direcionamento para o outro: refere-se a excesso de foco em outras pessoas, com prejuízo dos próprios sentimentos e vontades, no sentido de evitar confrontos. Tem como característica a dificuldade do indivíduo de perceber as próprias emoções negativas, como a raiva. As famílias de origem terão aceitação condicional, voltada às ações do indivíduo. A criança deverá ter atos no sentido de buscar amor e aprovação de seus pais ou pessoas do ambiente. A família de origem típica caracteriza-se por estabelecer uma relação de amor condicional, na qual a criança só recebe atenção e aprovação se suprimir importantes aspectos de si mesma, como a livre expressão, e se comportar de maneira desejada. São esquemas de direcionamento ao outro:

(3A)SUBJUGAÇÃO

(3B)AUTOSSACRIFÍCIO

(3C)BUSCA DE APROVAÇÃO / RECONHECIMENTO

(4)ESPONTANEIDADE & ATIVIDADE

*Supervigilância e inibição: contempla uma supressão da espontaneidade, que se expressa por meio de metas irrealistas e rígidas. A família costuma ser exigente e punitiva, com padrões perfeccionistas que se manifestam em detrimento de emoções positivas. Os indivíduos costumam estar sempre vigilantes para evitar a ocorrência de consequências mais drásticas. Os esquemas que podem ser categorizados como supervigilância e inibição são:

(4A)NEGATIVISMO / PESSIMISMO

(4B)PADRÕES INFLEXÍVEIS / POSTURA CRÍTICA EXAGERADA

(4C)POSTURA PUNITIVA

(4D)INIBIÇÃO EMOCIONAL

(5)LIMITES REALÍSTICOS & AUTOCONTROLE

*Limites prejudicados: neste domínio, ocorrem dificuldades de responsabilidade em relação aos outros, aos limites e ao planejamento, sobretudo em longo prazo. Pessoas sob tel domínio apresentam dificuldade em respeitar os outros, comprometer-se com terceiros e estabelecer objetivos praticáveis. Nesse caso, geralmente as famílias são permissivas, falhando em regras e controle de seus filhos. Os esquemas mais frequentes são:

(5A)ARROGO / GRANDIOSIDADE

(5B)AUTOCONTROLE / AUTODISCIPLINA INSUFICIENTES

Arntz et al. (2021) acrescentam mais duas necessidades adicionais: autocoerência (com EIDs de falta de identidade coerente e falta de significância do universo) e justiça (com o EID de injustiça).

Os Modos de Esquemas são divididos em 4 categorias amplas (JACOB & ARNTZ, 2013; FASSBINDER et al., 2016):

(1)Os modos de criança disfuncionais são ativados quando os pacientes vivenciam emoções negativas intensas relacionadas aos seus esquemas, como vergonha, ansiedade, ameaça, tristeza ou raiva. Podem ser divididos em modos de criança vulneráveis (como triste e abandonado) e impulsivos ou zangados.

(2)Os modos parentais disfuncionais (punitivos ou exigentes) estão associados a autodesvalorização e padrões de autocobrança excessiva. Caracterizam-se por sentimentos de ódio de si mesmo, culpa, vergonha, ou padrões de cobrança extremamente elevados. Eles refletem crenças internalizadas negativas sobre si mesmo, que o paciente adquiriu na infância, devido ao comportamento e reações de pessoas significantes (por exemplo, pais, professores e colegas).

(3)Os modos de enfrentamento disfuncionais englobam respostas relacionadas a esquiva (evitativa), desistência ou hipercompensação. A esquiva pode corresponder a padrões de isolamento social ou desapego (modo de proteção por desapego ou esquiva), ou intensa autoestimulação ou abuso de substâncias (modo de enfrentamento apaziguador). A hipercompensação deve-se geralmente a padrões narcisistas ou controladores e alguns desses modos podem ocorrer em pacientes com demandas forenses, como comportamento agressivo ou ardiloso para atingir seus objetivos (modo de ataque ou modo ardiloso respectivamente).

(4)Os modos saudáveis da criança feliz e do adulto saudável representam estados funcionais de adaptação dos esquemas. No modo adulto saudável, as pessoas podem lidar com suas emoções, resolver problemas e criar relacionamentos maduros e consistentes. Eles estão cientes de suas necessidades, possibilidades e limitações - agem de acordo com seus valores, necessidades e objetivos. O modo da criança feliz está associado com alegria, diversão, jogo e espontaneidade. Os modos saudáveis são geralmente fracos no início da terapia.

O exemplo mais conhecido é o modelo de ME do Transtorno da Personalidade Borderline (TPB), que contém um modo de criança abandonada / abusada, modo de criança zangada / impulsiva, modo pai punitivo e um modo protetor independente relacionado à esquiva de emoções. O modo adulto saudável é geralmente fraco. Com relação aos sintomas do TPB, as emoções negativas intensas estão relacionadas ao modo de criança abandonada / abusada. As explosões de raiva estão conectadas ao modo de criança zangada (ou com raiva). Os comportamentos impulsivos estão principalmente relacionados ao modo criança impulsiva. Autodesvalorização e autopunição estão conectadas ao modo parental punitivo. Comportamentos associados a evitar emoções, como dissociação, abuso de substâncias ou isolamento social, estão relacionados ao modo protetor de desapego (JACOB & ARNTZ, 2013).

Alguns problemas podem estar relacionados a modos diferentes. Em tais casos, a conexão com um modo específico é feita em discussão com o paciente. Por exemplo, o comportamento de autolesão pode estar relacionado ao modo punitivo dos pais se o paciente usa a automutilação para se punir. No entanto, se o paciente experimenta alívio de emoções negativas após se cortar, então a automutilação está conectada ao modo protetor.

O modelo de ME descreve as mudanças (muitas vezes súbitas) emocionais e cognitivas que são comuns no TPB e outros transtornos da personalidade graves. Isso também ajuda a explicar como os pacientes podem ter sentimentos e ideias conflitantes simultaneamente, ou alternados - já que podem ser conceituados como relacionados a modos diferentes.

O principal objetivo da Terapia dos Esquemas é ajudar os pacientes a compreender suas necessidades emocionais centrais e aprender maneiras de atender às mesmas de forma adaptativa - ou ajudá-los a lidar com a frustração se essas demandas não puderem ser satisfeitas (FASSBINDER et al., 2016).

Isso requer a ruptura com padrões emocionais, cognitivos e comportamentais de longa data, o que significa mudança de esquemas disfuncionais, estratégias e modos de enfrentamento. De acordo com o modelo de ME, existem objetivos específicos ligados a cada modo que orientam o tratamento: Modos de criança são apoiados e confortados. Modos de pais disfuncionais são reduzidos e os terapeutas até “combatem” o modo pai punitivo. Os modos de enfrentamento disfuncionais devem ser reduzidos e substituídos por estratégias mais saudáveis e flexíveis (FASSBINDER et al., 2016).

No entanto, como esses modos têm servido como “escudo protetor” para os modos infantis vulneráveis por muito tempo, os terapeutas devem ser particularmente cuidadosos. Se o paciente se sentir seguro o suficiente na relação terapêutica, se a função adaptativa dos modos de enfrentamento for validada o suficiente e se suas vantagens e desvantagens forem revisadas com cautela, somente assim o paciente poderá ser capaz de reduzir seu "escudo protetor" e desenvolver estratégias mais adaptativas para lidar com emoções e relacionamentos (FASSBINDER et al., 2016).

As experiências negativas na infância levaram ao medo das emoções e resultaram em tentativas de evitar esses afetos e o estabelecimento de intimidade. Os esquemas disfuncionais sobre o self e os relacionamentos com os outros tendem a prevalecer (por exemplo, "As emoções sempre machucam" ou "mostrar as emoções é uma fraqueza"). A Terapia dos Esquemas assume que, quando esses problemas subjacentes são resolvidos, a regulação da afetividade e das cognições negativas melhoram. Assim, a regulação emocional não é abordada diretamente (como ocorre na Terapia Comportamental Dialética) e não há um modelo explícito da desregulação afetiva. No entanto, a desregulação da emoção pode ser explicada pelo modelo de modo.

Na TE as habilidades de regulação das emoções melhoram conforme o paciente vivencia o apego seguro e a validação das necessidades e demandas afetivas por meio de características específicas do relacionamento terapêutico (como "reparação parental limitada" e "confronto empático"). Os pacientes são guiados com segurança através de processos emocionais com técnicas experienciais (por exemplo, processamento da experiência traumática com reescrita de imagens). Além disso, a esquiva exibida principalmente pelos modos de enfrentamento é desafiada, pois bloqueia o acesso e a satisfação das necessidades do paciente, levando a emoções aversivas duradouras. O modelos da Terapia dos Esquemas assume que, ao usar essas estratégias, o medo das emoções do paciente reduz, enquanto a vontade de superar a esquiva experiencial aumenta (FASSBINDER et al., 2016).

Geralmente, o modelo de Modo de Esquema orienta o tratamento. Os problemas ou sintomas atuais do paciente estão vinculados ao modelo do modo e as técnicas de terapia são escolhidas de acordo com os esquemas atualmente ativados. Cada modo requer técnicas e objetivos de tratamento específicos. Os modos de enfrentamento geralmente dominam a primeira fase do tratamento. O terapeuta ajuda o paciente a identificá-los e discute seus prós e contras, bem como a maneira como se desenvolveram inicialmente na infância. No estágio seguinte, o terapeuta ajuda o paciente a reduzir sua dependência dos modos de enfrentamento para que eles possam acessar as emoções intensas que são bloqueadas pelo desempenho dessas estratégias de enfrentamento. Frequentemente, a situação terapêutica é a primeira situação em que os pacientes abandonam o modo de enfrentamento e compartilham seus sentimentos intensos com uma pessoa segura (JACOB & ARNTZ, 2013).

Uma técnica central de tratamento para os modos infantis disfuncionais é a reescrita de imagens. Em exercícios de reescrever imagens, o paciente imagina memórias estressantes da infância e as modifica para garantir que suas necessidades básicas sejam atendidas durante a imagem. Por exemplo, o paciente pode se imaginar sendo protegido e o perpetrador sendo combatido em um exercício de redefinição de imagens conduzido para abordar memórias de abuso infantil.

Modos de pais disfuncionais também devem ser reduzidos a fim de enfraquecer suas influências na vida do paciente. Os diálogos da cadeira são frequentemente usados para combater as mensagens desses modos e para expressar raiva ou ódio em relação a eles. Como uma ação simbólica, a cadeira do modo de pai disfuncional pode ser colocada fora da sala de terapia. Em contraste, os modos saudáveis podem ser aprimorados em uma variedade de maneiras. Se necessário, o terapeuta pode servir de modelo para o modo adulto saudável, particularmente na fase inicial da terapia. Por exemplo, o terapeuta pode proteger a criança no exercício de reescrever imagens, oferecendo conselhos quando necessário, dando psicoeducação ou expressando diretamente atitudes funcionais sobre as demandas e os afetos daquela criança (JACOB & ARNTZ, 2013).

As técnicas vivenciais são inicialmente priorizadas, a fim de romper o distanciamento e para iniciar a mudança em um nível de esquema. No entanto, técnicas cognitivo-comportamentais também são usadas para garantir que cognições e comportamentos funcionais substituam os disfuncionais. No setting da TE, o terapeuta favorece a experiência relacional corretiva (reparação parental limitada), valida modos de enfrentamento, acolhe os modos de criança, confronta modos de pais disfuncionais e estimula os modos saudáveis.

Modelos de ME também foram propostos para os Transtornos da Personalidade Histriônica, Narcisista, Evitativa, Dependente, Obsessivo-compulsiva e Paranoide. Os modos cobrem uma ampla variedade de padrões de enfrentamento e sintomas relacionados, destinam-se a conceituar e tratar transtornos da personalidade com sintomatologia muito diferente dentro do mesmo modelo básico. Dada a grande sobreposição entre os pacientes forenses e aqueles com TP Antissocial, este é abordado conceitualmente dentro de um modelo de modo para pacientes forenses que exibem comportamentos delinquentes.

A ansiedade é a emoção dominante no TP Evitativa e está relacionada às preocupações de que os outros vejam a pessoa socialmente inepta, inferior e incapaz de lidar com situações desafiadoras. A autoimagem do indivíduo é caracterizada por baixa autoestima e a esquiva é conceituada como a estratégia de enfrentamento dominante (JACOB & ARNTZ, 2013).

Modos de enfrentamento evitativos são proeminentes no modelo de ME para TP Evitativa e receberam suporte empírico. O modo protetor evasivo é caracterizado pela evitação situacional. O modo de proteção por desapego é caracterizado pelo distanciamento das emoções, experiências internas, sentimentos e pensamentos, assim como das pessoas. Além disso, um modo parental punitivo mostra-se ativo e pensa-se que poderia representar a internalização de pais emocionalmente abusivos durante a infância. Para apoiar esta ideia, as pesquisas sugerem que o TP Evitativa poderia estar associada a altas taxas de abuso infantil.

Modos de criança vulneráveis são contextualizados como estando no cerne do problema. Uma modo de criança solitária e inferior representa o estado emocional que esses indivíduos tentam evitar experimentar, pois sentiriam a solidão e a inferioridade que vivenciaram quando crianças. Um modo de criança abandonada / abusada representa o estado emocional que esses pacientes experimentaram durante as situações de abuso e negligência na infância.

O tratamento geral do TP Evitativa segue a mesma abordagem delineada acima. A ênfase é colocada em confrontar gentilmente a esquiva e em insistir que esta seja primeiro reduzida nas sessões de terapia e, somente mais tarde, no próprio ambiente do paciente. As técnicas experienciais são frequentemente introduzidas passo a passo. Assim como nos pacientes com TP Borderline, técnicas focadas na emoção formam o núcleo do tratamento, embora intervenções cognitivas e comportamentais também sejam aplicadas para substituir comportamentos evitativos por aqueles mais saudáveis.

Outro desenvolvimento recente é o modelo para pacientes forenses exibindo comportamentos delinquentes. Usando um modelo de ME para entender populações forenses e prisionais parece particularmente adequado, dada a alta taxa de transtornos da personalidade nesses indivíduos.

Comportamentos agressivos ou inadequados são conceitualizados como modos de hipercompensação, que são centrais para o modelo de modo em pacientes submetidos a perícias. Três modos de compensação excessiva foram definidos para pacientes forenses: (a) No modo de intimidação e ataque, as pessoas usam ameaça, agressão e intimidação para obter o que desejam ou para se protegerem contra ameaças; (b) No modo trapaceiro / enganador, as pessoas burlam, mentem ou manipulam para atingir um objetivo específico, ou para se protegerem e escaparem de punição; (c) No modo predador, as pessoas se concentram em eliminar uma ameaça, obstáculo ou inimigo de maneira fria, implacável e calculista (JACOB & ARNTZ, 2013).

O referencial utilizado na Terapia dos Esquemas mostra-se como uma importante ferramenta também para a compreensão dos fenômenos psíquicos em indivíduos com transtornos da personalidade. A complexidade envolvendo pacientes graves e com comorbidades clínicas e psiquiátricas, exige dos profissionais uma flexibilidade e conhecimento de diferentes linhas e escolas de psicoterapias. Como psiquiatra, considero importante a leitura sobre o tema e o conhecimento dos conceitos - nossas consultas médicas estão cada vez mais densas e há uma exigência cada vez maior para a atualização de técnicas que podem fornecer ao paciente novos olhares sobre seus sintomas, comportamentos, vivências e sofrimentos. Portanto, mesmo durante os atendimentos ambulatoriais, com o modelo adquirido de técnicas como a TE, podemos observar e interpretar nossos pacientes de formas ainda mais integradas. Intervenções em atendimentos psiquiátricos podem auxiliar o indivíduo a aliviar alguns de seus sintomas temporariamente, até que consiga iniciar seu acompanhamento com o terapeuta especializado.

REFERÊNCIAS

Alano DS, Bellé AH, Silva NJ, Kessler F. Transtornos da Personalidade: terapia dos esquemas e terapia comportamental dialética In: Cordioli AV; Grevet EH. Psicoterapias: abordagens atuais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

Arntz A, Rijkeboer M, Chan E, et al. Towards a Reformulated Theory Underlying Schema Therapy: Position Paper of an International Workgroup. Cognit Ther Res. Published online: 09 February 2021. doi.org/10.1007/s10608-021-10209-5.

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Van Donzel L, Ouwens MA, Van Alphen SPJ, et al. The effectiveness of adapted schema therapy for cluster C personality disorders in older adults - integrating positive schemas. Contemp Clin Trials Commun 2021; 21:100715.

Por Décio Gilberto Natrielli Filho