Delirium em Tempos de COVID-19

O Blog Desvendando a Personalidade procura adaptar-se às demandas da saúde. O assunto "Delirium", abordado na publicação, ocorre em meio ao clima de guerra contra a COVID-19, mas não é exclusivo dessa doença. Todavia, tenho observado diversas postagens sobre orientações de diversos especialistas em saúde mental e a exacerbação de sintomas psíquicos durante o período de quarentena, além do estresse envolvendo as expectativas quanto à evolução da epidemia em nosso país. O SARS-CoV-2 possui uma característica de maior letalidade na população acima de 60 anos, apesar de não ser exclusiva dessa faixa etária. Todos estão vulneráveis aos riscos dessa infecção.

Observei também postagens de especialistas explicando os sintomas que devem ser considerados como indicativos de gravidade clínica e que necessitariam de atendimento em pronto-socorro. Além daqueles relacionados à intensidade da febre, do quadro respiratório e do estado geral, muito se comentou sobre aqueles idosos que evoluem com uma certa confusão mental, a qual também seria um critério de severidade do caso.

Proponho aqui um maior esclarecimento técnico sobre o que significaria essa "confusão mental" num paciente previamente hígido, saudável ou com sintomas de gripe. 

Direto ao ponto: o simples aparecimento de alterações cognitivas em pacientes idosos com quadro infeccioso pode constituir um sinal de gravidade clínica que necessite de avaliação em ambiente de urgência ou emergência.

Oscilações recentes da atenção, memória, consciência e orientação, observadas por familiares, são indicativas de delirium e devem ser avaliadas para a devida estabilização do quadro.

Para aqueles que conhecidamente possuem um diagnóstico de Transtorno Neurocognitivo ou Demência, essas flutuações da cognição podem ser mais difíceis de detectar quando houver um delirium sobreposto ao quadro.

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Fonte: http://www.wellbe-ims.com/care-people-dementia-alzheimers-disease/

A Quinta Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-5) inclui o delirium dentro dos Transtornos Neurocognitivos. O delirium é uma síndrome, com aspectos centrais de prejuízo da consciência, com déficit de atenção, outras alterações cognitivas, início relativamente rápido dos sintomas e um curso caracteristicamente flutuante. Frequentemente existem outros fenômenos clínicos associados, que podem parecer mais importantes para o observador que os aspectos centrais (SCHMITT et al., 2001; CAINE e LYNESS, 2000; CAINE et al., 1999; CUNHA e GIACOMIN, 2000; ROCHE, 2003; MEAGUER, 2001; BURNS et al., 2004).

"O sintoma inconfundível do delirium é um prejuízo da consciência, que normalmente ocorre associado a prejuízos globais das funções cognitivas. Anormalidades do humor, na percepção e no comportamento são sintomas psiquiátricos comuns. Tremor, asterixe, nistagmo, incoordenação e incontinência urinária são sintomas neurológicos habituais. Em sua forma clássica, o delirium apresenta início repentino (horas ou dias), um curso breve e instável e melhora rápida quando o fator causativo é identificado e eliminado, mas cada um desses aspectos característicos pode variar de um indivíduo para outro" (SADOCK et al., 2017).

O delirium é dividido, de acordo com o comportamento psicomotor, em três subtipos básicos (DALTRO-OLIVEIRA et al., 2014):

1)Delirium hiperativo: caracterizado por agitação, inquietação, aumento excessivo ou inadequação da atividade motora ao contexto.

2)Delirium hipoativo: caracterizado por diminuição da atividade psicomotora e do discurso e apatia; o paciente parece ausente ou distante do ambiente.

3)Delirium misto: apresenta características dos subtipos hiper e hipoativo. 

Considerando o tempo de surgimento da síndrome, é dito delirium prevalente aquele diagnosticado na admissão; delirium incidente, aquele que se desenvolve após a admissão hospitalar; e delirium persistente, aquele cujos sintomas persistem ao longo do tempo (DALTRO-OLIVEIRA et al., 2014).

Estima-se que 10 a 15% dos pacientes hospitalizados por condições médicas em geral estão em delirium em determinado momento. Estudos indicam que até 30 a 50% dos pacientes geriátricos agudamente enfermos desenvolvem a síndrome durante sua hospitalização (CAINE e LYNESS, 2000).

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Fonte: https://enfarpeladasocumveu.blogs.sapo.pt/could-changes-in-thinking-skills-be-64897

"Ao mesmo tempo que a maioria dos indivíduos com delirium tem recuperação completa com ou sem tratamento, o reconhecimento e a intervenção precoces costumam reduzir sua duração. A condição pode progredir até estupor, coma, convulsões ou morte, em especial quando a causa subjacente continua sem tratamento. A mortalidade entre pessoas hospitalizadas com delirium é alta, e até 40% dos indivíduos com essa condição, sobretudo os com malignidades e outras doenças médicas subjacentes e significativas, morrem dentro de um ano após o diagnóstico" (DSM-5).

"O delirium é um transtorno comum, sendo que grande parte da incidência e dos índices de prevalência é relatada em idosos. Em estudos com comunidades, 1% dos idosos a partir dos 55 anos o apresentam (13% do grupo a partir dos 85 anos na comunidade). Ele é relatado em 5 a 10% dos pacientes idosos atendidos em pronto-socorro. No momento da admissão nos setores médicos, entre 15 e 21% dos pacientes mais velhos satisfazem os critérios para casos com prevalência de delirium. Entre os pacientes sem o problema no momento da hospitalização, 5 a 30% acusaram sua incidência subsequente durante a internação. Relatou-se delirium em 10 a 15% dos pacientes cirúrgicos do público em geral, 30% dos pacientes em cirurgia cardíaca aberta e mais de 50% daqueles tratados para fratura do quadril. Ele ocorre em 70 a 87% dos pacientes em unidade de tratamento intensivo e em até 83% de todos os pacientes em cuidados de fim de vida. Um total de 60% dos indivíduos em casas de repouso ou em instalações de cuidados pós-agudos o apresentam. Estima-se que 21% dos pacientes com queimaduras graves e de 30 a 40% daqueles com AIDS tenham episódios de delirium quando são hospitalizados. O delirium desenvolve-se em 80% dos pacientes com doenças terminais" (SADOCK et al., 2017).

Schmitt (2001) já apresentava dados semelhantes há quase 20 anos. Segundo o autor, a prevalência de delirium em pacientes hospitalizados varia de 10 a 30%. Em idosos hospitalizados, a prevalência sobe para até 40%. Cerca de 51% dos pacientes em período pós-operatório desenvolvem delirium, e até 80% dos pacientes com doença terminal apresentam delirium próximo à morte. O risco aumenta em situações de pós-operatório imediato (especialmente cardiotomia ou cirurgias cardiovasculares, cirurgias do quadril ou transplantes), queimaduras, diálise ou lesões do Sistema Nervoso Central (SCHMITT et al., 2001). 

Os fatores de risco para o desenvolvimento de delirium incluem maior severidade da doença física, maior idade e prejuízo cognitivo prévio (por exemplo, demência ou transtorno neurocognitivo) – (CAINE e LYNESS, 2000; Burns e cols., 2004). 

O delirium é um transtorno comum para a prática da consultoria psiquiátrica em hospitais gerais, mas frequentemente não é reconhecido como tal pelo médico, que encaminha o paciente (CAINE e LYNESS, 2000). A importância desse relato reside no fato de que o delirium pode interferir dramaticamente no reconhecimento e no controle de outros sintomas físicos e psicológicos (SANTOS, 2016).

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Fonte: https://www.wallpaperflare.com/profile-of-woman-in-gray-top-alzheimer-s-dementia-old-age-wallpaper-wtexj

A SÍNDROME DO DELIRIUM REFLETE UMA DISFUNÇÃO CEREBRAL QUE SE DEVE QUASE SEMPRE A UMA DOENÇA SISTÊMICA OU CEREBRAL IDENTIFICÁVEL OU A INTOXICAÇÃO OU ABSTINÊNCIA DE DROGAS. Com frequência o delirium é devido a múltiplas etiologias, cada uma das quais podendo ou não ser suficiente para causar o quadro clínico (CAINE et al., 1999). "Esse transtorno pode se apresentar como um evento pré-terminal ou um sinal de distúrbio fisiológico significativo, em geral envolvendo várias etiologias médicas, as quais incluem infecção, insuficiência de órgãos e efeitos colaterais de medicamentos (...)" (SANTOS, 2016). 

Seguem as principais causas do delirium: 

1.Intoxicação por drogas ou efeitos colaterais de medicamentos: anticolinérgicos, lítio, antiarrítmicos (por exemplo, lidocaína), bloqueadores dos receptores H2, sedativos e hipnóticos, álcool, anfetaminas, cannabis, cocaína, alucinógenos, opioides, inalantes, anti-inflamatórios, anestésicos, analgésicos, antiasmáticos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, antimicrobianos, antiparkinsonianos, medicamentos gastrintestinais, relaxantes musculares, imunossupressores, corticosteroides, organofosforados, monóxido de carbono, dióxido de carbono, substâncias voláteis como combustíveis e solventes orgânicos. 

2.Abstinência de drogas: álcool, sedativos e hipnóticos. 

3.Doenças neoplásicas: intracraniana, metastática, meníngea, carcinomatose, extracraniana ou síndrome paraneoplásica. 

4.Sistema Nervoso Central: trauma craniencefálico, convulsão, estado pós-ictal, encefalopatia hipertensiva, doença degenerativa, ataque isquêmico cerebral, acidente vascular cerebral, hematoma ou hemorragia subdural, hemorragia subaracnoidea, vasculites, doença de Parkinson, esclerose múltipla, hidrocefalia, infecções (meningite, encefalite, abscesso, neurossífilis, HIV).

5.Infecções sistêmicas: bacteremia (muito comuns, infecção do trato urinário e pneumonia), fúngicas, virais (Influenza e SARS-CoV-2) e sepse. 

6.Cardiovascular ou cardiopulmonar: cerebrovascular (por exemplo, infartos, hemorragias, vasculites), cardiovascular (por exemplo, estados de baixo débito, insuficiência cardíaca congestiva, choque), insuficiência respiratória.

7.Fisiológica ou metabólica: uremia, insuficiência hepática, anemia, hipoxemia, hipoglicemia, hiperglicemia, avitaminoses (B1, B6, B12, folato), hipervitaminoses (A e D), endocrinopatias (hipo ou hipertireoidismo), desequilíbrio ácido-básico.

8.Outras etiologias sistêmicas: desregulação térmica (hipo ou hipertermia), radiação, estado pós-operatório, imunossupressão, fraturas, privação sensorial.

"Postula-se que o principal neurotransmissor envolvido no delirium seja a acetilcolina e que a área neuroanatômica principal seja a formação reticular. A formação reticular da medula espinal é a principal área reguladora da atenção e da excitação; a principal via implicada no delirium é a via tegmentar dorsal, que se projeta desde a formação reticular mesencefálica até o teto e o tálamo. Diversos estudos relataram que vários fatores indutores de delirium resultam em redução da atividade de acetilcolina no cérebro. Uma das causas mais comuns de delirium é toxicidade decorrente da demasia de medicamentos receitados com atividade anticolinérgica" (SADOCK et al., 2017).

Os aspectos centrais do delirium incluem consciência alterada, tal como nível diminuído de consciência; atenção alterada, que pode incluir capacidade diminuída para focalizar, manter ou mudar a atenção; prejuízo em outros campos da função cognitiva, que pode manifestar-se como desorientação (especialmente para o tempo e espaço) e memória diminuída; início relativamente rápido (geralmente de horas a dias); duração breve (geralmente de dias a semanas); e frequentemente flutuações acentuadas e imprevisíveis na severidade e outras manifestações clínicas durante o curso do dia; ocasionalmente pior à noite, que pode variar de períodos de lucidez até prejuízo cognitivo e desorganização bastante severos (CAINE et al., 1999). 

O Eletroencefalograma geralmente mostra lentificação difusa da atividade de fundo, embora os pacientes com delirium devido a abstinência de álcool ou sedativo-hipnóticos tenham atividade rápida em baixa voltagem (MEAGHER, 2001; BURNS et al., 2004). 

Pela maioria das definições o delirium é uma condição transitória. Para a maioria dos pacientes, a síndrome resolve-se em uma questão de dias a poucas semanas. Entretanto, em populações mais enfermas, a mortalidade associada ao delirium é alta a curto prazo (hospitalização aguda) e aumenta com o seguimento em vários meses (CAINE et al., 1999). 

Alguns pacientes manifestam sintomas prodrômicos, como inquietação, ansiedade, irritabilidade, distração e distúrbios do sono alguns dias antes da instalação do quadro completo. Os sintomas podem progredir para um quadro de delirium em 1 a 3 dias, e a sua duração varia de menos de 1 semana a mais de 2 meses. Normalmente os sintomas resolvem-se entre 10 a 12 dias, sendo que até 15% dos pacientes apresentam sintomas que persistem por 30 dias ou mais (SCHMITT et al., 2001; ROCHE, 2003).

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DELIRIUM CONFORME O DSM-5:

A.Perturbação da atenção (i.e., capacidade reduzida para direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e da consciência (menor orientação para o ambiente).

B.A perturbação se desenvolve em um período breve de tempo (normalmente de horas a poucos dias), representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a oscilar quanto à gravidade ao longo de um dia.

C.Perturbação adicional na cognição (p. ex., déficit de memória, desorientação, linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção).

D.As perturbações dos Critérios A e C não são mais bem explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em desenvolvimento e não ocorrem no contexto de um nível gravemente diminuído de estimulação, como no coma.

E.Há evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é uma consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância (i.e., devido a uma droga de abuso ou a um medicamento), de exposição a uma toxina ou de que ela se deva a múltiplas etiologias.

Determinar o subtipo:

*Delirium por intoxicação por substância: Este diagnóstico deve ser feito em vez de intoxicação por substância quando predominarem os sintomas dos Critérios A e C no quadro clínico e quando forem suficientemente graves para justificar atenção clínica.

*Delirium por abstinência de substância: Este diagnóstico deve ser feito em vez de abstinência de substância quando os sintomas dos Critérios A e C predominarem no quadro clínico e quando forem suficientemente graves para justificar atenção clínica.

*Delirium induzido por medicamento: Este diagnóstico é aplicável quando os sintomas dos Critérios A e C aparecem como efeito colateral de um medicamento tomado conforme prescrição.

Especificar se:

*Agudo: Duração de poucas horas a dias.

*Persistente: Duração de semanas ou meses.

Especificar se:

*Hiperativo: O indivíduo tem um nível hiperativo de atividade psicomotora que pode ser acompanhado de oscilação de humor, agitação e/ou recusa a cooperar com os cuidados médicos.

*Hipoativo: O indivíduo tem um nível hipoativo de atividade psicomotora que pode estar acompanhado de lentidão e letargia que se aproxima do estupor.

*Nível misto de atividade: O indivíduo tem um nível normal de atividade psicomotora mesmo com perturbação da atenção e da percepção. Inclui ainda pessoas cujo nível de atividade oscila rapidamente.

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O tratamento primário do delirium é identificar e aliviar quaisquer condições médicas causais ou contribuintes. Como parte deste esforço, as dosagens de todos os sedativos e outros medicamentos ativos sobre o SNC devem ser minimizadas tanto quanto possível. A exceção é o delirium devido a abstinência de sedativo-hipnótico ou álcool, na qual o tratamento do problema subjacente exige a administração de um agente com tolerância cruzada, tal como um benzodiazepínico (BURNS et al., 2004). 

Os pacientes com delirium podem precisar de cuidados físicos extras e de apoio. A manutenção das funções básicas, tal como o aporte nutricional e a hidratação, é crucial para a rápida recuperação. Manter o paciente em um ambiente tranquilo e livre de estimulação desnecessária pode ajudar a reduzir a agitação. Indicadores freqüentes para a orientação também podem ser úteis (CUNHA e GIACOMIN, 2000). 

O paciente com um delirium mais calmo e hipoativo não necessita de farmacoterapia específica. Entretanto, muitos mostram quadro de agitação psicomotora persistente ou intermitente que pode interferir com cuidados de enfermagem ou teste e procedimentos necessários. O controle da agitação é essencial para se evitar autoagressões inadvertidas e para permitir a avaliação e tratamento apropriados. Contenções físicas podem ser usadas temporariamente quando necessárias. Se a sedação é desejada, a droga de escolha é um antipsicótico de alta potência em doses relativamente baixas (por exemplo, haloperidol 0,5 a 1,0 mg via oral ou parenteral, até vários miligramas por dia). Agentes de baixa potência, benzodiazepínicos e outros sedativos (anti-histamínicos, barbitúricos) geralmente devem ser evitados, porque provavelmente agravarão o estado de delirium. Cunha e Giacomin (2000) sugerem que outros neurolépticos de eficiência semelhante àquela do haloperidol, como a tioridazina e a levomepromazina, podem ser tentados, embora apresentem maiores efeitos colaterais. 

Para Daltro-Oliveira et al., (2014), "o maior desafio para a equipe que assiste esses pacientes são aqueles portadores de delirium hiperativo. Nesses casos, a imobilização ou contenção mecânica parece um mecanismo eficaz para garantir a segurança do paciente, contudo, recomenda-se que seja utilizada como último recurso, uma vez que a imobilização está associada ao desenvolvimento e ao aumento da gravidade do delirium. Esse certamente é um dos pontos mais difíceis do manejo não farmacológico desses pacientes, em especial para a equipe de enfermagem, que realiza um cuidado longitudinal. Algumas unidades já adotam protocolos nos quais a imobilização do paciente nunca deve ser realizada".

"Recomenda-se que o tratamento farmacológico seja utilizado nos pacientes agitados que representam risco para si ou para outros, após tentativa do uso de medidas não farmacológicas, sempre tentando utilizar a menor dose possível. Uma revisão sistemática que avaliou 13 estudos sobre diferentes intervenções farmacológicas para o tratamento do delirium concluiu que não há indicativos da eficácia de inibidores da acetilcolinesterase ou de procolinérgicos, assim como não há diferença de eficácia entre os antipsicóticos de primeira e segunda geração no tratamento do delirium. Outra revisão sistemática, mais recente, avaliou três estudos e demonstrou que não há distinção entre a eficácia do haloperidol em baixas doses (< 3 mg/dia) e da risperidona ou olanzapina. Além disso, o haloperidol em baixas doses não apresentou maior incidência de efeitos adversos quando comparado com a olanzapina. (...) Apesar dos resultados conflitantes e da limitada evidência disponível na literatura, o haloperidol em baixas doses (0,25 a 1 mg) parece ser a melhor opção, uma vez que pode ser utilizado por via oral, intramuscular ou endovenosa (EV) e não apresenta efeito anticolinérgico. É preciso cautela ao utilizá-lo, especialmente na forma EV, devido ao risco de torsades de pointes e prolongamento do intervalo QT, sendo recomendada a realização de eletrocardiograma antes de seu uso, além de evitar o haloperidol caso o QTc seja maior que 500 milissegundos. Os antipsicóticos devem ser evitados em pacientes com demência por corpos de Lewy e doença de Parkinson devido ao maior risco de sintomas extrapiramidais provocado por esses medicamentos." (DALTRO-OLIVEIRA et al., 2014).

Para Santos (2016), a Risperidona em doses baixas (por volta de 1mg ao dia) e a Olanzapina (com doses que podem variar de 4,5 a 8,2mg ao dia) podem ser utilizadas. Cita também o uso da Clorpromazina entre 12,5 a 50mg a cada 4-12 horas, a qual seria preferível em pacientes agitados por maior efeito sedativo. Contudo, conforme salientam a maioria dos manuais, todos os antipsicóticos fenotiazínicos possuem elevada atividade anticolinérgica e a possibilidade de maior aumento do intervalo QT (como a Tioridazina!). Ainda com Santos (2016), a Quetiapina, com doses que variam entre 12,5 a 200mg ao dia a cada 12-24 horas, seria preferível em pacientes com Doença de Parkinson ou Demência por Corpúsculos de Lewy devido ao seu baixo efeito extrapiramidal. O Aripiprazol, com doses entre 5 a 30mg ao dia a cada 24 horas, teria melhor resultado no delirium hipoativo segundo a experiência clínica.

Dentre os benzodiazepínicos, o Lorazepam, quando indicado, seria o mais bem tolerável, apesar do risco de piora cognitiva e de síndrome paradoxal. Sua meia-vida mais curta e o perfil de metabolismo hepático o colocam como o mais seguro desta classe. Sugere-se doses de 0,5 a 2mg ao dia a cada 1-4 horas (SANTOS, 2016).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 362-367.

Caine ED, Grossman H, Lyness JM. Delirium, Demência, Transtornos Amnésticos e outros Transtornos Cognitivos e Transtornos Mentais Devido a uma Condição Médica Geral. In: Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatria. 6a ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1999.

Caine ED, Lyness JM. Delirium, Dementia, and Amnestic and Other Cognitive Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Cunha UGV, Giacomin KC. Delirium no Idoso. In: Forlenza OV, Caramelli P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.

Daltro-Oliveira R, Flôres DG, Quarantini LC. Delirium. In: Quevedo J, Carvalho AF - Organizadores. Emergências psiquiátricas. 3a ed. Porto Alegre : Artmed, 2014.

Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

Meagher D. Delirium: the role of psychiatry. Adv Psych Treat 2001; 7: 433-443.

Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuições para a prática da psiquiatria, psicodinâmica e psicologia médica. São Paulo: Leitura Médica, 2008.

Roche V. Etiology and Management of Delirium. Am J Med Sci 2003; 325: 20-28.

Sadock BJ, Sadock V, Ruiz P. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

Santos FS. Delirium em Idosos. In: Caixeta L. Psiquiatria geriátrica. Porto Alegre: Artmed, 2016.

Schmitt R, Chachamovich E, Kapczinski F. Delirium: Avaliação e manejo. In: Kapczinski F, Quevedo J, Schmitt R, Chachamovich E. Emergências Psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed editora; 2001. p. 77-89.