Neurobiologia do Transtorno da Personalidade Borderline, Alexitimia e Dor

Fonte: https://wallpapercave.com/neuro-wallpapers 

Esta publicação tem a colaboração do Dr. Anderson de Sousa Martins Silva, com quem tenho o privilégio de trabalhar desde sua especialização em Psiquiatria na Universidade de Santo Amaro. Atualmente, o Dr. Anderson é Supervisor do Programa de Psiquiatria da Secretaria Municipal de Saúde de São Bernardo do Campo e Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina Nove de Julho.

Nós, em Boston, no "Psychiatry in 2014" da Harvard Medical School

Local: Fairmont Copley Plaza

O Transtorno da Personalidade Borderline (utilizado neste texto como TPB ou "Borderline") é um quadro complexo associado a diversos comprometimentos à integridade dos pacientes e daqueles com quem convivem. Dependendo da gravidade dos sintomas, a pessoa pode evoluir com outros transtornos mentais ou doenças clínicas associadas (comorbidades), além da possibilidade de cometerem suicídio ou evoluírem para uma morte acidental por comportamentos de risco impulsivos.

O primeiro autor a descrever o quadro com o termo Borderline foi o psicanalista americano Adolph Stern em 1938, do Mount Sinai de Nova York, com suas origens nos conceitos Freudianos da psicanálise sobre indivíduos que estariam no limite ou na fronteira ("on the border") entre a neurose e a psicose. Entretanto, o termo "neurose" não é mais utilizado na literatura psiquiátrica moderna (PEREZ-RODRIGUES et al., 2018).

Os sintomas mais proeminentes incluem: ideação suicida, automutilações, explosões agressivas, instabilidade afetiva, sentimentos crônicos de vazio e raiva, impulsividade em diversas dimensões do comportamento, insegurança persistente de abandono ou separação, conflitos com a autoimagem (distúrbios da identidade do self) e nos relacionamentos interpessoais, todos sendo classicamente associados a gatilhos nos contextos de suas vivências internas e interpessoais-sociais. 

Clinicamente, os casos podem, num extremo, evoluir de forma satisfatória, com boa adesão às psicoterapias e estabilização dos sintomas mais salientes e que motivaram a busca por ajuda. No outro extremo, temos os casos mais graves, associados a outros transtornos mentais, incluindo transtornos severos por uso de substâncias (drogas), com sintomatologia difusa, instável e de difícil caracterização, necessidade de uso de polifarmácia associada a psicoterapias, exposição a outras doenças ou morbidades clínicas.

Uma significativa amostra de evidências científicas indicam que os pacientes Borderline apresentam comprometimentos em sistemas cerebrais que regulam a impulsividade, o comportamento agressivo e os afetos. Em geral, o sistemas cerebrais que inibem a agressão, a impulsividade e modulam as emoções parecem estar menos efetivos no TPB. Os estudos envolvem temas de diversos níveis das funções cerebrais: genéticas, atividades dos neurotransmissores (NT), endocrinológicas, neuroimagem e farmacológicas (PALLY, 2002; PEREZ-RODRIGUES et al., 2018 ).

Os comprometimentos neurobiológicos associados aos pacientes Borderline servem somente como marcadores de vulnerabilidades ou predisposições (PALLY, 2002). Portanto, os achados não refletem até o momento uma realidade clínica, nem determinam a causa ou etiologia deste transtorno, mesmo com estudos mais atuais. 

Apesar das diversas discussões sobre os sintomas nucleares deste transtorno, parece haver um consenso de que ele seja ativado por uma sensibilidade interpessoal característica do TPB. Para Gunderson (2007), essa sensibilidade interpessoal característica serviria como um potencial endofenótipo do TPB, ou seja, uma característica comportamental mais estável. 

Muitos sintomas do TPB, como a dificuldade de permanecer sozinho (por medo de abandono) e interpretações distorcidas das intenções alheias como ataques à sua integridade são, na verdade, manifestações de dificuldades no relacionamento interpessoal, podendo ser caracterizados como uma “disfunção interpessoal”.

Existem teorias de que um sentimento interno de bem estar e autorregulação no TPB é tênue e está diretamente relacionado à socialização e contato interpessoal. Essa hipótese de uma vulnerabilidade nesses domínios da vida do indivíduo Borderline teria uma base neurofisiológica na desregulação de neuropeptídios (como opioides/endorfinas e ocitocina). O pesquisador Insel (2003) especulou se seria somente uma forma de apego ou um comportamento aditivo (como uma dependência), quando estava discutindo se o abuso de opioides seria uma tentativa de reposição de endorfinas comumente produzidas em reposta ao apego social. Uma vez que relacionamentos interpessoais são problemáticos no TPB, uma possibilidade é que uma desregulação do sistema opioide esteja envolvido em sua neurobiologia como veremos mais adiante.

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Fonte: Brain Wallpapers High Quality - Download Free

FENOMENOLOGIA DO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE 

Existem diversos clusters ou agrupamentos de sintomas para o TPB, como: 

• Desregulação Comportamental: caracterizada por agressividade impulsiva, automutilação, tentativas de suicídio, abuso de substâncias, imprudência e gastos impulsivos. 
• Desregulação Afetiva: caracterizada por instabilidade afetiva, reações emocionais intensas e negativas, raiva inapropriada e esforços para evitar abandono nos relacionamentos. 
• Distúrbios no Relacionamento Interpessoal: caracterizado por relações turbulentas, distúrbio da identidade e vazio crônico. 

Apesar de característicos, esses sintomas não são exclusivos do TPB, estão intimamente relacionados entre si e podem também ser observados em outros transtornos mentais. No entanto, um sintoma que inicialmente parecia ser exclusivo do TPB seria o sentimento crônico de vazio. Gunderson (1996) também destacou que o medo de abandono e relações interpessoais turbulentas podem ser utilizados para diferenciar o TPB de outros transtornos da personalidade, uma vez que no TPB estes sintomas ocorreriam tanto intra como interpessoalmente, sendo esta uma característica única do transtorno.

Atualmente, a instabilidade afetiva e, particularmente, a hiper-reatividade emocional no contexto das relações interpessoais tem sido consideradas como o núcleo central dos Borderline (PEREZ-RODRIGUES et al., 2018 ).

"No domínio cognitivo, pessoas com TPB apresentam distorções como tendência a tomar decisões de risco, processamento de feedback falho, estilo de atribuição defectivo e monocausal, tendência a chegar a conclusões inadequadas e muito apressadamente (jumping to conclusions) e estilo cognitivo paranoide. Há alterações na cognição social, como inferências errôneas em situações sociais, déficit de empatia social, reconhecimento facial pobre e reconhecimento de emoções faciais prejudicado" (DALGALARRONDO, 2019).

"Cerca de 25 a 30% das pessoas com TPB apresentam alucinações, principalmente auditivas, sobretudo audioverbais, em forma de vozes. Ocorrem também alucinações visuais em cerca de 10% das pessoas com o transtorno. (...) As alucinações tendem a ser transitórias (podem se tornar crônicas em alguns pacientes), desencadeadas por estresse, e causam muito desconforto. Distorções no contato e na percepção da realidade são também comuns, acometendo pelo menos um quarto das pessoas com TPB. (...) Estima-se que até 75% dos pacientes com TPB apresentem, em algum momento, experiências dissociativas e ideação paranoide" (DALGALARRONDO, 2019).

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Fonte: Wallpaper of the brain: Anatomy

ALEXITIMIA E BORDERLINE

Peter Sifneos e John C. Nemiah (1970) elaboraram o conceito de alexitimia (do grego "a", sem; "lexis", palavra; "thimus", ânimo ou afetividade), assinalando que pacientes alexitímicos apresentavam uma característica que se traduzia na dificuldade de descrever suas emoções e mesmo de senti-las (ausência de palavras para nomear emoções) (NATRIELLI FILHO et al., 2008).

Os alexitímicos manifestam duas características básicas: Primeiro, são incapazes de descrever ou diferenciar sentimentos humanos fundamentais, como ansiedade, tristeza ou raiva. Segundo, o conteúdo dos seus pensamentos é caracterizado por uma preocupação com os detalhes de eventos externos e ausência de fantasias referentes aos seus afetos e desejos (NEMIAH, 2000).

"A alexitimia tende a ser mais frequente em alguns grupos sociais e culturais (homens, trabalhadores braçais, populações rurais, migrantes do campo para a cidade) e possivelmente se associa a certos traços de personalidade, como introversão, isolamento e dificuldades nas relações interpessoais" (DALGALARRONDO, 2019).

A descoberta da presença de Alexitimia nos pacientes Borderline surgiu através das evidências de que existiria uma discrepância entre as respostas emocionais dos pacientes com TPB (que são aumentadas) e as percepções subjetivas dessas respostas (que são ausentes). Ou seja, o corpo dos pacientes Borderline reage intensamente como um todo, nos aspectos comportamentais e fisiológicos, mas eles seriam "cegos" quanto a sentir e perceber essas reações exageradas. Em neurociência, este fenômeno é conhecido como "interocepção emocional prejudicada" (do inglês, impaired emotional interoception) e estaria congruente com o conceito de transtorno do self para os quadros Borderline.

Como os pesquisadores chegaram a essas conclusões?

Inicialmente, levantaram a hipótese de que os pacientes Borderline seriam hiper-responsivos a estímulos emocionais desagradáveis. Utilizaram uma técnica conhecida como "sobressalto afetivo" (do inglês, affective startle), que mede as respostas emocionais e sua valência. Seguindo o raciocínio, geralmente as pessoas possuem uma resposta característica de piscar os olhos diante de um estouro ou um de som abrupto e muito alto. Se fornecermos um aviso de que esse estouro está para ocorrer num determinado momento, há uma influência na intensidade do piscar dos olhos. Se o aviso de um estouro for acompanhado de uma imagem ou palavra com valência afetiva para a pessoa, isto também irá influenciar o resultado e a intensidade do piscar dos olhos.

Por exemplo, se o aviso antes de um estouro for a palavra "assassinato", a resposta de piscar os olhos durante o barulho fica amplificada quando comparada à resposta a uma palavra neutra, como "mesa". De forma semelhante, uma palavra com uma valência positiva, como "abraço", irá diminuir a amplitude do piscar dos olhos durante um barulho de estouro. Os pesquisadores consideram que estas respostas refletem a integridade e atividade das amígdalas cerebrais (PEREZ-RODRIGUES et al., 2018 ).

Como previsto, pacientes Borderline mostraram uma resposta de sobressalto afetivo amplificada diante de palavras negativas, quando comparados aos controles saudáveis. O inesperado nesse estudo foi a resposta que os pacientes com TPB forneceram quando questionados sobre seus sentimentos ao escutar tais palavras - responderam em sua maioria que se sentiram neutros, ou seja, confirmando a discrepância entre o que seus organismos demonstraram sentir e o que perceberam conscientemente (HAZLETT et al., 2007).

Um estudo utilizando Ressonância Magnética Funcional (fMRI), comparando as respostas afetivas de indivíduos Borderline, Esquizotípicos e controles saudáveis, encontrou que pacientes com TPB apresentaram uma resposta emocional amplificada nas amígdalas cerebrais em resposta à exposição a imagens negativas e positivas. Novamente, quando questionados sobre suas percepções a respeito das imagens negativas apresentadas, os pacientes Borderline relataram que não vivenciaram nenhuma emoção ou que se sentiram mais neutros, apesar da ativação das suas amígdalas (HAZLETT et al., 2012).

Com a apresentação repetida de imagens desagradáveis, a análise de todo o cérebro mostrou aumento atividade na amígdala cerebral direita (região dentro do círculo verde) em pacientes com Transtorno da Personalidade Borderline, quando comparados a controles saudáveis. Adaptado de Hazlett et al. (2012). 

Há evidências, portanto, de que os pacientes Borderline são caracterizados por: regulação do humor precária, hiper-reatividade a estímulos negativos e um estado de hiperativação e alerta.

Este modelo neurobiologicamente fundamentado da interocepção emocional prejudicada é particularmente atraente para o TPB. As pesquisas envolvendo a síndrome Borderline progrediram em diversos centros de pesquisa que estudam este transtorno, psicoterapias baseadas em evidências e eficazes estão sendo aperfeiçoadas e aplicadas nos pacientes. Dentre as psicoterapias para o TPB temos, mais notoriamente, a Terapia Dialética Comportamental, bem como Terapia de Mentalização, Terapia Centrada na Transferência (do inglês, Transference-Focused Therapy), Treinamento de Sistemas para Previsibilidade Emocional e Resolução de Problemas (STEPPS, do inglês, Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving), Terapia do Esquema e, mais recentemente, abordagens focadas no bom manejo psiquiátrico (do inglês, Good Psychiatric Management). O que está no coração dessas terapias é que elas são focadas, frequentemente realizadas por tempo limitado e enfatizam abordagens práticas para os problemas atuais. O que é central para ensinar habilidades de mentalização? Os clínicos parecem ter reconhecido que os pacientes com TPB são "imperfeitos" em conhecer suas próprias experiências emocionais e, assim, os tratamentos mais eficazes neste transtorno não são aqueles que se concentram em experiências passadas, mas sim aqueles que ensinam os pacientes a refletir sobre suas próprias emoções atuais e como eles se relacionam com os outros. Trata-se de uma bela sinergia, rara na pesquisa psiquiátrica, onde há uma convergência no desenvolvimento de tratamentos psicoterapêuticos e clínicos com a compreensão que se desenvolveu nos "laboratórios", cada um reforçando a importância do outro (PEREZ-RODRIGUES et al., 2018 ).

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Fonte: MRI ink on glass art by Angela Palmer : wallpapers

NEUROIMAGEM NOS PACIENTES BORDERLINE

A instabilidade afetiva no TPB tem sido associada a uma redução na regulação da atividade do córtex pré-frontal (conhecida como top-down regulation no inglês), especificamente o córtex orbitofrontal e o córtex cingulado anterior (PEREZ-RODRIGUES et al., 2018 ). 

Observa-se, por outro lado, um aumento na atividade da amígdala e da ínsula durante estímulos visuais com conteúdo emocional. Nos estudos que avaliaram a atividade amigdaliana, foi encontrado um aumento da ativação da amígdala cerebral em resposta à exposição repetida dos pacientes Borderline a figuras de conteúdo negativo. Nos controles saudáveis, quando expostos várias vezes a imagens de conteúdo emocional negativo, observa-se uma redução da ativação desse mesmo núcleo. A falência na habituação da amígdala a esses estímulos repetidos relaciona-se clinicamente aos altos níveis de ansiedade, agressividade e instabilidade afetiva (PEREZ-RODRIGUES et al., 2018 ).

Achados de estudos de Ressonância Magnética (RM) Cerebral sugerem que pacientes Borderline, quando comparados a controles saudáveis, possuem uma diminuição do volume de regiões cerebrais associadas ao processamento e regulação das emoções. Essas incluem a amígdala, o hipocampo, córtex orbitofrontal e o córtex cingulado anterior (PEREZ-RODRIGUES et al., 2018 ).

Imagem evidenciando as principais estruturas cerebrais com alterações nos estudos de RM Cerebral.

Fonte: https://www.psypost.org/2017/05/study-psychopathy-linked-abnormalities-prefrontal-cortex-48948 

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NEUROTRANSMISSORES

Inicialmente muito pesquisados na literatura psiquiátrica, os neurotransmissores também foram bastante investigados como possíveis fatores envolvidos na sintomatologia Borderline. Neste tópico, optei por descrever os achados de uma revisão que publiquei em meu livro (NATRIELLI FILHO et al., 2008).

Os neurotransmissores certamente apresentam um papel na modulação dos traços de algumas dimensões em indivíduos com Transtornos da Personalidade (TP). A serotonina, por exemplo, tem um importante papel na agressão ou impulsividade (apesar de não ser exclusivo da serotonina) em pacientes com TP que desenvolvem esses comportamentos. 

A dopamina seria importante nos sintomas positivos esquizotípicos relacionados às distorções cognitivas e perceptuais e pode também contribuir para a origem do comportamento agressivo.

A noradrenalina e a vasopressina podem também estar envolvidas na agressão e a acetilcolina pode influenciar a sensibilidade ou labilidade afetiva subjacente (SIEVER et al., 1991; COCCARO, 1998).

Fonte: https://www.mindlabpro.com/blog/nootropics/nootropics-neurotransmitters/

Serotonina

Este é o neurotransmissor mais estudado quando se fala da personalidade e seus transtornos: serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Nos últimos 20 anos, as pesquisas vem sugerindo um importante papel para a 5-HT na agressão e impulsividade, inicialmente com Asberg et al. (1976), estudando pacientes com tentativas letais e violentas de suicídio, depois com Brown et al. (1982), os quais repetidamente revelaram que os níveis de serotonina estão inversamente relacionados à agressão e/ou impulsividade. Portanto, quanto menor a concentração de serotonina, maior a propensão a agressão ou impulsividade. 

Um dos principais aspectos da literatura é a consistência geral dos achados através das diferentes amostras dos estudos e utilizando variados métodos para a obtenção da função serotoninérgica (SIEVER et al., 1991; DOUDET et al., 1995; COCCARO, 1996; COCCARO et al., 1997; COCCARO, 1998).

Hollander et al. (1994) estudaram pacientes com TPB após a administração de m-clorofenilpiperazina (m-CPP), um agonista serotoninérgico parcial. Observaram que a administração de m-CPP resultou em efeitos positivos significativos sobre os sintomas clínicos dos pacientes, sugerindo, segundo os autores, uma disfunção serotoninérgica no TPB. 

Gardner et al. (1990) não observaram relação entre a concentração do ácido 5-hidróxi-indolacético (metabólito da serotonina) no liquor e história de agressão em mulheres com TPB. A pesquisa neurobiológica com TP sugere que impulsividade, autoagressividade e heteroagressividade estão associadas a disfunção no sistema serotoninérgico, ausência de resposta neuroendócrina à estimulação com fenfluramina e hiper-responsividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, especialmente em mulheres com TPB e história confirmada de abuso. Esse efeito parece ser independente de um diagnóstico comórbido de transtorno de estresse pós-traumático (TYRER e BATEMAN, 2004).

Dopamina e Noradrenalina

O estudo da dopamina e noradrenalina nos transtornos da personalidade não recebeu a mesma atenção que a serotonina. Apesar de os índices desses três neurotransmissores serem frequentemente investigados ao mesmo tempo, geralmente os achados de relevância, especialmente na população com TP, concentram-se sobre a serotonina (COCCARO, 1996).

Alguns dados clínicos sugerem relação positiva e direta entre a noradrenalina e a agressividade. A primeira evidência, segundo Coccaro (1996), estaria na descrição dos efeitos “anti-agressividade” dos betabloqueadores; a segunda estaria relacionada à observação clínica de que o aumento da função noradrenérgica central está associada com agitação e irritabilidade, particularmente em indivíduos com TPB; a terceira seria a correlação positiva entre 3-metóxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) no liquor e história de agressividade em recrutas navais. Esse mesmo autor cita dois estudos que demonstraram redução do MHPG liquórico em indivíduos violentos, comparados a voluntários saudáveis, e correlação inversa entre o MHPG plasmático e história de agressão em um grupo de indivíduos com TP (COCCARO, 1996).

Baseados na hipótese de que os indivíduos com TP Borderline e Esquizotípico podem desenvolver diferentes respostas afetivas, cognitivas e perceptuais a estimulantes dopaminérgicos e noradrenérgicos, Schulz et al. (1985) administraram doses de anfetamina para uma série de pacientes com TP e, posteriormente, descreveram suas respostas durante algumas horas. Relataram que oito pacientes com TPB apresentaram maior sensibilidade comportamental a anfetamina, pois demonstraram aumento do bem-estar, bem como aumento global nos escores psicopatológicos. Observaram também que a metade dos indivíduos, comparados aos voluntários saudáveis, foi rotulada como psicótica (transitoriamente) durante o uso da anfetamina. Em um estudo de replicação envolvendo 16 indivíduos, Schulz et al. (1988) observaram que a piora global após a administração de anfetaminas era típica de pacientes com comorbidade de TP Borderline e Esquizotípica. A melhora global era típica de sujeitos diagnosticados apenas como Borderline, sem a comorbidade do transtorno Esquizotípico, o que explicaria a inerente contradição na qual eles eram taxados como tendo aumento no bem-estar, bem como nos escores psicopatológicos. Esses dados sugerem que existem importantes diferenças biológicas entre indivíduos com TPB como uma função da comorbidade com o Transtorno Esquizotípico.

Siever et al. (1991, 1993) observaram que as concentrações plasmáticas e liquóricas de ácido homovanílico (HVA) podem ser maiores em pacientes com TP Esquizotípico do que em indivíduos saudáveis e outros pacientes com TP diferentes respectivamente, sugerindo disfunção dopaminérgica central.

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Fonte: https://www.axios.com (Photo: Tom Kelley / Getty Images)

DISFUNÇÃO INTERPESSOAL E DO SISTEMA OPIOIDE NO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE

Fornagy e Bateman (2008) descreveram a incapacidade de distinção entre o senso de self como o núcleo do transtorno - sendo esta uma consequência direta de um rompimento de vínculo precoce no desenvolvimento. Corroboram e assemelham-se a esta teoria as descrições de uma sensibilidade pessoal característica para o transtorno feita por Gunderson (2007) e o conceito de falta de integração do self de Bender (2007). 

Hoermann (2004) relatou que as dificuldades de relacionamento interpessoal parecem ser responsáveis por grande parte das intercorrências que estes pacientes apresentam, uma vez que solidão, sentimento de rejeição e atritos interpessoais são precipitantes de tentativas de suicídio, automutilação e uso de substâncias psicoativas. O estilo de apego inseguro e ansioso está associado a hospitalizações psiquiátricas mais prolongadas. 

Precisamos ressaltar que a autoestima dos pacientes com TPB está diretamente relacionada a percepção de seus relacionamentos mais importantes. Uma vez que estas figuras importantes não estão disponíveis ou estão rejeitando-os, esses pacientes apresentam uma queda vertiginosa no sentimento de bem estar psíquico e sentimentos de abandono. Os comportamentos reativos a esses sentimentos (atos suicidas, explosões de raiva e apego excessivo), que muitas vezes são vistos como exagerados e manipuladores, podem ser, na verdade, estratégias intrínsecas de sobrevivência para manutenção do autoestima e sentimento de bem estar, uma vez que para estes pacientes sua integridade do self depende da percepção do outro. 

Os opioides estão classicamente implicados nas sensações de prazer e dor, mas também estão relacionados a estresse causado por exclusão ou separação social, podendo dessa forma estarem associados à neurobiologia do TPB. 

Modelos de Disfunção Interpessoal no TPB 

Um novo paradigma para o TPB aborda sua sintomatologia como oriunda de vulnerabilidades neurobiológicas que ocasionariam a sensibilidade interpessoal característica do transtorno, sendo um mecanismo diferente dos que estão relacionados a agressividade impulsiva e instabilidade afetiva, podendo ser melhor observada nas relações interpessoais. 

Neste paradigma, estaríamos falando mais especificamente do sistema opioide, onde estão envolvidos o apego e os comportamentos interpessoais. A desregulação deste sistema contribuiria especificamente para distúrbios do apego, intensificando o estresse da separação, além de dificultar a manutenção da sensação de bem estar e autoestima, diminuindo a capacidade de confiar e responder com intensidade adequada aos outros. Estes comportamentos autodestrutivos seriam uma forma fisiológica de aliviar a dor. 

Considerando o sistema opioide como a base deste novo paradigma, a sintomatologia e a vulnerabilidade poderiam ser explicados pelas seguintes alterações: um baixo nível basal de opióides associado a uma hipersensibilidade dos receptores opióides μ, onde uma descarga de opioides após um estímulo doloroso levaria a uma resposta exacerbada quando comparada a padrões com níveis basais normais de opióides. O baixo nível basal poderia ser observado clinicamente em uma disforia crônica, falta de sentimento de bem estar e sentimento de “estar morto por dentro”, enquanto a estimulação exacerbada dos receptores μ (através de automutilação, por exemplo) levaria a um alívio importante da dor e restauração da sensação de bem estar. Este modelo tem base em estudos observacionais: 

• Stanley et al. (2010): observaram baixos níveis de opioides no líquor de pacientes com transtorno da personalidade do Cluster B e histórico de automutilação. 
• Schmhal et al. (2004): observaram aumento do limiar da dor após eventos estressores em pacientes com TPB.  
• Sher e Stanley (2009): observaram algum efeito positivo do uso da naltrexona, um antagonista opioide, no tratamento de automutilação. 

Além dos estudos observacionais, existem diversos relatos de que pacientes com TPB tendem a fazer uso abusivo e além do prescrito de opioides e os mesmos relatam um sensação de bem estar quando fazem uso destas medicações.

O Sistema Opioide e o TPB 

O sistema opioide modula a resposta a eventos estressores agudos e crônicos e eventos nocivos que causam dor física, emocional ou social. Durante períodos de estresse, o sistema opioide ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, causando uma supra regulação do fator liberador de corticotrofina, como descrito por Leggett (2007). As propriedades anti-nociceptivas deste sistema são particularmente relevantes para a regulação afetiva e social, ambas associadas a sintomatologia do TPB. 

O papel central do sistema opioide na mediação do estresse de separação, no prazer e alívio do reencontro, num efeito (auto) tranquilizante, na dor psíquica da exclusão social e da rejeição, todos sugerem que este sistema é um forte candidato para explicar as vulnerabilidades interpessoais e a dor intrapessoal do TPB. 

Opioides, Emoções e Comportamento Social 

Uma das hipóteses que tenta explicar a relação entre o sistema opioide e emoções, sugere que a sinalização da exclusão social e do abandono utiliza as mesmas vias da dor física. Segundo MacDonald (2005), a sensação de dor pode ser dividida entre sensação dolorosa e afeto doloroso. A exclusão social ativaria o afeto doloroso sem ativar a sensação dolorosa. 

Pankseep (1978), realizou estudos com vocalização de pequenos mamíferos no contexto de isolamento e separação social. Filhotes de pequenos mamíferos emitem uma vocalização de desagrado neste contexto, porém esta vocalização pode ser inibida com a administração de opioides em um primeiro momento e retornar com maior intensidade após o efeito do opioide. Pankseep (1978) hipotetizou que, no cérebro em desenvolvimento, o sistema opioide realiza a mediação dos sentimentos tranquilizadores e de prazer durante vinculação inicial com figuras de apego. 

Kalin (1988), em relação à expressão emocional, demonstrou que a ativação dos receptores opioides suprime o medo, a resposta aos estímulos nocivos e a resposta negativa à separação da figura materna/paterna. Este sistema também seria responsável pela memória emocional. 

Neste contexto, onde o TPB é caracterizado por afetos negativos induzidos por estresse recorrente, um nível basal diminuído de opioides teria um papel importante em exacerbar estas emoções negativas. 

TPB, Dor Física e Automutilação 

Desregulação afetiva e automutilação, características essenciais do TPB, parecem estar associadas a uma percepção de dor física deficitária. Ludascher (2004) ainda observou uma forte correlação positiva entre tolerância a dor, dissociações e aversão interna. 

Quanto a automutilação, Russ (1999) destacou alguns estudos que demonstraram uma diminuição deste comportamento com o uso de antagonistas opioides, além de níveis liquóricos de opioides diminuídos em pacientes com transtorno de personalidade do Cluster B. 

Simeon et al. (1992) sugeriram que a automutilação seria um processo de “autotratamento”, uma vez que cursa com melhora do afeto, mesmo que de maneira breve. Esta sugestão baseou-se na observação clínica de que pacientes com TPB apresentam uma diminuição do afeto negativo, aumento do afeto positivo e aumento de sintomas dissociativos, após a automutilação.

O Modelo de Disfunção Opioide no TPB 

De forma resumida, o que foi descrito até o momento é a observação de um nível basal diminuído do sistema opioide associado a uma supra regulação de receptores μ. O baixo nível basal de endorfinas estaria associado a disforia crônica, redução da sensação de bem estar e dificuldade de acalmar-se. Já a supra regulação dos receptores opioides μ estaria associada a um alto limiar para dor. 

Neste modelo, tanto o baixo nível basal quanto a supra regulação explicariam a sensação de bem estar e alívio após a automutilação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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