Medicina Psicossomática

Blog Desvendando a Personalidade

A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

Fonte: https://pt.scribd.com/article/450986398/Psychosomatic-Medicine

O desenvolvimento histórico da psicossomática tem início com grandes psicanalistas (Sigmund Freud, Sandor Ferenczi e Franz Alexander), psicofisiologistas (Walter Cannon, Hans Selye e Meyer Friedman), além de estudos socioculturais e da teoria dos sistemas (Karen Horney, John Cassel, Adolph Meyer, Zibigniew Lipowski e George Engel). Com a ampliação e a absorção dos psiquiatras para o hospital geral, novos conceitos sobre a dualidade mente-corpo foram propostos e atualmente temos disponíveis campos de estudo que se intersectam e têm suas raízes na psicossomática: Interconsulta Psiquiátrica, Psicologia Médica, Psiconeuroimunologia e Psicooncologia.

Conforme escreveu Kandel (1998), a extensão da psiquiatria psicanalítica atingiu e incluiu doenças médicas específicas. Influenciados em parte por suas experiências na II Guerra Mundial, muitos psiquiatras passaram a acreditar que os benefícios terapêuticos dos insights psicanalíticos poderiam resolver não somente problemas relacionados às doenças mentais, mas também doenças clínicas intratáveis como hipertensão, asma, úlceras gástricas e colite ulcerativa, as quais não respondiam rapidamente aos tratamentos farmacológicos disponíveis na década de 1940. Pensava-se que essas doenças seriam psicossomáticas e que seriam desencadeadas por conflitos inconscientes.

Apesar da visão psicodinâmica dos processos psicossomáticos originar-se dos estudos psicológicos de Pierre Janet ao final do século XIX, por mais de cem anos houve um interesse no possível papel da “imaginação humana” tanto como uma causa como uma cura das doenças somáticas. O renomado psiquiatra inglês Daniel Hack Tuke admiravelmente resumiu a extensiva literatura que se acumulou nos cem anos anteriores concernentes às relações mente-corpo, o que poderia ser considerado apropriadamente como o primeiro livro-texto de medicina psicossomática. Publicado em 1873 e intitulado Illustrations of the Influence of the Mind Upon the Body in Health and Disease Designed to Elucidate the Action of the Imagination, este livro relata fatos e exemplos dos efeitos dos processos mentais sobre o funcionamento somático (NEMIAH, 2000).

Foi Janet que encontrou um caminho ao redor desse impasse conceitual, com a observação de que a sugestão e seus efeitos sobre as pessoas eram fenômenos psicológicos que poderiam ser descritos e entendidos somente com uma linguagem psicológica. Dentro desse referencial, Janet formulou seus conceitos dos processos psicológicos da dissociação mental, a cisão da consciência e a transformação de uma “ideação subconsciente” em sintomas histéricos (NEMIAH, 2000). Esses conceitos básicos são evidentes na descrição de Janet sobre a avaliação e tratamento clínicos de sua famosa paciente Marie, uma mulher jovem com uma variedade de sintomas somáticos incapacitantes e uma profunda alteração nas suas funções menstruais.

A formulação de Janet da dissociação mental e seu papel central na formação dos sintomas era bem conhecida por Josef Breuer e Sigmund Freud, assim como eles buscaram nos fenômenos histéricos suas primeiras impressões investigativas. Referindo-se aos achados de Janet eles comentaram: “Quanto mais nos ocupamos com este fenômeno, mais nos convencemos de que a cisão da consciência, nos bem conhecidos casos clínicos sob a forma de `dupla consciência´, está presente num grau rudimentar em toda a histeria, e que uma tendência para tal dissociação e com isto a emergência de estados anormais de consciência é o fenômeno básico desta neurose” (NEMIAH, 2000).

Deve-se salientar, entretanto, que apesar de Freud concordar com Janet que os sintomas histéricos seriam as manifestações superficiais de memórias traumáticas inconscientes dissociadas, ele discordava da explanação de Janet acerca da origem da dissociação. Na visão de Janet, a dissociação seria o resultado de uma deficiência de energia psicológica (la misère psychologique). Ele propunha que as pessoas teriam uma quantidade suficiente de energia psicológica, a qual permitiria a elas reunir todas as suas funções mentais numa unidade organizada sob o controle do ego (ou self). Em alguns indivíduos, tanto pela hereditariedade ou como resultado de estressores traumáticos emocionais, a quantidade de energia psicológica estaria diminuída até um nível crítico. Como consequência, o poder de coesão do ego seria enfraquecido, levando à dissociação de elementos mentais selecionados da consciência, apresentando-se à percepção consciente como automatismos tomando a forma de sintomas externos ao ego (NEMIAH, 2000).

A explicação de Freud da cisão dissociativa era radicalmente diferente da formulação de Janet. Nos “Estudos sobre a Histeria”, Freud introduziu os conceitos de repressão e defesas. Nos pacientes histéricos, ele propôs, o ego protege-se de lembranças de eventos traumáticos reprimindo tanto as memórias associadas quanto as emoções da percepção consciente, além de converter os afetos dolorosos em sintomas somáticos simbolicamente representativos do trauma precipitante.

Comparando-se esses dois modelos de formação dos sintomas, as diferenças são logo aparentes. Enquanto Janet concebia um ego enfraquecido para manter a sua integridade funcional, Freud considerava o ego como sendo forte o suficiente para preservar suas funções habituais e sua equanimidade emocional, exercendo um controle ativo sobre a variação e qualidade dos conteúdos da percepção consciente (NEMIAH, 2000).

Os primeiros pacientes de Freud eram pacientes-problema, encaminhados pelos seus colegas médicos, frustrados por intermináveis tentativas de tratamento com pacientes somatizadores refratários. Apesar dos escritos de Freud não aludirem à medicina psicossomática, seus insights sobre os mecanismos mentais, o papel do inconsciente e, talvez, acima de tudo, sobre a relação médico-paciente, serviram como base para outros autores agregarem os conceitos psicanalíticos com a clínica geral (LIPSITT, 2001).

No final do século XIX, Heinroth, Meynert, Breuer e Freud abraçaram vigorosamente o estudo da mente. Se alguém acredita que algo realmente existe somente quando um nome lhe é atribuído, então o campo da medicina psicossomática tem sua origem com Johann Christian Heinroth em 1818, quando utilizou o termo "psicossomático" ao discorrer sobre as causas da insônia, e "somatopsíquico" em 1828 (MELO FILHO, 1992). Mas o uso da frase "medicina psicossomática" é atribuído a Felix Deutsch em 1922.

Psicanalistas como Sandor Ferenczi, Michael Balint e Georg Grodeck, com suas experiências prévias como médicos generalistas, imediatamente abraçaram os profundos valores das percepções e do conhecimento psicanalítico para uma abordagem psicossomática na prática médica. Pode-se dizer que a medicina psicossomática teve seu início na América com a publicação do jornal Psychosomatic Medicine em 1939 e a subsequente fundação da American Society for Research in Psychosomatics Problems em 1943, depois renomeada como American Psychosomatic Society em 1947 (LIPSITT, 2001). Um fato coincidente: no mesmo ano que Freud falecia saiu o primeiro número da Psychosomatic Medicine editado por Flanders Dunbar (PAIVA E SILVA, 1994).

Em 1929, GW Henry solicitou a todos os hospitais gerais que dispusessem de psiquiatras nas enfermarias para propósitos de ensino. No início da década de 1930, HF Dunbar, uma das principais divulgadoras do movimento psicossomático na América, publicou um artigo influente sobre a relação entre fatores físicos e mentais das doenças. Lipowiski considera Henry e Dunbar, ambos estudantes do psicobiologista Adolf Meyer, como os pioneiros da Psiquiatria de Consultoria e Ligação. Atribui-se a EG Billings como o primeiro a referir “Psiquiatria de Ligação” em 1939 e a posteriormente descrever a organização do primeiro serviço de consultoria e ligação do hospital geral da Universidade do Colorado (LIPSITT, 2001).

Portanto, vê-se a origem da psiquiatria de ligação necessariamente vinculada ao desenvolvimento da medicina psicossomática, com a psicanálise e a psicobiologia meyeriana preparando o terreno para as publicações de Henry e Dunbar. Neste caso, é provável que a psicossomática tenha sido o fertilizante que nutriu o crescimento da psiquiatria de consultoria e ligação (LIPSITT, 2001).

Com o início da guerra na Europa, vários psicanalistas emigraram para os Estados Unidos e Inglaterra na década de 1930 (STONE, 1999). Alguns, como Franz Alexander e o já citado Felix Deutsch, associaram-se a hospitais onde puderam recrutar seus pacientes na pesquisa da psicossomática. Juntamente com médicos americanos como Dunbar, Grinker, Binger, Romano, Engel e outros, a pesquisa em psicossomática entrou numa fase de grande produtividade (LIPSITT, 2001).

Melo Filho (1992) resume que a psicossomática evoluiu em três fases:

1)Inicial, ou psicanalítica, com predomínio dos estudos sobre a gênese inconsciente das enfermidades, sobre as teorias da regressão e sobre os benefícios secundários do adoecer, entre outras;

2)Intermediária, ou behaviorista, caracterizada pelo estímulo à pesquisa em homens e animais, tentando enquadrar os achados à luz das ciências exatas e dando um grande estímulo aos estudos sobre o estresse;

3)Atual ou multidisciplinar, em que vem emergindo a importância do social e da visão da psicossomática como uma atividade essencialmente de interação, de interconexão entre profissionais de saúde.

No âmbito da escola psicanalítica, os principais conceitos e influências para a psicossomática iniciaram-se, conforme já citado, com Sigmund Freud (1900), onde o envolvimento somático ocorreria na histeria conversiva, que teria origem psicogênica e sempre teria uma causa e um sentido psíquicos primários, isto é, representaria a expressão simbólica substitutiva de um conflito inconsciente. Para Sandor Ferenczi (1910), o conceito de histeria conversiva seria aplicado a órgãos enervados pelo sistema nervoso autônomo, tendo sido a primeira contribuição de aplicação do conceito a doenças como colite. George Groddeck (1910) leva adiante a ideia e propõe que algumas doenças claramente orgânicas, até mesmo febre e hemorragias, teriam um sentido psíquico primário, ou seja, seriam interpretadas como sintomas conversivos que representariam a expressão de fantasias inconscientes (SADOCK E SADOCK, 2007; KAPLAN, 2005). 

Franz Alexander (1934, 1968), que emigrou de Budapeste para Chicago, onde se tornou diretor do instituto analítico em 1932, interessava-se em encontrar possíveis correlações entre certas doenças somáticas e precursores psicológicos (STONE, 1999), mas acreditava que sintomas psicossomáticos ocorreriam apenas em órgãos enervados pelo sistema nervoso autônomo e não teriam um sentido psíquico específico (como na histeria conversiva), mas seriam o resultado final de estados fisiológicos prolongados, os acompanhamentos fisiológicos de certos conflitos inconscientes reprimidos e específicos (SADOCK E SADOCK, 2007; KAPLAN, 2005). Inspirou a pesquisa de Helen Flanders Dunbar (1936), que acreditava que certos padrões psicológicos seriam distinguíveis em inúmeras condições psicossomáticas, tais como úlcera, colite, asma e doença cardíaca coronariana (STONE, 1999). Helen Deutsch (1939) sugeriu que traumas durante o nascimento e a infância poderiam predispor o adulto a doenças psicossomáticas.

Finalmente, Peter Sifneos e John C. Nemiah (1970) elaboraram o conceito de alexitimia (do grego “a”, sem; lexis, palavra; thimus, ânimo ou afetividade), assinalando que pacientes alexitímicos apresentavam uma característica que se traduzia na dificuldade de descrever suas emoções e mesmo de senti-las (ausência de palavras para nomear emoções). Atualmente, este termo – alexitimia – equivale ao conceito de pensamento operatório, também utilizado em medicina psicossomática (SILVA E CALDEIRA, 1992). Os alexitímicos manifestam duas características básicas: primeiro, eles são incapazes de descrever ou diferenciar sentimentos humanos fundamentais, como ansiedade, tristeza ou raiva; segundo, o conteúdo dos seus pensamentos é caracterizado por uma preocupação com os detalhes de eventos externos e uma ausência de fantasias referentes aos seus afetos e desejos (NEMIAH, 2000).

Seja qual for a descoberta final para se explicar a alexitimia, está claro, pelas suas manifestações comportamentais, que os mecanismos de formação dos sintomas somáticos nos pacientes alexitímicos são diferentes daqueles propostos para a produção de sintomas conversivos. Um sintoma conversivo é o resultado final de processos ocorrendo numa estrutura complexa de mecanismos psicológicos que transforma excitações induzidas pelo estresse em uma disfunção somática simbolicamente representando a situação original estressora. No alexitímico, por outro lado, a excitação induzida pelo estresse não sofre nenhuma elaboração psíquica, é diretamente transformada em disfunção somática. Existem, portanto, duas vias psicológicas radicalmente diferentes desencadeando sintomatologia clínica, uma associada com o mecanismo da conversão e a outra via com a alexitimia (mas ambos os modelos são psicológicos em sua natureza e concebem os sintomas como o resultado final de uma excitação psíquica induzida pelo estresse, levando a manifestações somáticas) - (NEMIAH, 2000).

A medicina psicossomática (e consequentemente a psiquiatria de consultoria e ligação), também sofreu influência dos psicofisiologistas. Walter Cannon (1927), demonstrou os determinantes fisiológicos de algumas emoções e o papel importante do sistema nervoso autônomo na produção dessas reações. O conceito se baseava nos preceitos experimentais pavlovianos. Em 1945, Hans Selye cunhou o termo “síndrome geral de adaptação” decorrente do estresse, sendo que a liberação de hormônios adrenais corticais seriam os responsáveis por esta reação fisiológica. Meyer Friedman (1959) desenvolveu a teoria da personalidade tipo A como fator de risco para doenças cardiovasculares e Robert Ader (1964) estabeleceu os conceitos básicos e os métodos de pesquisa para o campo da psiconeuroimunologia (SADOCK E SADOCK, 2007; KAPLAN, 2005).

No campo sociocultural, Karen Horney (1939), seu principal expoente, enfatizou a influência da cultura no desenvolvimento de doenças psicossomáticas, sendo que a cultura influenciaria a mãe, a qual, por sua vez, afetaria a criança por meio de seu relacionamento (amamentação, educação, ansiedade, etc.) - (SADOCK E SADOCK, 2007; KAPLAN, 2005). Seguindo Alfred Adler, Horney também acreditava que a pouca ênfase de Freud nos relacionamentos entre as pessoas o levara a uma ênfase excessiva e errônea na motivação sexual e no conflito. Ela transformou o foco pulsional de Freud em um foco cultural. As pessoas internalizariam estereótipos culturais negativos na forma de ansiedade básica e de conflitos internos, de tal maneira que o indivíduo com um problema emocional seria “um enteado da nossa cultura” (HALL et al., 2000).

Adolph Meyer (1958), Zbigniew Lipowski (1970) e George Engel (1977), constituem os principais autores da teoria sistêmica. Meyer formulou a abordagem psicobiológica da avaliação do paciente, que enfatizava a avaliação integrada de aspectos evolutivos, psicológicos, sociais, ambientais e biológicos da sua condição. Lipowski também preconizava uma abordagem completa da doença psicossomática e, mais adiante, será citado por suas contribuições para a psiquiatria de consultoria e ligação. Engel cunhou o termo “biopsicossocial”, derivado da teoria geral dos sistemas e baseado em ideias conceituais introduzidas por Alexander e Meyer.

Considerado um dos pioneiros da pesquisa psicossomática, Engel é mais conhecido por sua articulação do modelo biopsicossocial. Ele imaginou que os médicos treinados por este modelo iriam incluir fatores biológicos, psicológicos e sociais no seu entendimento científico da patogênese das doenças. Os médicos compreenderiam, do nível molecular ao social, como eventos estressantes, desesperança, luto e falta de suporte social poderiam contribuir para a doença do paciente, sendo que seus conhecimentos os levariam a um tratamento mais compreensivo e holístico. Sua visão encontra-se embutida na missão da American Psychosomatic Society: “...promover e desenvolver o entendimento científico das inter-relações entre os fatores biológicos, psicológicos, sociais e comportamentais sobre a saúde e a doença humana, além de integrar os campos da ciência que separadamente se examinam e promover a aplicação deste conhecimento na educação e melhora dos cuidados à saúde” (NOVACK, 2003).

É fato notável que o conceito básico da medicina psicossomática que guiou o seu desenvolvimento durante as primeiras décadas do século passado sofreu uma mudança radical com a publicação, em 1980, da terceira edição do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) da Associação Americana de Psiquiatria. Esta mudança está puramente refletida na transformação da categoria “desordens psicofisiológicas” do DSM-II (segunda edição do DSM) em “fatores psicológicos que afetam condições médicas” no DSM-III. Enquanto a primeira definição carregava a implicação dos fatores psicológicos como importantes desencadeadores, no sentido etiológico, das “doenças do corpo”, na sua redefinição do DSM-III e DSM-IV, os fatores psicológicos foram alocados desempenhando um papel secundário como meros elementos auxiliares levando a complicações no curso de doenças somáticas patologicamente pré-existentes (NEMIAH, 2000).

Esta última e mais recente definição reflete a ênfase do pensamento psiquiátrico atual acerca dos aspectos fenomenológicos e biológicos dos transtornos mentais, um foco de interesse que nos permitiu, nos últimos anos, acumular ricas e importantes informações sobre as doenças psiquiátricas e também sobre as complicações psicológicas das doenças somáticas em particular. Entretanto, a busca estrita e exclusiva das pesquisas acerca das linhas fenomenológicas e biológicas resultou não somente numa escassez de estudos psicodinâmicos dos processos psicossomáticos, mas também desencadeou uma surpreendente amnésia para os achados e conceitos que se desenvolveram nos primeiros anos da pesquisa em psicossomática.

Para Paiva e Silva (1994): “A psicossomática visa as raízes inconscientes das relações interpessoais. Ela não é antropologia porque não estuda somente o homem, ente gregário, mas a relação dele consigo próprio, e ainda mais, ela é para nós, gnose, conhecimento” (PAIVA E SILVA, 1994).

Ainda segundo Paiva e Silva (1994), a “Medicina Psicossomática é o estudo pormenorizado da correlação íntima entre o psiquismo e as manifestações orgânicas ou funcionais, incluindo reações individuais a certas doenças assim como as implicações pessoais e a sua conduta social, motivadas pela doença. Em outras palavras, é o estudo dos transtornos corporais nos quais a aplicação do enfoque psicológico proporciona uma informação de alto valor etiológico. A medicina psicossomática não estuda somente a causalidade, mas também a condicionalidade psíquica das doenças”.

Continuando com as contribuições de autores brasileiros, o Professor Heládio Francisco Capisano (1993) escreveu: 

“O homem vive sob ameaças tanto de seu mundo interno como do mundo externo. Tais influências são inerentes ao processo de vida, procurando preservar a sua existência, graças a sua capacidade harmonizadora e integradora, interação que se realiza na instância mental do ego.

Quando se percebe alguma distorção na leitura que se faz da confluência do mundo interno com o externo, pode-se argumentar que existe desvio de saúde implicando a inadaptação à realidade.

Pode-se supor, nessa altura, que o controle habitual do ego tornou-se insuficiente. O afluxo de excitações ao ego foi demasiadamente exagerado ou nele ocorreu bloqueio que impediu a saída dessas excitações.

Todos esses fenômenos existem porque são precedidos de situações de vida conflitiva não superadas. Eles tem em comum o determinismo histórico.

O indivíduo frente às situações frustrantes, não podendo lidar com o surgimento de conflitos não resolvidos, descarrega-os para fora ou para dentro de seu corpo, convertendo-se o soma em depositário dessas dificuldades como se ele fosse o executor desses conflitos.

Nesse ínterim, ocorre a enfermidade. A história, antes bem conhecida, é agora oculta, mesclada com sintomas, se inscreve no corpo, na expressão de Luiz Chiozza.

(...) O ego, por seu turno, procura adaptar-se ao sintoma a fim de obter vantagens que resultam de benefícios primários da doença, ou seja, uma atitude inconsciente regressiva caracterizando posição passivo-receptiva, onde outros lutam por aquele que sofre. Não tardam em aparecer os benefícios secundários como gratificações substitutivas de amor, promessa de ser ajudado e não abandonado, reasseguramento, proteção, privilégios, dinheiro, etc.

(...) É o estado de conflito do indivíduo que o leva a ter sintomas funcionais, e pacientes, com essas queixas, povoam os ambulatórios. O médico desavisado assegura que o enfermo “não tem nada” e paradoxalmente, na suposição de que o paciente seja tolo, prescreve-lhe tônicos, calmantes ou preparados com Complexo B. Temos em nossa mente, quase com exclusividade, que profilaxia se faz com doenças infectocontagiosas. Esquecemo-nos das doenças funcionais, alavanca propulsora da desorganização das estruturas, do núcleo futuro das doenças orgânicas, muitas delas irreversíveis.

(...) Em qualquer tratamento não basta o desaparecimento dos sintomas, importa tratar do fracasso de adaptação à vida. Nas doenças funcionais o corpo, sobrecarregado de atividades, que não são suas, também sofre e pede ajuda para a melhora da relação do indivíduo consigo mesmo e com o mundo que o circunda, reconstruindo-se novo sentido de vida.

O sintoma, como linguagem corporal de gramática arcaica, é paradigma de situação fracassada. É recurso inconsciente para o paciente ser ouvido e por essa razão procura o médico para aplacar o seu sofrimento. É a mente que comanda o corpo, que não sabe se expressar pela palavra articulada. Surge, então, o sintoma que necessita quem o decifre e quem o transforme. Aparece o médico, o decifrador e o transformador. Ao decifrar o inacessível em acessível e ao transformar muda a linguagem arcaica, morta do sintoma físico, em palavras, em expressões da linguagem viva”.

Perestrello (1974) afirmou que a doença, portanto, não é algo que vem de fora e se superpõe ao homem, é um modo peculiar da pessoa se expressar em circunstâncias adversas. É, pois, como suas várias outras manifestações, um modo de existir, ou melhor, de coexistir, já que, propriamente, o homem não existe, coexiste. E como o ser humano não é um sistema fechado, todo o seu ser se comunica com o ambiente, com o mundo, e mesmo quando aparentemente não existe comunicação, isto já é uma forma de comunicação, como o silêncio, às vezes, é mais eloquente do que a palavra.

Mark Lumley, apud Novack (2003), da American Psychosomatic Society, elaborou algumas questões relacionadas a processos psicossomáticos que nos fazem refletir sobre nossa prática, conceitos e modelos disponíveis:

Um homem tem um ataque cardíaco após discutir com o seu chefe. Como isto aconteceu?

Uma mulher com artrite reumatoide apresenta exacerbação dos sintomas quando ela tem um conflito com o seu filho, mas a sua doença entra em remissão quando sua vida está tranquila.

Por que o isolamento social é tão deletério à saúde quanto o tabagismo, hipertensão, obesidade e sedentarismo?

Por que alguns pacientes asmáticos tem uma melhor função pulmonar após escreverem sobre experiências estressantes das suas vidas?

Por que pessoas com baixo nível socioeconômico apresentam uma maior taxa de mortalidade do que pessoas com maior status social?

Como poderíamos ajudar aquele grande número de pessoas que buscam cuidados médicos para dor e outros sintomas quando os exames não encontraram nenhuma anormalidade?

Como poderíamos informar as abordagens atuais sobre dor lombar, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e outras doenças pouco compreendidas, e retornarmos as pessoas ao seu estado de saúde e trabalho brevemente?

Como poderíamos desenvolver intervenções comportamentais para uma variedade de doenças crônicas que iriam aumentar os processos naturais de cura dos pacientes, melhorar o bem estar e prolongar suas vidas?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APA - American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.

CAPISANO HF. Doença: episódio da vida – Casos Clínicos. São Paulo: Livraria Editora Artes Médicas Ltda, 1993.

KANDEL ER. A new intelectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry. 1998; 155(4): 457-469.

KAPLAN HI. History of Psychosomatic Medicine. In: SADOCK BJ, SADOCK VA, editors. Kaplan & Sadock´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. p. 2105-2112.

LIPSITT DR. Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatic Medicine: The Company They Keep. Psychosom Med. 2001; 63:896-909.

MELO FILHO J. Introdução. In: MELO FILHO J, editor. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

NATRELLI FILHO DG, NATRIELLI DG, GOES RD. Contribuições para a prática da psiquiatria, psicodinâmica e psicologia médica. São Paulo: Leitura Médica, 2008.

NEMIAH JC. A Psychodynamic View of Psychosomatic Medicine. Psychosom Med. 2000; 62:299-303.

NOVACK DH. Realizing Engel´s Vision: Psychosomatic Medicine and the Education of Pshysician-Healers. Psychosom Med. 2003; 65:925-30.

PAIVA LM, SILVA AMAPN. Medicina psicossomática: psicopatologia e terapêutica. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 1994.

PERESTRELLO D. A medicina da pessoa. 2a edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 1974.

SADOCK BJ, SADOCK VA. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 9a ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

SILVA AFR, CALDEIRA G. Alexitimia e pensamento operatório. A questão do afeto na Psicossomática. In: MELO FILHO J, editor. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

STONE MH. A cura da mente: a história da psiquiatria da antiguidade até o presente. Porto Alegre: Artmed, 1999.

Por Décio Gilberto Natrielli Filho