Drogas, Sofrimento e Conduta - As Complexas Interações entre Substâncias Psicoativas e a Personalidade

FONTE: https://www.livescience.com/62367-this-is-your-brain-on-drugs.html

Nesta publicação, após um período de férias, optei pela revisão de um assunto atual e desafiador, tanto na área da pesquisa, quanto na prática clínica. Para os familiares e pacientes, exceto pelo uso de alguns termos técnicos (os quais optei por não abandonar), o trabalho fornece dados que podem auxiliar no reconhecimento das características disfuncionais e extremas da Personalidade e sua relação bidirecional com o uso de drogas.

A complexidade do comportamento humano, associada aos efeitos das drogas ou substâncias psicoativas disponíveis, pode gerar um leque de reações e padrões que tendem ao infinito, dificultando o agrupamento dos sinais e sintomas apresentados em síndromes bem características. Para os profissionais de saúde mental, isso significa dificuldade na avaliação diagnóstica, do melhor tratamento, estabelecimento do prognóstico e evolução. Para as famílias e pacientes, isso significa sentimentos de impotência, fracasso, insegurança e medo.

Todas essas percepções, tanto do profissional quanto dos familiares e pacientes, podem interferir na evolução satisfatória dos tratamentos disponíveis, bem como nas consequências biopsicossociais, financeiras, interpessoais, acadêmicas e laborais dos pacientes. 

Rio de Janeiro (Outubro de 2019)
Foto: Décio Natrielli Filho

INTRODUÇÃO 

Os Transtornos da Personalidade (TP) estão entre as comorbidades psiquiátricas mais prevalentes na prática clínica associados aos Transtornos Relacionados a Substâncias (TRS). Neste trabalho, a ênfase será em conceitos envolvendo a Personalidade e seu desenvolvimento, para uma posterior descrição do envolvimento destas duas categorias nosológicas e suas consequências para o indivíduo.

O desenvolvimento da Personalidade se intersecta com múltiplas variáveis durante o ciclo vital. Além de fatores genéticos, neurodesenvolvimento, influências familiares e dos grupos de convívio, características do temperamento e estressores ambientais, as substâncias psicoativas, quando presentes, influenciam diretamente todos os componentes determinantes das vivências, experiências e manifestações biológicas formadoras daquilo que chamamos de Personalidade(1-7).

A Personalidade corresponde às nossas características cognitivas e comportamentais para lidarmos com situações do ambiente (as pessoas, eventos da vida, grupos, família) e de nosso meio interno (como sentimentos, emoções, ideias, ações, impulsos, etc.). Podemos incluir dentro desses fatores nossas ideias e vivências a respeito do mundo e de nós mesmos(8).

Alguns indivíduos podem apresentar uma exacerbação de alguns traços da sua Personalidade, tornando-se inflexíveis, com dificuldade para se moldar às exigências do ambiente, intolerantes às frustrações e com diversos comportamentos e sentimentos desadaptativos, gerando um grande sofrimento persistente para si e também àqueles com quem convivem. Os Transtornos da Personalidade aparecem quando temos uma exacerbação dos traços, geralmente persistentes e pervasivos(8,9). 

Atualmente, utilizamos os termos Temperamento, Caráter e Traços para caracterizar os componentes da Personalidade. Apesar de indissociáveis e dinâmicos, estes componentes são separados somente para fins didáticos.

O temperamento é definido como “tendências emocionais e de aprendizado herdadas, as quais são a base para a aquisição de traços e hábitos de comportamentos automáticos (com conteúdo emocional), observáveis precocemente e que são relativamente estáveis durante o período da vida do indivíduo”. É regulado pelo sistema nigroestriatal, envolvendo também as áreas corticais sensoriais e a amígdala, além de corresponder a um tipo de memória definida como procedural. Relaciona-se ao aprendizado associativo e envolve o processamento perceptual pré-semântico (ou pré-verbal) de informações visuoespaciais e de conteúdo afetivo(10-13). 

O caráter é moderadamente influenciado pelo aprendizado social, pela cultura e eventos casuais da vida únicos ao indivíduo. Abrange funções cognitivas superiores bem como um tipo de memória conhecida como declarativa, reguladas pelo hipocampo e neocórtex (ou seja, abstração e interpretação simbólica, lógica analítica e indutiva)(13).

A definição de Traço no DSM-5 é: "uma tendência de sentir, perceber, comportar-se e pensar de formas relativamente consistentes ao longo do tempo e nas situações em que o traço pode se manifestar" (14).

Alguns tipos de temperamentos ou traços, conceitos mais estudados em psicobiologia, podem conferir maior predisposição ao consumo de substâncias psicoativas(15). Seriam facilitadores e poderiam contribuir como uma vulnerabilidade para o desenvolvimento de problemas relacionados às drogas.

Represa Guarapiranga - SP (2019)

TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

Com a publicação em 2013 do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua 5ª edição (DSM-5), da American Psychiatric Association, ficou evidente a preocupação e a valorização dos transtornos envolvendo o desenvolvimento da Personalidade. Apesar de o manual ter mantido praticamente os mesmos critérios categoriais de diagnóstico dos TP e suas subdivisões em agrupamentos ou “clusters”, na Seção III os organizadores propuseram um “Modelo Alternativo do DSM-5 para os Transtornos da Personalidade”, tentando aproximar o diagnóstico desta categoria de transtornos da forma dimensional, em contraposição à categorial(14).

O DSM-5 define TP como: “Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo”.

Esses sintomas manifestam-se em duas ou mais áreas do funcionamento psíquico: 

1)Cognição (i.e., na forma de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos); 

2)Afetividade (i.e., a variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional); 

3)Funcionamento interpessoal (i.e., na forma como se relaciona com as pessoas da família, escola, faculdade, trabalho e amigos);

4)Controle de Impulsos (i.e., podendo ocorrer na esfera sexual, afetiva, de gastos, uso de substâncias ou tomadas de decisões).

Todos esses padrões devem provocar “sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo”. A disfunção das condutas e vivências deve ser de longa duração e seu aparecimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta(14).

Importante mencionar que o DSM-5 esclarece que “esse sistema de agrupamento (em clusters), embora útil em algumas pesquisas e situações educacionais, apresenta sérias limitações e não foi consistentemente validado”.

De acordo com o DSM-5 podemos ter três grupos (ou clusters) de TP. Para cada Transtorno da Personalidade, optei por resumir os principais critérios envolvidos no diagnóstico:

Grupo A - Considerado o grupo dos pacientes com distanciamento afetivo, baixos escores de dependência por recompensa, excêntricos, desconfiados com tendência ao isolamento social, pouco interesse em relacionamentos interpessoais, vivências paranoides ou de referência e experiências perceptivas incomuns:

*TP Paranoide: caracterizado por suspeitas de estar sendo explorado ou enganado; dificuldade para confiar em amigos e colegas; guarda rancores de forma persistente; percebe ataque ao seu caráter e apresenta suspeitas acerca da fidelidade do cônjuge ou parceiro.

*TP Esquizoide: não deseja nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família; quase sempre opta por atividades solitárias; manifesta pouco, se algum, interesse em ter experiências sexuais com um parceiro; tem prazer em poucas atividades, se alguma; não tem amigos íntimos ou confidentes e demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.

*TP Esquizotípica: ideias sobrevaloradas de referência; crenças bizarras que não estão de acordo com as normas da cultura do indivíduo; experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas; desconfiança ou ideação paranoide; afeto inadequado ou constrito; aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico; não tem amigos íntimos ou confidentes; ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranoides.

Grupo B – Os pacientes possuem padrões de comportamentos erráticos, agressivos, emotivos, altos escores de busca de novidades e com prejuízo no controle dos impulsos:

*TP Antissocial: incapacidade de adequar-se às normas sociais; propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer; impulsividade; irritabilidade e agressividade; desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia; irresponsabilidade consistente; ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado alguém.

*TP Borderline: esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário; um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos; perturbação de identidade, instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento de self; impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (p. ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente e comer impulsivo); recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante; instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor; sentimentos crônicos de vazio; raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva; ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou a graves sintomas dissociativos.

*TP Histriônica: desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções; a interação com os outros frequentemente se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou sedutor; mudanças rápidas e superficialidade na expressão das emoções; constante utilização da aparência física para chamar atenção sobre si próprio; estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes; dramaticidade, teatralidade e expressão emocional exagerada; sugestionabilidade, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias.

*TP Narcisista: sentimento grandioso acerca da própria importância; preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal; crença de ser especial e único; exigência de admiração excessiva; possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas; é explorador em relacionamentos interpessoais; ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias; frequentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia; comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

Grupo C – Caracterizados por traços de ansiedade, medo, insegurança, submissão e perfeccionismo:

*TP Evitativa: evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição; reluta a envolver-se a menos que tenha certeza da estima da pessoa; mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de passar vergonha ou ser ridicularizado; preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais; inibição em novas situações interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequação; extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades, porque estas poderiam provocar vergonha.

*TP Dependente: dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte de outras pessoas; necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas de sua vida; dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder apoio ou aprovação; dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta-própria; vai a extremos para obter carinho e apoio, a ponto de oferecer-se para fazer coisas desagradáveis; sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio; busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamento íntimo é rompido; preocupação irrealista com temores de ser abandonado à própria sorte.

*TP Obsessivo-Compulsiva: preocupação tão extensa com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, que o alvo principal da atividade é perdido; perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas; devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades; excessiva conscienciosidade, escrúpulos e inflexibilidade em questões de moralidade, ética ou valores; incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis mesmo quando não tem valor sentimental; relutância em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas; adoção de um estilo miserável quanto a gastos pessoais e com outras pessoas; rigidez e teimosia.

O DSM-5 descreve duas outras possibilidades diagnósticas, como Mudança de Personalidade devido a outra condição médica, outro TP especificado e TP não especificado.

Munique (Novembro de 2019)
Foto: Décio Natrielli Filho

EPIDEMIOLOGIA

Segundo Peluso & Andrade (2011), a maior parte dos estudos indica que o grupo predominante é o C, com prevalências estimadas de 2,4 a 9,4%, seguido pelo A, de 1,6 a 6,2%, e que o menos acentuado é o B, com prevalências entre 1,2 a 4,5%. Dados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de 2001-2002, sugerem que cerca de 15% dos adultos dos Estados Unidos apresentam pelo menos um TP(16).

Num estudo Britânico de 2006, Coid et al.(9) encontraram uma prevalência de 4,4% de TP em 626 indivíduos da comunidade. Entretanto, apontaram que este resultado foi abaixo daqueles observados em pesquisas anteriores, os quais variaram entre 3,9% a 22,3%.

Munique (Novembro de 2019)
Foto: Décio Natrielli Filho

FATORES DE RISCO ENVOLVENDO O DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE PARA ABUSO DE DROGAS NA ADOLESCÊNCIA

Vários estudos sugeriram que uma ampla gama de características da Personalidade estariam associadas aos TRS. Embora uma forte associação entre traços da Personalidade e tendência ao abuso de álcool e drogas seja bem reconhecida, a natureza dessa relação permanece não esclarecida. Alguns estudos indicaram que o TP resultaria do abuso de substâncias, refletindo não só o efeito tóxico das substâncias, mas também o grave estresse psicossocial associado ao uso de drogas e álcool. Outros estudos, com uma visão oposta, observaram que os perfis de Personalidade, direta ou indiretamente, poderiam ser um fator predisponente ao abuso de substâncias em geral. Por exemplo, certas características da Personalidade poderiam compartilhar uma via biológica comum com o abuso de substâncias, afetando os comportamentos relacionados às substâncias(15).

Podemos destacar algumas características que funcionariam como facilitadores para o desenvolvimento de abuso de substâncias. A importância desses fatores abaixo reside nas influências bidirecionais(17) que exercem sobre os TP e TRS, ou seja, podem funcionar como parte das variáveis etiológicas multifatoriais evolvidas nos dois tipos de transtornos. Esta dicotomia didática, necessária para dividir as categorias diagnósticas, não nos afasta da importância de considerar que em grande parte dos indivíduos, não conseguimos separar estes dois transtornos, mas observamos que se entrelaçam de forma indissociável no ciclo da vida de cada paciente.

Seguem os fatores de risco mencionados para os transtornos relacionados a substâncias(3-7):

1)Temperamento “difícil” (conforme percebido pelos pais); 

2)Dificuldade para o controle dos impulsos e tendência a um temperamento mais exploratório e de busca de novidades; 

3)Influências familiares (aceitação do uso de drogas pelos pais, violência doméstica, negligência, abuso sexual e psicológico);

4)Problemas de comportamento precoces e persistentes (como agressividade ou transtornos externalizantes, Transtorno de Oposição Desafiante, Transtorno da Conduta, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade);

5)Fracasso escolar e falta de compromisso acadêmico; 

6)Rejeição dos pares; 

7)Relacionamento com usuários de drogas.

A adolescência é um período do ciclo vital com comportamentos de alto risco e maior exploração. O período de neurodesenvolvimento da adolescência representa a fase de primeira experimentação com drogas de abuso e está associada a um risco aumentado de desenvolver dependência de substâncias na idade adulta. Os adolescentes apresentam tipicamente taxas mais elevadas de uso e abuso de drogas experimentais do que os adultos(18).

Os estudos de neuroimagem indicam que as regiões cerebrais que sustentam a atenção, a avaliação da recompensa, a discriminação afetiva, a inibição da resposta e o comportamento orientado por objetivo sofrem mudanças estruturais e funcionais ao longo da infância tardia e início da idade adulta(19-21).

A vulnerabilidade dos adolescentes ao abuso de drogas e à dependência pode, portanto, refletir a maturação de processos executivos de regulação comportamental. Num estudo de Galvan et al. (2006), adolescentes exibiram atividade aumentada do núcleo accumbens em relação à atividade do córtex pré-frontal durante a avaliação de recompensa. Maiores impulsos motivacionais associados a um mecanismo neural imaturo de controle inibitório poderiam predispor os adolescentes a ações impulsivas e à experimentação com drogas de abuso(18,20). 

Quando avaliados estatisticamente, os indivíduos diagnosticados com TP e TRS tendem a ser mais jovens, apresentam níveis educacionais inferiores, probabilidade menor de estar casados e empregados, são mais propensos a abusar de drogas ilícitas e apresentar comportamentos criminais, têm um padrão diferenciado de uso de álcool, psicopatologia mais severa, incluindo ansiedade e depressão, além de serem mais impulsivos e insatisfeitos com a vida(9,22,23).

Evento de Psiquiatria da UNISA (Novembro 2019)

RELAÇÃO ENTRE PSICOPATOLOGIA, TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE E TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS

Pacientes com Transtornos da Personalidade Borderline (TPB) e Esquizotípico (TPE) podem desenvolver diferentes respostas cognitivas a substâncias com propriedades dopaminérgicas.

Schulz et al. (1985) administraram doses de anfetamina a uma série de pacientes com TP e posteriormente descreveram suas respostas durante algumas horas. Observaram que oito pacientes com TPB evoluíram com uma maior sensibilidade comportamental a anfetamina, um aumento da sensação de bem estar e melhores escores psicopatológicos. Metade dos indivíduos, comparados com nenhum dos voluntários controles, foram diagnosticados como psicóticos durante o uso da anfetamina(24).

Em um estudo de replicação envolvendo 16 indivíduos, Schulz et al. (1988) relataram que as alterações psíquicas manifestadas após a administração de anfetaminas era típica de pacientes com uma comorbidade de TPB com TPE. Esses achados iniciais com indivíduos que apresentavam comprometimentos na esfera da personalidade já expunham importantes fatores neurobiológicos dos pacientes, implicando o sistema dopaminérgico na exacerbação de sintomas. Quanto à nosologia psiquiátrica, a possibilidade de se diagnosticar dois Transtornos da Personalidade em uma única pessoa é tema de intenso questionamento acadêmico(25).

Mueser et al., (1998), apud Soyka (2000), também avaliou estudos psicofarmacológicos que mostravam que baixas doses de anfetaminas produziam sintomas psicóticos em pacientes esquizofrênicos e propôs dois subtipos etiológicos de pacientes: o primeiro tipo estaria relacionado à comorbidade com Personalidade Antissocial e o segundo tipo ao aumento da sensibilidade ou da vulnerabilidade individual. Para os casos de agressões e violência, o subtipo da Personalidade Antissocial teria uma relevância especial(26).

Ainda em relação à violência, conforme publicado por Moran et al. (2003), em pacientes com transtornos psicóticos, o abuso comórbido de substâncias psicoativas aumenta o risco de comportamento violento. Em sua amostra de 670 pacientes com transtornos psicóticos avaliados quanto à Personalidade pré-mórbida, observaram que os Transtornos da Personalidade Paranoide, Impulsivo (ou Borderline) e Dissocial (ou Antissocial) estavam significativamente associados à violência de forma independente(27). 

Num estudo do National Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions (NESARC, Wave 2), utilizando uma amostra de 34.653 adultos americanos, Davis et al.(2013) avaliaram a relação entre o uso de cannabis, psicose e TPE(28). Os resultados mostraram um aumento no risco tanto de quadros psicóticos quanto do TPE com o uso de cannabis, de uma forma dose-dependente, ou seja, quanto maior a quantidade, maior o risco durante o desenvolvimento individual. Uma das hipóteses levantadas pelos autores seria a relação entre os efeitos dos canabinoides com uma hiperatividade do sistema dopaminérgico em neurônios da área tegmental ventral e consequentemente na via mesolímbica. Uma segunda hipótese, baseada na ideia de um fator etiopatogênico comum, mas sem relação causal entre os transtornos, seria baseada no sistema de canabinoides endógenos, o qual estaria associado a uma vulnerabilidade maior aos transtornos do espectro da esquizofrenia e também ao uso da cannabis. Considerando que a esquizotipia (como o TPE) está associada a um aumento do risco para o desenvolvimento de psicose (como a esquizofrenia), e que ambos os transtornos podem se apresentar com alterações em avaliações cognitivas dependendo da gravidade, a associação com o uso da cannabis poderia influenciar o desempenho nesses testes e avaliações sobre a cognição(29,30,31).

Muitos estudos norte-americanos demonstraram que o uso do tabaco está associado a vários aspectos relacionados à Personalidade entre adolescentes e adultos, incluindo a extroversão (um tipo de traço), a impulsividade, a exposição a riscos, a busca de sensações, a evitação da monotonia, a busca de novidades, rebeldia e a Personalidade Psicopática e Antissocial. Além disso, estudos longitudinais revelaram que muitas das características de Personalidade acima mencionadas predizem o uso de tabaco(32).

Outro trabalho de Hasin et al., (2011) encontrou que os TP Obsessivo-compulsiva e Esquizoide foram preditivos para a dependência de nicotina(33).

Quando falamos sobre o uso e abuso de drogas ou substâncias psicoativas e TP, a relação mais estudada e observada é com o Transtorno da Personalidade Antissocial(33). Os indivíduos com TP Antissocial podem apresentar diversos tipos de comorbidades, como transtornos do humor e de ansiedade, TRS, transtorno do jogo e outros transtornos do controle de impulsos associados. Segundo o DSM-5, “dentro de uma família na qual um membro apresenta transtorno da personalidade antissocial, os indivíduos do sexo masculino têm mais frequentemente transtorno da personalidade antissocial e por uso de substância, ao passo que os do sexo feminino apresentam com mais frequência transtornos de sintomas somáticos”.

Utilizando o referencial categorial de diagnósticos dos transtornos mentais, o DSM-5 salienta que “quando o comportamento antissocial em um adulto está associado a um transtorno por uso de substância, o diagnóstico de transtorno da personalidade antissocial não é feito a não ser que os sinais desse transtorno também tenham estado presentes na infância e continuado até a vida adulta”. Se os dois transtornos puderem ser bem caracterizados, com início concomitante na infância ou adolescência (como Transtorno da Conduta para a dimensão da Personalidade), persistindo durante a vida adulta, os dois diagnósticos podem ser atribuídos ao paciente como uma comorbidade.

Os pacientes com TP, principalmente aqueles do Grupo B, especificamente Borderline e Antissocial, podem apostar, gastar dinheiro de forma irresponsável, abusar de substâncias, envolver-se em sexo desprotegido ou dirigir de forma imprudente(35). Nos pacientes com TP Borderline ocorre recorrência de comportamentos, gestos ou ameaças de suicídio ou de automutilação (cortes ou queimaduras). A ideação suicida recorrente é com frequência a razão pela qual essas pessoas buscam ajuda. Esses atos autodestrutivos e impulsivos são geralmente precipitados por ameaças de separação ou rejeição por expectativas de que o indivíduo assuma maiores responsabilidades. Se considerarmos a frequente associação com o consumo de substâncias psicoativas, as quais podem, durante o período de intoxicação ou mesmo de abstinência, agravar a psicopatologia e o prognóstico desses pacientes(36,37), devemos aumentar a atenção para os riscos e a gravidade do quadro clínico.

Conforme observaram Wapp et al. (2016), fatores de risco bem conhecidos para TPB como abuso na infância e violência familiar são consideravelmente mais frequentes em pacientes com TRS em comorbidade com TPB(38).

Segundo Malbegier e Cardoso (2011), baseados nos estudos de Stinson et al. (2008), Zimmerman e Coryell (1989) e Skodol et al. (1999), estima-se que “até 70% dos indivíduos com um Transtorno da Personalidade (TP) têm algum transtorno associado ao uso de álcool e 40% ao uso de outras drogas. Entre usuários de drogas na comunidade, a prevalência de TP é de aproximadamente 65%. Já nos centros especializados, observa-se a presença de algum TP em 84% dos indivíduos que chegam para tratamento. Em uma amostra de 370 usuários de drogas em tratamento ambulatorial e em regime de internação, foi verificado que 57% da amostra tinham algum tipo de TP, tais como: antissocial (27%), borderline(18%), esquiva (18%) e paranoide (13%)”(39).

Ainda seguindo os autores acima, a prevalência de abuso e dependência de álcool e drogas em indivíduos com Transtorno da Personalidade Antissocial pode chegar a 40% e a 20% naqueles com TPB(39).

Estudos recentes mostraram que usuários recreativos de cocaína apresentam déficits de empatia e reconhecimento de emoções da prosódia, enquanto que usuários dependentes de cocaína apresentam dificuldades com a perspectiva emocional e mental (Teoria da Mente). Além disso, tanto os usuários recreativos quanto os dependentes de cocaína mostram mais comportamentos interesseiros em paradigmas de interação social, cometem mais ofensas criminais e possuem redes sociais mais restritas. Outrossim, o consumo de cocaína com padrão de dependência é comumente associado a uma variedade de TP socialmente relevantes, incluindo os TP Antissocial e Narcisista(40).

Um estudo norueguês de pacientes acima de 16 anos admitidos pela primeira vez devido a um TRS, observou que 46% dos pacientes apresentavam pelo menos um TP. Nesta amostra, os TP do Grupo C foram tão prevalentes quanto aqueles do Grupo B. Há uma escassez de estudos com pacientes do Grupo C de TP e sua relação com o consumo de substâncias psicoativas. Ainda neste estudo citado, os pacientes em comorbidade com TP tendiam a ser mais jovens, usavam mais drogas ilícitas, apresentavam mais transtornos ansiosos, sintomas depressivos mais severos e pior prejuízo funcional(41).

Outros achados do NESARC, realizados por Hasin et al. (2011), avaliando 1.172 pacientes dependentes de álcool, 454 dependentes de cannabis e 4.017 dependentes de tabaco, mostraram que num seguimento de três anos desses pacientes o principal achado foi que três TP, Antissocial, Borderline e Esquizotípico, significativamente predisseram a persistência do TRS(33). A probabilidade de problemas persistentes com substâncias pelos três anos foi semelhante para a dependência do álcool e cannabis, ou seja, aproximadamente 30%. A probabilidade de dependência por nicotina foi maior (56%), levantando a dificuldade de se atingir bons resultados com esta substância. 

Pacientes com dependência do álcool em comorbidade a um TP conferem as seguintes características de gravidade: quadro psicopatológico mais grave com início mais precoce da sintomatologia, sintomas depressivos mais graves, níveis mais baixos de funcionamento social, uso mais frequente de outras drogas, aumento de comportamentos suicidas, períodos mais curtos de abstinência, aumento da frequência de recaídas e piora do prognóstico do quadro de dependência do álcool(42,43). 

Ainda em relação ao suicídio, numa pesquisa nacional da Inglaterra de 2006, dos 4.696 casos de suicídio estudados entre 1996 a 2000, os principais diagnósticos encontrados foram: transtorno depressivo (n=1.645, 34%), esquizofrenia (n=960, 20%), Transtorno da Personalidade (n=505, 11%), dependência do álcool (n=439, 9%), transtorno bipolar (n=391, 8%) e dependência de drogas (n=216, 5%). Os autores notaram que os casos de suicídio nos quais os pacientes haviam recebido pelos seus médicos os diagnósticos de dependência de drogas, dependência do álcool e TP, havia uma marcante não-adesão aos serviços de tratamento e de acompanhamento psiquiátricos(44).

FONTE: https://www.drugabuse.gov/publications/drugs-brains-behavior-science-addiction/drug-misuse-addiction 

TRATAMENTO:

ENFOQUE NA REDE DE ASSISTÊNCIA BRASILEIRA

A inserção dos pacientes com comorbidades envolvendo TP e TRS num modelo de Atenção Integral em Saúde Mental no Brasil deve contemplar os seguintes níveis de complexidade: a)Nível Primário: Unidades Básicas de Saúde (UBS), Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e Unidades de Atenção Básica de Saúde (UABS) estariam direcionadas a atividades de promoção e prevenção; b)Nível Secundário: CAPS, Ambulatórios Gerais de Psiquiatria e Ambulatórios Médicos Especializados (AME) em Psiquiatria; c)Nível Terciário: Unidades de Emergência Psiquiátrica em Prontos-Socorros Gerais, Equipes de Psiquiatria no SAMU, Centros de Atenção Integral em Saúde Mental (CAISM), Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais e Hospitais Psiquiátricos Especializados(45).

No Brasil, com a redução do número de leitos psiquiátricos para internações, há uma tendência para abordagens iniciais em serviços de urgência/emergência (prontos-socorros), em pacientes apresentando comportamentos de risco, como agitação psicomotora, automutilações, ideação suicida estruturada, tentativas de suicídio, psicopatologia com sintomas psicóticos, intoxicação aguda por substâncias, sintomas de abstinência com fissura, além de outras manifestações clínicas que sejam indicação de manejo emergencial. 

Existe também no Brasil a possibilidade de um acesso direto ao tratamento nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), especificamente aqueles destinados ao tratamento envolvendo álcool e drogas (conhecidos como “CAPS AD”) e que possuam manejo através de abordagens intensivas e até mesmo de pernoite, sempre vinculados a uma retaguarda para situações clínicas, como ambulância e pronto-socorro(46).

Ainda que escassos, os serviços de internação psiquiátrica devem ser considerados para os casos graves, com falência dos tratamentos ambulatorial ou intensivo em CAPS. O tempo de internação pode depender da evolução e resposta ao tratamento, devendo-se considerar a remissão, ainda que parcial, dos sintomas que conferirem mais riscos, e o vínculo com a rede de assistência para a inserção em serviços especializados e intensivos, como os CAPS ou Hospitais-Dia, após a alta hospitalar.

Até o momento, não existem Guidelines disponíveis para o tratamento dos TP. Quando adicionamos comorbidades, como TRS, aumentamos as dificuldades envolvidas no manejo dos casos. Apesar das dificuldades metodológicas nas pesquisas com TP, há um consenso de que as Psicoterapias constituem os principais pilares do tratamento de indivíduos com TP(47).

O tratamento psicofarmacológico também pode contribuir para o tratamento de sintomas-alvo dos TP ou das comorbidades envolvidas(48).

Dentre as psicoterapias, as abordagens psicanalítica / psicodinâmica, cognitivas e comportamentais, além de suas variantes, como a terapia comportamental dialética, são as mais estudadas e investigadas, desde ensaios clínicos randomizados até estudos envolvendo opiniões de experts no assunto(48,49). Há também propostas integrativas e ecléticas envolvendo modelos psicodinâmicos e cognitivos para os TP(13,50). Em relação aos subtipos mais estudados, o Transtorno da Personalidade Borderline é o que possui maior número de publicações.

Não podemos esquecer nunca de oferecer aos pacientes os grupos de ajuda, mais conhecidos como "Alcoólicos Anônimos" (AA) e "Narcóticos Anônimos" (NA), além de outros, os quais oferecem também suporte aos familiares ("Amor Exigente", Al-Anon, Nar-Anon e "Ame, mas não sofra"). Na prática, nem todos os pacientes se sentem confortáveis com esses grupos e suas abordagens. Contudo, todos devem ser orientados sobre estas opções.

Quanto às recomendações para o tratamento psicofarmacológico dos TP, Bateman et al. (2015) citam o Australia’s National Health and Medical Research Council (NHMRC), o qual apresenta referenciais para o uso de psicofármacos em pacientes borderline, os quais podem ser utilizados para todos os outros subtipos: a)Os psicofármacos não deveriam ser utilizados como a primeira terapia; b)O uso por tempo limitado dos psicofármacos pode ser considerado como adjunto ao tratamento psicossocial, para o manejo de sintomas específicos; c)Deve-se ter cautela na prescrição de drogas que poderiam ser letais em casos de overdose ou associadas ao abuso de substâncias; d)O uso dos psicofármacos pode ser considerado em situações de crise, mas deveriam ser retirados assim que a crise se resolvesse; e)Os psicofármacos devem ter um uso mais consistente quando o paciente apresenta transtornos psiquiátricos comórbidos; e)Se os pacientes não apresentam comorbidades, esforços deveriam ser feitos para se reduzir ou retirar as drogas(51).

A escolha do psicofármaco que será utilizado para determinado TP vai depender dos sintomas relatados e observados pelo clínico e também familiares, sempre que possível. Medicamentos pertencentes às classes dos antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, lítio, benzodiazepínicos e outras categorias poderão ser administrados conforme a indicação dos sintomas-alvo ou de determinado diagnóstico comórbido. 

FONTE: https://www.altamirarecovery.com/blog/demystifying-withdrawal-towards-deeper-understanding-drugs-addiction-affect-brain/

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os Transtornos da Personalidade são conhecidos por conferir maior dificuldade na abordagem de transtornos com os quais ocorram em comorbidade. Com o DSM-IV, estabeleceu-se uma convenção para se dividir as condições envolvendo pacientes com transtornos mentais em cinco diferentes Eixos. Os TP, componentes do Eixo 2, teriam uma enorme influência sobre os transtornos mentais do Eixo 1, levando a uma maior dificuldade no manejo do caso, refratariedade ao tratamento e agravamento dos sintomas e da psicopatologia(52). Com o abandono do sistema de Eixos pelo DSM-5, não houve mudanças nas influências dos TP sobre as outras categorias nosológicas, incluindo os TRS. Esta "via bidirecional entre Personalidade e Substâncias" promove um agravamento da psicopatologia, das dificuldades terapêuticas, do prognóstico e evolução clínica dos indivíduos.

Há um consenso de que os fatores relacionados as abuso (psíquico, sexual e físico) na infância exercem uma forte contribuição etiológica às duas categorias nosológicas. Ainda que não possamos obter um modelo preditivo consistente, as intervenções precoces teriam enormes influências no desenvolvimento individual, da Personalidade, funcionando como possíveis fatores protetores para os TRS. Estratégias que envolvessem intervenções comunitárias para prevenção, diagnóstico e tratamento precoces, poderiam influenciar positivamente a evolução e o prognóstico dos pacientes. 

Praticamente, o uso de todas as substâncias psicoativas está associado a indivíduos com comprometimento ou prejuízo no desenvolvimento da Personalidade. Na prática clínica, estes pacientes que apresentam esta comorbidade constituem um dos principais desafios aos profissionais de todos os níveis assistenciais, dada a sua complexidade, gravidade dos sintomas e riscos envolvendo os comportamentos. A intersecção entre os subtipos de TP (dez no total, além daqueles quadros, muito frequentes, de difícil especificação) e todas as substâncias psicoativas, produz um número de resultados longe de ser contemplado pelos estudos e pesquisas, devendo cada paciente ser avaliado em sua totalidade e individualidade, inserido em abordagens multiprofissionais e que garantam a segurança e a melhor possibilidade de tratamento para aquela condição. Este seria um ideal!

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Minha companheira Nina (Guarujá 2019)
Foto: Décio Natrielli Filho