Psicopatia e Transtorno da Personalidade Antissocial - Evolução Histórica, Conceitos e Tratamento

Fonte: https://www.goodfon.com/wallpaper/stop-child-violence.html

A construção de um conceito universal sobre pessoas que apresentam comportamentos predatórios, violentos e incongruentes com o sistema de leis e valores de uma sociedade, persiste como um dos principais desafios de qualquer cultura moderna. Cada país possui seu próprio sistema de leis, as quais devem ser obedecidas pela população. O desenvolvimento das sociedades modernas reflete uma história pautada na criação de diversos referenciais que constituíam os códigos de condutas de diversas civilizações. A observação de que algumas pessoas apresentavam dificuldades para se adaptar e seguir esses sistemas de valores estabelecidos levou ao gradual reconhecimento de que essas características poderiam constituir “desvios do caráter”, com problemas envolvendo a recorrência de condutas que colocariam a ordem social em cheque. Como veremos no trabalho, o desenvolvimento dos conceitos seguiu uma trajetória marcada por acentuadas diferenças na interpretação dos fenômenos das condutas humanas. 

Aqui, a diferenciação entre Psicopatia e Transtorno da Personalidade Antissocial (TPAS) seguirá como definida na literatura moderna. Conforme será exposto, são definições que de alguma forma se intersectam, mas possuem uma construção teórica que ainda carece de unificação. 

Nesta publicação, tive a colaboração da Dra. Glauce Gabriela A. Santos, Médica formada pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e atualmente Residente do Terceiro Ano de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro (UNISA). A Dra Glauce realizou trabalhos de revisão bibliográfica e revisão do texto.

Dra. Glauce Gabriela A. Santos

O TPAS está presente em 50 a 80% da população prisional, enquanto os psicopatas correspondem a 15 a 25% desse grupo. Ambos se relacionam a alto risco de reincidência criminal, mas possuem características próprias e podem coexistir no mesmo indivíduo. O TPAS é caracterizado por um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos de outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, como um Transtorno de Conduta, devendo ser diagnosticado em indivíduos com idade maior ou igual a 18 anos. A psicopatia, por sua vez, é vista como um Transtorno da Personalidade (TP) definido por características agrupadas em estilo de vida, afetividade, relações interpessoais, traços e comportamento antissocial. No nível interpessoal, o psicopata é grandioso, enganador, dominante, superficial e manipulador. Afetivamente, ele se caracteriza por superficialidade, incapacidade de criar fortes laços emocionais com outros e ausência de empatia, culpa e remorso. 

Numa visão bastante pessimista, nem os sistemas de saúde mental, nem os sistemas de justiça criminal tiveram sucesso na reabilitação dos psicopatas. Esses indivíduos, historicamente e atualmente, são quase uniformemente considerados difíceis (senão impossíveis) de tratar. Na verdade, Hare (1993), apud Arrigo & Shipley (2001), observou que o psicopata é uma "pessoa egocêntrica, insensível e sem remorso, (...) profundamente carente de empatia e incapaz de formar relacionamentos afetivos com outras pessoas, (...) uma pessoa que funciona sem a restrição de uma consciência”. Além disso, a designação carrega consigo a mensagem de que o indivíduo é intratável e não pode ser reabilitado. Considerando estes limites institucionais e preocupações da prática profissional, estabelecer qualquer forma de intervenção contínua e eficaz pode, na melhor das hipóteses, ser descrita como irreal e equivocada (ARRIGO & SHIPLEY, 2001). 

Philippe Pinel (1745-1826) libertando os doentes mentais na Salpêtrière em Paris, 1795. Obra de domínio público: “Philippe Pinel à la Salpêtrière“. Autor: Tony Robert-Fleury (1838-1912).

CARACTERIZAÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO DE PSICOPATIA 

O conceito de transtorno da personalidade remonta ao século XIX. Phillipe Pinel (1745- 1826) descreveu o quadro de “manie sans delire” em 1809, cuja característica era o prejuízo das funções afetivas, particularmente instabilidade emocional e tendência dissocial, sem prejuízo da função intelectual e cognitiva. Em 1801, Pinel havia observado que alguns de seus pacientes se envolveram em atos impulsivos, tiveram episódios de violência extrema e lesões autoprovocadas. Ele avaliou que esses indivíduos eram capazes de compreender a “irracionalidade” do que estavam fazendo. Não havia nenhuma evidência do que agora seria considerada uma psicose e suas habilidades de raciocínio não pareciam estar prejudicadas. Tal concepção também aparece nos escritos de Esquirol sobre as “monomanias afetivas” e instintivas, em 1838 (WANG et al., 1995; ARRIGO & SHIPLEY, 2001; NATRIELLI FILHO et al., 2008). 

Como Pinel explicou: "Não fiquei nem um pouco surpreso ao encontrar muitos maníacos que em nenhum período deram evidências de qualquer lesão de compreensão [lesion of understanding], mas que estavam sob o domínio de fúria instintiva e abstrata, como se as faculdades de afeto sozinhas tivessem sofrido uma lesão” (ARRIGO & SHIPLEY, 2001). 

Portanto, Phillipe Pinel é geralmente creditado por reconhecer a psicopatia como um transtorno mental específico. Pinel defendeu o “tratamento moral” apropriado, em vez de intervenções cruéis (por exemplo, sangrias ou banhos frios), como o método preferido de intervenção para doentes psiquiátricos. As contribuições de Pinel ocorreram na França logo após a Revolução Francesa. Antes dessa época, a França era governada por uma estrutura de classes rígida e a sanidade era julgada pelo Antigo Testamento da Bíblia (ARRIGO & SHIPLEY, 2001). 

No início de 1800, Benjamin Rush, um psiquiatra americano, também documentou casos confusos que foram descritos pela clareza de pensamento, juntamente com prejuízo moral no comportamento (MILLON et al., 1998). No entanto, em 1812, Rush foi além da descrição de base mais afetiva de Pinel e manteve a ideia de que a perturbação moral seria um defeito congênito ou causada por alguma doença. Entre as duas hipóteses, tinha preferência pela origem congênita. O psiquiatra americano afirmou também que os ambientes instáveis ​​eram em grande parte responsáveis por promover seu aparecimento. Rush acreditava ainda que os infratores com “defeitos mentais” seriam mais bem tratados por médicos do que por instituições de custódia (ARRIGO & SHIPLEY, 2001). 

J. C. Prichard (1835) foi um médico britânico e o primeiro a realmente cunhar a expressão “insanidade moral” (moral insanity). Prichard definiu a insanidade moral como "uma perversão mórbida dos sentimentos naturais, afeições, inclinações, temperamento, hábitos, disposições morais e impulsos naturais, sem qualquer desordem ou defeito notável do intelecto ou do conhecimento, faculdades de raciocínio e, particularmente, sem qualquer ilusão insana ou alucinação” (ARRIGO & SHIPLEY, 2001). 

Henry Maudsley (1874) elaborou a hipótese da “privação congênita de senso moral” (WANG et al., 1995). Psiquiatra britânico, afirmou que as pessoas propensas à “imbecilidade moral” não podiam ser reabilitadas nas prisões. Ele acreditava que uma classe distinta de criminosos era "marcada por uma organização física e mental defeituosa determinando seu destino (...) [criando] uma deficiência extrema ou ausência completa de senso moral”. Maudsley argumentou que a “imbecilidade moral” era causada por déficits cerebrais. Como tal, acreditava que seria inútil punir aqueles que não podiam controlar suas ações. 

O termo "psicopatia" foi introduzido por Koch em 1891, que afirmou que “até mesmo nos piores casos as irregularidades não seriam equivalentes a um distúrbio mental”, referindo-se a este último como os casos de insanidade e idiotia. Seu conceito de “inferioridades psicopáticas” envolvia a maioria das doenças mentais “não psicóticas”, bem como o que atualmente chamamos de transtorno da personalidade ou psicopatia (KENDELL, 2002). 

Krafft-Ebing (1904) contribuiu com a conceituação de outras teorias psicológicas duradouras, as quais teriam implicações críticas para a maioria dos psicopatas violentos. Por exemplo, introduziu os termos “sadismo” e “masoquismo” no vocabulário de avaliação dos pacientes. Esses termos foram derivados dos contos e outras obras do Marquês de Sade, um nobre francês e escritor que viveu durante o século XVIII. As histórias do Marquês de Sade descreviam a provocação intencional de dor e dominação sexual (ou seja, sadismo), bem como o prazer e a gratificação sexual de ser humilhado ou sofrer lesões corporais (ou seja, masoquismo). Krafft-Ebing afirmou que todos os humanos tem um "desejo inato de humilhar ou magoar" e essa "emoção sexual, se hiperestésica, pode degenerar em um desejo de infligir dor”. A agressão era considerada um elemento comum do desejo sexual masculino que, se exagerada, poderia levar ao sadismo. Krafft-Ebing pensava que o sadismo em um psicopata seria particularmente alarmante porque aqueles sujeitos estariam mais propensos a agir sobre seus impulsos mais perigosos (MILLON et al., 1998). 

Outra forma de abordar a psicopatia é derivada da escola alemã, que se utilizava de descrições somáticas baseadas em modelos da biotipologia. Em 1915, Emil Kraepelin expandiu a terminologia da psicopatia de Koch, abrangendo categorias que atingiriam os criminosos mais cruéis e perversos. Antes de Kraepelin, as categorias de psicopatias continham várias descrições da personalidade. Kraepelin, no entanto, desejava restringir a classificação apenas a características que seriam mais devastadoras e mais frequentemente detectadas pelos médicos trabalhando em instituições. Suas “personalidades psicopáticas” descreviam em detalhes o “criminoso nato”, os tipos “excitáveis, indolentes e impulsivos”, os tipos “mentirosos, vigaristas, antissociais e causadores de problemas”. Kraepelin retratou os “mentirosos mórbidos e vigaristas" como manipuladores, loquazes, charmosos e despreocupados em relação aos outros. Outra categoria designada por Kraepelin incluiu os “criminosos por impulso”, os quais teriam sido vencidos por incontroláveis desejos de cometer atos agressivos, como incêndios criminosos ou estupros, mas sem nenhuma finalidade de ganho material. Uma terceira classificação incluía criminosos profissionais, que agiam com frieza, interesse próprio e calculado, em vez de impulsos incontroláveis. Finalmente, um quarto tipo consistia em “vagabundos mórbidos”, “que vagavam pela vida sem nenhuma autoconfiança nem responsabilidade” (MILLON et al., 1998). 

Emil Kraepelin foi um dos maiores gênios da psiquiatria, que em sua época ainda engatinhava em seu reconhecimento como ciência. Considerando as limitações científicas e metodológicas da época, esse autor construiu uma escola de nosologia psiquiátrica que reverbera até hoje nos manuais modernos de diagnósticos. Suas descrições das “personalidades psicopáticas” aproximam-se bastante dos conceitos atuais de psicopatia e TPAS. 

Fonte: https://www.ebay.com/c/1342065967

HERVEY CLECKLEY E “THE MASK OF SANITY” 

A publicação do texto de Hervey Cleckley, “The Mask of Sanity” (1941), marcou o início da moderna construção clínica da psicopatia. Sua caracterização permanece relativamente estável até os dias atuais. Cleckley baseou sua descrição do psicopata em observações de indivíduos brancos, pacientes de classe média do sexo masculino, internados em um hospital psiquiátrico. Ele abordou a confusão causada pelas mudanças na nomenclatura da psicopatia e as descrições excessivamente inclusivas de pesquisadores anteriores. Hart & Hare (1997) resumiram as características essenciais do psicopata de Cleckley do seguinte modo: 

“Interpessoalmente, os psicopatas são grandiosos, arrogantes, insensíveis, superficiais e manipuladores; afetivamente, eles são temperamentais, incapazes de formar fortes vínculos emocionais com outras pessoas e carecem de empatia, culpa ou remorso; no comportamento, eles são irresponsáveis, impulsivos e propensos a violar as normas e expectativas sociais e legais”. 

De acordo com Lykken (1995), Cleckley via os sentimentos morais ou a consciência humana como aprendidos, e o processo de aprendizagem seria dirigido e reforçado por sentimentos e emoções. Além disso, Cleckley afirmou que se as emoções humanas normais fossem diminuídas, o desenvolvimento da moralidade ou socialização seria comprometido. Por fim, descobriu que as experiências comuns e esperadas de socialização não eram vivenciadas pelos psicopatas. A conceituação do psicopata por Cleckley enfatizava as características intrapessoais do paciente, ou os "processos inferidos, não observáveis”, “como falta de julgamento, impulsividade, incapacidade de sentir remorso ou culpa”, “uma incapacidade de aprender com a punição” e tendência a “racionalizar ou culpar os outros pelos próprios comportamentos”. Claramente, como podemos observar, o foco não seria na história criminal do indivíduo. 

Na verdade, Cleckley (1941), apud Arrigo & Shipley (2001), reconheceu que muitos psicopatas nunca se tornariam envolvidos com o sistema de justiça criminal. Além disso, muitos poderiam ter sucesso nos negócios ou em outros empreendimentos, particularmente nas carreiras que ofereceriam sucesso e recompensa material (financeira). 

Seguindo essas observações, Cleckley (1941) observou que as características primárias da psicopatia, como loquacidade, charme superficial, distanciamento emocional e a falta de remorso ou culpa, poderiam ser usadas para obter sucesso em suas carreiras criminosas ou não criminosas. Os psicopatas podem perseguir o que desejam sem vivenciar a ansiedade atribuível a uma preocupação de como suas ações podem impactar outras pessoas. Cleckley argumentou que a conduta impulsiva dos psicopatas, em longo prazo, frequentemente seria prejudicial para eles. Além disso, a incapacidade de planejar o futuro ou de aprender com as consequências dos seus atos, seriam outros traços inerentes à sua interpretação da personalidade psicopática. 

Eu mesmo, no CAPS Infanto Juvenil M'Boi Mirim (CEJAM) em Novembro de 2020

OS MANUAIS DE DIAGNÓSTICOS PSIQUIÁTRICOS 

A Associação Americana de Psiquiatria (APA), através do seu Comitê de Nomenclatura e Estatística, publicou em 1952 a primeira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (chamado de “DSM-I”), onde descreveu os “Psicopatas Antissociais” como um quadro crônico de indivíduos que estão sempre envolvidos em problemas, que não se beneficiam da experiência ou da punição, são desleais com todos e não respeitam as normas sociais. Muitas vezes, são desagradáveis, de comportamentos hedonistas, mostram forte imaturidade emocional, não possuem senso de responsabilidade e tendem a racionalizar seus comportamentos para justificá-los (BUZINA, 2012). 

Na segunda edição (DSM-II) da classificação americana, de 1968, a palavra psicopatia é substituída pelo termo “Personalidade Associal”, reservado para pessoas não socializadas, cujo padrão de comportamento as coloca em conflito com a sociedade: são injustas, egoístas, desagradáveis, irresponsáveis, impulsivas, não sentem vergonha e não aprendem com a experiência. Seus níveis de tolerância à frustração são muito baixos e culpam os outros por seus próprios comportamentos (BUZINA, 2012). 

Na terceira edição do manual americano (DSM-III), de 1980, o transtorno é descrito como um comportamento antissocial contínuo e crônico, que começa aos 15 anos, caracterizado pela “incapacidade de funcionar continuamente nas atividades”. Entre os fatores da infância, importantes para o desenvolvimento do transtorno, são citados: mentira, roubo, brigas e resistência à autoridade. O transtorno inclui sinais de ansiedade pessoal, tensão, intolerância, tédio, depressão e capacidade reduzida para relacionamentos harmoniosos na família e com os amigos. Ao mesmo tempo, o conceito de “Personalidade Psicopática” é abandonado e substituído pelo termo “Transtorno da Personalidade” (BUZINA, 2012). 

Com a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da APA, o “DSM-IV” (1994) e a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, a CID-10 (OMS, 1992), o conceito de Transtornos da Personalidade compreende padrões de comportamento profundamente enraizados e permanentes, manifestados como uma resposta inflexível a uma variedade de aspectos pessoais e de situações sociais. Constituem extremos ou desvios significativos da forma como uma pessoa percebe, pensa, sente e se relaciona com os outros, considerando uma determinada cultura na qual a mesma está inserida. Esses padrões de comportamento tendem para uma estabilidade patológica e incluem muitas áreas de funcionamento psicológico. São frequentemente associados a vários níveis de desconforto subjetivo e a problemas no funcionamento social e laboral (BUZINA, 2012). 

Dr. Robert Hare - Fonte: https://www.famouspsychologists.org/robert-hare/

ROBERT HARE E A “PSYCHOPATHY CHECKLIST-REVISED” (PCL-R) 

A “Psychopathy Checklist-Revised”, conhecida amplamente pela sigla “PCL-R”, vem se mostrando um dos instrumentos de maior sucesso para se diagnosticar indivíduos que se enquadram no conceito de Psicopatia. Foi desenvolvida por Robert Hare em 1991 e, juntamente com colaboradores, utilizada no estudo da psicopatia. A PCL-R tem sido repetidamente testada na prática clínica e forense - os resultados indicam que esta escala possui propriedades psicométricas muito boas, sendo recomendada para avaliar traços psicopáticos. O questionário pode ser usado por profissionais especialmente treinados e que possuam experiência em trabalhar com populações forenses. A avaliação dos traços psicopáticos pode ser realizada através de dois caminhos: 1) O primeiro é baseado em entrevistas (125 perguntas) e dados de documentos; 2) O segundo é com base nos registros psiquiátricos forenses. O questionário da PCL-R contém 20 itens e os resultados são marcados com valores de 0 a 2 (0 - sem características; 1- talvez/em alguns aspectos; 2 - sim). Cada característica é estimada separadamente e, no final, os resultados dos fatores e facetas são somados através do cálculo simples no total de pontos. A pontuação máxima do questionário é 40 (BUZINA, 2012). 

Abaixo, seguem os critérios de classificação de psicopatia da PCL-R, adaptados de Serafim, Rigonatti & Barros (2011): 

Fator 1 - Insensibilidade afetiva: 

1.Loquacidade/charme superficial 

2.Superestima 

3.Mentira patológica 

4.Vigarice/manipulação 

5.Ausência de remorso ou culpa 

6.Insensibilidade afetivo-emocional 

7.Indiferença/falta de empatia 

8.Incapacidade de aceitar responsabilidade pelos próprios atos 

Fator 2 - Comportamento antissocial: 

1.Necessidade de estimulação/tendência ao tédio 

2.Estilo de vida parasitário 

3.Descontroles comportamentais 

4.Transtornos da conduta na infância 

5. Ausência de metas realistas e de longo prazo 

6.Impulsividade 

7.Irresponsabilidade 

8.Delinquência Juvenil 

9.Revogação da liberdade-condicional 

***Promiscuidade sexual, muitas relações conjugais de curta duração, versatilidade criminal são aspectos considerados no comportamento carcerário e levantamento do histórico criminal. 

Versão Brasileira da PCL-R, traduzida pela Profa. Dra. Hilda C. P. Morana, uma das maiores especialistas em psicopatia do Brasil.
Fonte da Imagem: https://www.pearsonclinical.com.br/escala-hare-pcl-r.html

Este construto conceitual é muito popular entre os profissionais devido aos achados em pesquisa de que o diagnóstico de psicopatia é o melhor preditor isolado de comportamento criminoso em crianças e adultos, particularmente para violência doméstica e reincidência criminal após cumprir pena em prisão (BUZINA, 2012). 

Em uma amostra de infratores, indivíduos com uma pontuação alta na PCL-R são duas vezes mais propensos a cometer uma violação geral e apresentam risco nove vezes maior para perpetrarem crimes violentos. Da mesma forma, resultados semelhantes foram obtidos em amostras de pacientes psiquiátricos, onde um estudo confirmou a capacidade do questionário PCL-R de prever comportamento criminoso violento por um período de dois anos após a alta dos departamentos psiquiátricos. Esses dados, assim como evidências de metanálise conforme relatado por Buzina (2012), confirmam o forte valor preditivo da PCL-R sobre o comportamento violento e criminal. 

Referindo-se aos resultados da PCL-R, alguns autores dividem os psicopatas em primários e secundários. Psicopatas primários teriam traços mais pronunciados de personalidade psicopática com escores mais altos no fator um. Os psicopatas secundários teriam comportamento e estilo de vida antissociais, alcançando resultados mais elevados no fator dois (LYKKEN, 1995). 

A administração da PCL-R é demorada (embora as informações relevantes devam ser obtidas por qualquer avaliação adequada, especialmente se avaliar o risco de agressão e violência). Muitos infratores possuem escores baixos ou moderados na escala de psicopatia e, daqueles com altas pontuações, até 20% não irão reincidir ou não serão detidos novamente durante os estudos de acompanhamento. Portanto, existe a possibilidade de resultados falso-positivos e falso-negativos, como esperado para qualquer escala de avaliação. As pontuações obtidas na PCL-R costumam ser estáveis e não mudam muito com o tempo. Como resultado, o instrumento não pode ser considerado uma medida de resultado de um tratamento ou como referencial para a liberação da prisão ou do hospital (BUZINA, 2012). 

Fonte: https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm

O TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL (TPAS) NO DSM-5 

No DSM-5, a afirmação de que o padrão de comportamento observado no TPAS “também já foi referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial” tem levado a uma considerável quantidade de discussões entre clínicos e pesquisadores. Conforme escreveram Hare e Neumann (2009) há mais de uma década, a psicopatia e o TPAS (conforme suas definições, respectivamente através da PCL-R e no DSM) possuem características em comum, mas não são termos ou conceitos sinônimos. Quando foi introduzido no DSM-III em 1980, a intenção era providenciar uma forma confiável de se medir o construto tradicional da psicopatia, mas focando em comportamentos que seriam facilmente “medidos”. Contudo, isto ocorreu às custas dos traços de personalidade fundamentais à psicopatia, os quais eram considerados muito difíceis de serem detectados de forma confiável. 

Ainda no DSM-5, na seção “Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico” de TPAS, há a clara descrição de traços essenciais ao conceito de psicopatia. Entretanto, o uso dos critérios formais do TPAS não requer que esses traços de psicopatia estejam presentes para se realizar o diagnóstico. Para Hare e Neumann (2009), esta incongruência do manual americano leva a uma curiosa desconexão entre a conceitualização do TPAS e o seu diagnóstico. Na prática, o resultado se reflete na prevalência de TPAS em população civil e forense que é, pelo menos, três vezes maior do que a prevalência da psicopatia (baseada na PCL-R). Outra consequência é uma assimetria entre TPAS e psicopatia: a maioria dos indivíduos com TPAS não são psicopatas, enquanto a maioria daqueles classificados como psicopatas preenche critérios para TPAS. O motivo dessa assimetria está no fato de que os critérios para TPAS estão muito mais associados ao fator estilo de vida antissocial do que ao fator interpessoal-afetivo medidos pela PCL-R. 

Seguem os critérios do DSM-5 para o TAPS: 

A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes: 

1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção. 

2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal. 

3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro. 

4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas. 

5. Descaso pela segurança de si ou de outros. 

6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras. 

7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas. 

B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade. 

C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade. 

D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar. 

Nas palavras do DSM-5: 

“A característica essencial do transtorno da personalidade antissocial é um padrão difuso de indiferença e violação dos direitos dos outros, o qual surge na infância ou no início da adolescência e continua na vida adulta. Esse padrão também já foi referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. (...) O padrão de comportamento antissocial continua até a vida adulta. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial não têm êxito em ajustar-se às normas sociais referentes a comportamento legal (Critério A1). Podem repetidas vezes realizar atos que são motivos de detenção (estando já presos ou não), como destruir propriedade alheia, assediar outras pessoas, roubar ou ter ocupações ilegais. Pessoas com esse transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos dos outros. Com frequência, enganam e manipulam para obter ganho ou prazer pessoal (p.ex., conseguir dinheiro, sexo ou poder) (Critério A2). Podem mentir reiteradamente, usar nomes falsos, trapacear ou fazer maldades. Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por fracasso em fazer planos para o futuro (Critério A3). As decisões são tomadas no calor do momento, sem análise e sem consideração em relação às consequências a si ou aos outros; isso pode levar a mudanças repentinas de emprego, moradia ou relacionamentos. Indivíduos com o transtorno tendem a ser irritáveis e agressivos e podem envolver-se repetidamente em lutas corporais ou cometer atos de agressão física (inclusive espancamento de cônjuge ou filho) (Critério A4). (...) Essas pessoas ainda demonstram descaso pela própria segurança ou pela de outros (Critério A5). Isso pode ser visto no comportamento na direção (i.e., velocidade excessiva recorrente, direção sob intoxicação, múltiplos acidentes). Podem se envolver em comportamento sexual ou uso de substância com alto risco de consequências nocivas. Podem negligenciar ou falhar em cuidar de uma criança a ponto de colocá-la em perigo. Indivíduos com o transtorno da personalidade antissocial também tendem a ser reiterada e extremamente irresponsáveis (Critério A6). Comportamento laboral irresponsável pode ser indicado por períodos significativos de desemprego, a despeito de haver oportunidades de trabalho disponíveis, ou por abandono de vários empregos sem um plano realista de obtenção de outro. Pode também haver um padrão de repetidas ausências ao trabalho que não são explicadas por doença própria ou de familiar. Irresponsabilidade financeira é indicada por atos como inadimplência, fracasso em sustentar regularmente os filhos ou outros dependentes. Indivíduos com o transtorno demonstram pouco remorso pelas consequências de seus atos (Critério A7). Podem ser indiferentes a ter ferido, maltratado ou roubado alguém, racionalizando de modo superficial essas situações (p. ex., ‘a vida é injusta’, ‘perdedores merecem perder’). Esses indivíduos podem culpar as vítimas por serem tolas, desamparadas ou merecedoras de seu destino (p. ex., ‘ele já esperava por isso de qualquer forma’); podem minimizar as consequências danosas de seus atos ou ainda simplesmente demonstrar total indiferença”. 

A taxa de prevalência na população geral em 12 meses para o TPAS, utilizando os critérios de DSMs anteriores, situa-se entre 0,2 e 3,3%. A taxa mais elevada (maior do que 70%) seria observada em indivíduos do sexo masculino com quadros mais graves de transtorno por uso de álcool em clínicas especializadas em dependência química, prisões ou outros ambientes forenses. A prevalência é maior em amostras vulneráveis a fatores socioeconômicos (i.e., pobreza) ou socioculturais (migração) adversos (DSM-5). 

Neste filme, Joaquin Phoenix tem uma atuação perfeita e mostra a evolução de um personagem complexo e conflituoso. Arthur (futuro Joker) é fruto de uma desestruturação familiar e social. Um total desconhecido, infeliz e carente. Ficção e arte confundem-se com as realidades possíveis de uma vida miserável. Delirante, Arthur é confrontado com diversos referenciais da sua realidade, que exacerbam sua ira e ódio, levando-o a se encontrar nesse personagem. De forma paradoxal, o bizarro Arthur dá vida ao Joker, com sua identidade única e antissocial. Violento, frio, irônico, isento de qualquer culpa ou remorso, consolida-se um vilão singular e não mais bizarro aos olhos do público, que durante a trama é induzido a aguardar o seu nascimento. Trata-se de um personagem que concentra em suas origens todas as frustrações e privações que uma pessoa pode vivenciar numa existência: perda, negligência, abuso, violência, doença, sofrimento psíquico e infelicidade. Essas mesmas mazelas ocorrem para o Coringa como resultado de injustiças sociais, políticas e econômicas - tornando-o uma vítima do sistema. Em suas primeiras ações predatórias, ele pune e mata aqueles ícones opressores desse sistema de desigualdade social, evocando um "senso de justiça" em alguns espectadores. Enfim, fantasiosamente, matar algumas figuras afortunadas, perversas e injustas, equaliza o desequilíbrio latente daquela sociedade degradada de Gotham City. Contudo, o Coringa progride em suas vivências psicóticas e passa a aniquilar qualquer figura que, de forma real ou imaginada, tenha uma representação de afetividade. Nesse ponto, tem-se a percepção do rompimento completo do personagem com as normas sociais e culturais. O que chamo de "dança da escada", no filme, sela a identidade do criminoso, quando o mesmo encontra o sentido dos seus sentimentos e condutas. A partir daí, não importa mais se houve abuso, violência ou negligência na infância, o criminoso age dentro de um referencial singular e próprio, cindido daqueles adotados pela sociedade - a mesma que o criou...

ETIOLOGIA - POSSÍVEIS CAUSAS DA PSICOPATIA 

Quanto à etiologia da psicopatia, Karpman, em 1941, foi o primeiro pesquisador a diferenciar a psicopatia com base nesse aspecto. Segundo ele, haveria dois tipos: as psicopatias idiopáticas (primárias) e sintomáticas (secundárias). Na primeira, o afeto deficiente seria herdado, se caracterizando pela ausência de ansiedade e déficits de atenção e afetividade. Já a psicopatia secundária seria consequência de desvantagem social, ansiedade neurótica e/ou alguma outra forma de psicopatologia. Em relação à psicopatia primária, a secundária apresenta um maior nível de ansiedade. 

Em 1970, surgiu a Teoria da sensibilidade ao reforço de Gray, a qual tentava descobrir causas diferenciais de psicopatias como primárias ou secundárias. Segundo essa teoria, o comportamento instrumental é impulsionado por dois sistemas motivacionais opostos: o Sistema de Inibição Comportamental (BIS) e o Sistema de Ativação Comportamental (BAS). 

O BIS está envolvido na inibição de comportamentos direcionados a objetos em resposta à ocorrência de estímulos negativos, como punição e não-recompensa, e controla a experiência da ansiedade. Enquanto o BAS inicia e modula comportamentos conduzidos por fatores como recompensa e impunidade, e está ligado à experiencia de sentimentos positivos. Gray então sugeriu que a psicopatia seria caracterizada por níveis baixos de BIS (pouca ansiedade) e níveis normais de BAS, resultante em comportamento de busca de recompensa sem a ansiedade decorrente da possibilidade de punição. Estudos com indivíduos infratores realizados por Newman e Wallace em 2009 embasaram essa teoria e associaram a Teoria da Sensibilidade ao Reforço de Gray ao PCL-R. 

A psicopatia e o TPAS podem apresentar comorbidades que dificultam sua caracterização e o seu tratamento. Apesar de grande parte dos presidiários com psicopatia preencherem critérios para TPAS, a recíproca não é verdadeira, pois menos da metade dos presos com TPAS preenchem critérios para psicopatia (já discutido anteriormente neste trabalho). Esses dois transtornos se diferenciam quanto à patologia da personalidade, nas características comportamentais e na etiologia, apesar de haver tendências comportamentais justapostas. Outros transtornos da personalidade (TP) também podem ser comórbidos à psicopatia, como o Transtorno da Personalidade Narcisista (TPN), que comunga das características relacionadas ao relacionamento interpessoal do psicopata, e o Transtorno da Personalidade Esquizoide, o qual apresentaria características afetivas similares às da psicopatia. O abuso de álcool e de outras drogas é comum em indivíduos com comportamento antissocial. Apesar de, aparentemente, serem transtornos de fácil caracterização, essas comorbidades podem gerar quadros que não correspondam a nenhum diagnóstico atual ou ser representados por diferentes perfis cognitivos. 

Disfunções do lobo frontal associam-se à agressividade e existem evidências de associação entre danos na área pré-frontal e subtipos de impulsos dos comportamentos agressivos. Há informações conflitantes sobre o papel da amígdala e o com­portamento agressivo. Embora seja mais bem conhecida por ser ativada durante situações de medo, essa área pode ter uma função mais ampla no processamento de estímulos emocio­nais. Estudos em macacos mostraram que a remoção bilateral da amígdala produz um animal plácido – nem medroso, nem agressivo – conhecido como Síndrome de Klüver-Bucy. Sugere-se também que a amígdala é fundamental para reconhecer se um estímulo é ameaçador e que, se ela estiver hiperativa, pode ocasionar agressão defensiva em excesso. Entretanto, não há consenso sobre a hipo ou hiperatividade da amídala nos casos de agressividade, podendo esta estar com atividade aumentada ou diminuída dependendo do subtipo de agressão (NATRIELLI FILHO et al., 2012). 

Alguns estudos apontam a exposição intrauterina ao uso de substâncias, os fatores genéticos (como a baixa expressão do gene da monoaminoxidase, do gene transportador da serotonina e do receptor da dopamina) e a má nutrição como fatores predisponentes. Existem estudos que correlacionam o baixo nível de cortisol e níveis elevados de testosterona com problemas de conduta e aumento da agressividade (NATRIELLI FILHO et al., 2012). 

Esses relatos corroboram a hipótese de que algumas crianças com temperamento difícil (percebido pelos pais) podem pro­gredir, em certas circunstâncias, para transtorno de conduta no final da infância. Essas síndromes da infância, que au­mentam o risco de progressão para um pior prognóstico nas fases seguintes do desenvolvimento da personalidade, apresen­tam maior tendência de ocorrer na presença de fatores de risco, como ambiente familiar desestruturado, dificuldades pré e pe­rinatais e carga genética. Esses riscos poderiam ser balanceados por fatores protetores, como orientação social positiva, receber atenção adequada durante o primeiro ano de vida, boa relação dos pais com o filho, a presença de cuidadores adicionais além da mãe, e uma boa estrutura com regras e disciplina no ambiente da casa (NATRIELLI FILHO et al., 2012). 

Fonte: https://www.seriously.net.au/single-post/2017/12/07/Emotional-Abuse

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E DO DESENVOLVIMENTO 

Em um estudo realizado em longo prazo com crianças (idade média de quatro anos) observaram-se os efeitos da intervenção preventiva para o desenvolvimento de comportamento antissocial, evidenciando que a presença de pais severos na educação e no aprendizado é fator protetor para o comportamento antissocial. A rigidez familiar, associada ao componente cultural, faz com que comunidades orientais apresentem menor prevalência de TPAS. Na sociedade norte-americana parece haver um enorme aumento no número de pessoas diagnosticadas como TPAS, o que também reflete o impacto do meio cultural sobre esse transtorno (NATRIELLI FILHO et al., 2012). 

Os padrões de regulação da emoção desenvolvidos durante a primeira infância supostamente continuam ao longo de vários estágios de desenvolvimento. Assim, os indivíduos que demonstraram níveis mais elevados de desequilíbrio emocio­nal na infância e adolescência provavelmente terão dificuldades no manejo da angústia e de conflitos nas relações interpessoais na idade adulta. Eventos de vida negativos, abuso se­xual na infância, dificuldades no funcionamento social e dinâmica familiar conflituosa podem aumentar o risco de suicídio em indivíduos com transtornos da personalidade borderline e personalidade antissocial (NATRIELLI FILHO et al., 2012). 

Em grupos familiares em que se observam comportamentos violentos e antissociais precoce­mente nas crianças, a abordagem parental é ainda a mais bem indicada para a prevenção do desenvolvimento de condutas delinquentes, sendo a melhor solução em saúde públi­ca e em settings clínicos individualizados. Investir na psico­educação de pais, ensinando-os a interagir com seus filhos, promover comportamentos pró-sociais, além de reduzir efetivamente as agressões e os comportamen­tos antissociais, utilizando-se de estratégias disciplinares não violentas, seria a melhor indicação de tratamento e prevenção para crianças com condutas antissociais precoces (NATRIELLI FILHO et al., 2012). 

Crianças que desenvolvem comportamento delinquente no final da infância e adolescência podem ter recebido poucos fatores protetores, formando um subgrupo que demonstra um escalonamento dos seus transtornos comportamentais. Sua falta de fatores protetores pode ainda ser completada por experiências de abusos físico e sexual, rompimento familiar e modelos criminais dentro da própria família, com as influências negativas de outros adolescentes da vizinhança ou da escola. Um subgrupo menor de indivíduos pode desenvolver alteração da conduta psicossexual durante a adolescência. Características de TP borderline podem emergir durante este estágio, com distúrbio da identidade, alterações do humor e incidentes de autoagressividade (COID, 2003; NATRIELLI FILHO et al., 2008). 

No início da idade adulta, a maioria dos indivíduos abandona esse processo e desiste de comportamentos criminais, engajando-se em relacionamentos e trabalho. Entretanto, um subgrupo persiste, com o aparecimento de hostilidades mais sérias, incluindo violência e abuso de substância. Durante esta nova fase, as alterações psicossexuais evoluem para parafilias, podendo ocorrer o aparecimento de transtornos mentais mais severos. Esses padrões, embasados nos fatores de risco precoces já citados, são agora mantidos através de fatores adicionais como fazer parte de uma cultura criminal, períodos de aprisionamento e falta de habilidade ou alternativas para promover um estilo de vida mais positivo. Por volta do final da terceira e início da quarta década de vida, a maioria desses indivíduos apresenta TPAS, mas dentro de um espectro de severidade com uma psicopatologia adicional e mais complexa. Os casos mais graves incluem carreiras criminais, psicopatia e abuso de substâncias (COID, 2003; NATRIELLI FILHO et al., 2008). 

Dentro do referencial psicanalítico, Zimerman (1999) escreveu que “algum traço de psicopatia oculta” seria inerente à natureza humana. Contudo, na “doença psicopática”, as características descritas para o comportamento são “egossintônicas, muitas vezes idealizadas pelo indivíduo, sendo acompanhadas por uma total falta de consideração pelas pessoas que se tornam alvo e cúmplices de seu jogo psicopático”. Alguns autores consideram a possibilidade de que a gênese da psicopatia residiria no fato de que na evolução psicossexual desses sujeitos a maturação motora se faz precocemente e ela se mantém dissociada da disposição para o pensamento verbal, de sorte que seus pensamentos são do tipo motor, o que os torna incapazes para fazerem reflexões que, então, cedem lugar a impulsividade. Os psicopatas estariam radicados na posição esquizoparanoide, com a prevalência de inequívocos elementos narcisistas, impregnados de elementos sádico-destrutivos. (ZIMERMAN, 1999). 

Fonte: https://www.periciainfo.com.br/forensic-science-wallpapers-19/

TRATAMENTO E IMPLICAÇÕES MÉDICO-LEGAIS 

Nesta parte, conforme o referencial adotado no texto, utilizamos as palavras “psicopatia” e “antissocial” de acordo com os conceitos apresentados. A primeira referindo-se ao resultado de uma investigação diagnóstica com a PCL-R e a segunda com os critérios do DSM-5 para TPAS. Optamos por enfatizar esta diferenciação devido ao fato dos trabalhos científicos utilizarem esses conceitos de forma congruente com essa dicotomia. 

“Os indivíduos antissociais são talvez os mais extensamente estudados entre aqueles com transtornos da personalidade, mas também são os pacientes que os clínicos tendem a evitar ao máximo. Na situação terapêutica, esses pacientes podem mentir, enganar, roubar, ameaçar e agir de qualquer outra forma irresponsável e falsa. Os critérios do DSM-5 não são particularmente úteis na determinação da tratabilidade. Com pacientes antissociais, o clínico deve antes de tudo determinar se um paciente em particular pode ser tratado nessas circunstâncias. Esse dilema pode ser conceitualizado considerando-se a apresentação antissocial como uma subcategoria do transtorno da personalidade narcisista. De fato, há um continuum narcisista da patologia antissocial variando da mais primitiva psicopatia, em sua forma mais pura, passando pelo transtorno da personalidade narcisista com características antissociais egossintônicas e chegando até o narcisismo, no qual o paciente é simplesmente desonesto na transferência. Os clínicos encontrarão muitos pacientes com características antissociais. O psiquiatra dinâmico deve abordar cada paciente tendo em mente esse continuum narcisista. Utilizando tanto a compreensão dinâmica como um diagnóstico cuidadoso relacionado à psicopatia e à patologia narcisista e antissocial, os clínicos podem tomar uma decisão dinamicamente elaborada sobre se um paciente pode ser tratado e que condições justificam um esforço terapêutico” (GABBARD, 2016). 

Ainda conforme Gabbard (2016): “Há um amplo consenso de que pacientes com comportamento antissocial grave provavelmente não se beneficiam de uma abordagem de tratamento caracterizada de modo exclusivo por psicoterapia ambulatorial. Alguma forma de ambiente residencial ou institucional é necessária mesmo para uma melhora modesta do paciente. Se a psicoterapia for empregada como tratamento, ela deve iniciar enquanto o paciente antissocial é contido pela estrutura de um ambiente constantemente supervisionado. Esses indivíduos voltados para a ação jamais entrarão em contato com seus estados afetivos enquanto tiverem o canal comportamental para descarregar seus impulsos. É apenas quando eles são imobilizados por um contexto de internação ou correcional que a equipe de tratamento começa a vê-los demonstrando emoções como ansiedade e vazio. Quando esses pacientes foram incorporados a programas de tratamento em hospital-dia, foram registradas taxas elevadas de evasão”. 

É amplamente aceito que o conceito e a prática de um “ideal de reabilitação” da personalidade antissocial não existem dentro dos ambientes prisionais superlotados, com pouquíssimas exceções. Criminosos que são enviados às prisões geralmente as deixam em piores condições psicológicas do que tinham quando chegaram. Em muitas situações, sofrem maus-tratos e acabam corrompidas pelo sistema e pela cultura interna dos presídios. Conforme escreveram Cordess et al. (2007), “cada vez mais, espera-se que os psiquiatras se tornem agentes da proteção pública e do controle social”. 

Para Winnicott, apud Cordess et al. (2007), a primeira necessidade no tratamento de delinquentes seria o manejo clínico. O mesmo se aplicaria ao tratamento do TPAS. Somente quando se obtém controle suficiente de variáveis ambientais e de risco é que seria possível realizar uma tentativa de intervenção terapêutica. Dessa forma, o tratamento muitas vezes pode exigir uma providência residencial inicial, possivelmente em regime fechado, para somente mais tarde poder ser possível uma terapia ambulatorial para pacientes externos. O tratamento em regime de hospital-dia (ou regimes semelhantes de serviços de saúde mental), com equipe multiprofissional e abordagem intensiva, constitui também uma abordagem para o seguimento de pacientes antissociais. A modalidade de psicoterapia oferecida dependerá de alguns fatores: o grau de disponibilidade psicológica, a motivação, o nível e a natureza da “negação”, o nível de prejuízo do insight quanto às responsabilidades civis e legais das condutas, impulsos e tendências do indivíduo antissocial (CORDESS et al.; 2007). 

Gabbard (2016) propõe nove princípios básicos que podem nortear os terapeutas que oferecem atendimento a esta população específica de pacientes: 

1.O terapeuta deve ser estável, persistente e completamente incorruptível. 

2.O terapeuta deve confrontar repetidamente a negação e a minimização do paciente em relação a seu comportamento antissocial. 

3.O terapeuta deve ajudar o paciente a conectar ações com estados internos. 

4.Confrontações de comportamentos aqui e agora são mais efetivas do que interpretações de materiais inconscientes do passado. 

5.A contratransferência deve ser rigorosamente monitorada para evitar a atuação por parte do terapeuta. 

6.O terapeuta deve evitar ter expectativas excessivas de melhora. 

7.Condições tratáveis, como ansiedade e depressão, devem ser identificadas e tratadas. 

8.A mentalização e a empatia no paciente devem ser promovidas. 

9.O terapeuta deve estar alerta para complicações legais no tratamento. 

A questão da comorbidade do TPAS ou da psicopatia com a depressão é um assunto ainda aberto. Conceitualmente, num episódio depressivo mais característico, é muito comum a presença de ideias prevalentes (nos casos mais graves aparecem delírios humor congruentes ou não) de ruína, culpa e desvalia, associadas ou não a pensamentos de suicídio. Por definição, um traço comum em indivíduos antissociais e psicopatas é a incapacidade de sentir remorso, culpa ou empatia, além da frieza emocional e ausência de ansiedade. Sem dúvida, nos manuais de psiquiatria, como o DSM-5, que se utilizam de listas de critérios que são “somados” para se chegar ao diagnóstico, aspectos conceituais como esse podem passar despercebidos pelos clínicos, o que permitiria a presença de duas síndromes incongruentes, dependendo do caso. 

Ainda não temos marcadores biológicos que pudessem diferenciar ou agregar sintomas de depressão em indivíduos com psicopatia. O DSM-5 continua funcionando como um referencial para todos os profissionais de saúde mental. Contudo, na prática, utilizamos diferentes referenciais e interpretações dos critérios diagnósticos, que não devem ser levados “ao pé da letra” na avaliação dos casos. Portanto, cada profissional irá realizar sua avaliação de forma que lhe permita agregar o maior número de informações e antecedentes, os quais poderão direcionar seu julgamento nos diversos settings onde os psicopatas e antissociais se apresentam. 

Diferentemente da maioria dos criminosos, pessoas com psicopatia parecem sofrer pouco ou nenhum estresse, minimizam bastante suas condutas predatórias e procuram “tratamento” somente quando algo lhes interessa ou quando poderiam obter algum benefício (como redução de pena, condicional, proteção e minimização das suas responsabilidades). Segundo a maioria dos autores, esses indivíduos parecem obter somente um mínimo de benefício dos programas de tratamento baseados em psicoterapias psicodinâmicas, orientadas ao insight, que se utilizam de técnicas pela fala livre e que objetivam o desenvolvimento da empatia e de habilidades interpessoais (BUZINA, 2012). 

Realmente, com os atuais achados da neurociência, a psicopatia seria um quadro caracterizado pela rigidez de traços de personalidade que seriam difíceis de mudar, o que levaria alguns autores a propor abordagens voltadas inicialmente para a redução do risco de recidiva criminal e de comportamentos violentos (BUZINA, 2012). Essa estratégia poderia ser realizada através de programas cognitivo-comportamentais voltados para os ambientes prisionais – com pouca ênfase no desenvolvimento da empatia ou no desenvolvimento de um insight quanto aos seus atos. Portanto, a estratégia deveria ir de encontro à responsabilização dos participantes quanto às suas condutas e ao conhecimento de que poderiam seguir caminhos mais pró-sociais para satisfazerem suas necessidades e desejos, através de modelos cognitivo-comportamentais. 

Embora o foco sugerido seja a abordagem acima, os profissionais devem se utilizar de conceitos psicodinâmicos para melhor compreender os psicopatas e os antissociais. Segundo Cordess et al. (2007), existe uma quantidade considerável de trabalhos sobre o estabelecimento de uma aliança terapêutica com pessoas com TPAS. Esta aliança seria necessária e importante para o prognóstico dos resultados. “Do ponto de vista psicodinâmico, podemos nos perguntar: quais são as forças do ego que podem ‘conter’ a ansiedade que pode surgir de uma psicoterapia psicanalítica exploratória e profunda? Da mesma forma, até que ponto uma psicoterapia de apoio e não exploratória, que aceite e vise fortalecer as defesas, seria preferível em um caso psicologicamente frágil?”. Ao defender a abertura emocional do terapeuta para a pessoa com TPAS, Cordess et al. (2007) não estariam apoiando conluios com pacientes manipuladores e gravemente psicopáticos, mas o terapeuta experiente (e bem supervisionado) conseguirá (de maneira ideal) ter essas possibilidades extremas em mente sem polarizar as questões. 

As primeiras “comunidades terapêuticas democráticas” do Reino Unido foram desenvolvidas na Segunda Guerra Mundial, a partir da aplicação de ideias psicodinâmicas em cenários residenciais no tratamento de vítimas de trauma de guerra. Nesses ambientes experimentais, Bion (1961), apud Cordess et al. (2007), observou que a facilitação de um processo psicodinâmico exploratório em uma estrutura de vida comunitária ou de grupo possibilitava uma intervenção terapêutica de aprendizagem entre os pacientes, além de adicionar uma dimensão social ao tratamento. 

Em diversas jurisdições mundo afora, realiza-se o trabalho terapêutico com pacientes com TPAS em prisões. As vantagens desse tratamento em um ambiente prisional incluiriam: 1)A presença de um público cativo – durante suas estadias na prisão, os pacientes com TPAS estão em locais previsíveis; e 2)O fato dos resultados do processo de tratamento (maior insight e compreensão do contexto do ciclo de agressão) contribuírem para os processos de liberdade condicional e de avaliação antes da libertação (CORDESS et al., 2007). 

De acordo com a literatura internacional, existem duas culturas de “comunidades terapêuticas” nas prisões. Por um lado, existem as comunidades “conceituais” ou “hierárquicas”, baseadas em uma progressão mapeada do tratamento, por exemplo, com abstinência de drogas. Muitas “comunidades terapêuticas prisionais” para usuários de drogas tem essa cultura, podendo-se traçar paralelos com os movimentos de autoajuda e de 12 passos criados inicialmente para o tratamento de dependência do álcool (Alcoólicos Anônimos). Nas comunidades terapêuticas “democráticas”, deixou-se de lado a noção de um objetivo de tratamento em favor de uma ênfase em exploração, compreensão e insight. 

A prisão Patuxent, em Maryland, e a prisão Herdstevester, na Dinamarca, estiveram entre as pioneiras no tipo de tratamento “hierárquico” para o TPAS em prisões. Em Nova York, em 1977, o programa “Stay n’ out” foi o primeiro a menter comunidades terapêuticas carcerárias nos Estados Unidos. Uma avaliação do programa “Stay n’ out” encontrou uma redução de 32,4% no número de detenções no seguimento de três anos (CORDESS et al., 2007). 

No Reino Unido e na Europa, uma versão das comunidades terapêuticas evoluiu com base em uma cultura mais igualitária e democrática, influenciada em particular pelo desenvolvimento da psicoterapia psicanalítica de grupo, como mencionado anteriormente. A prisão Grendon no Reino Unido é um exemplo dessa forma de instalação e tratamento – aberta em 1962 e com 230 leitos divididos em até cinco comunidades terapêuticas, com metade dos homens sentenciados à prisão perpétua e um número semelhante com um escore acima de 25 na PCL-R. Os grupos pequenos se reuniam três vezes por semana, resultando em um processo do tipo psicanalítico e, dois dias por semana, havia uma reunião mais longa da comunidade, dirigida por um residente designado que atuaria como o núcleo democrático e social do tratamento (CORDESS et al., 2007). 

Tomando como exemplo as pesquisas sobre a prisão Grendon, Gunn (1976), apud Cordess et al. (2007), observou melhoras significativas no quadro psiquiátrico dos pacientes tratados, além de mudanças positivas nas condutas envolvendo o respeito por figuras de autoridade, como policiais e carcereiros. Outra série de artigos sugeriu uma mudança nas taxas de reincidência após o tratamento em Grendon por mais de 18 meses. Contudo, considerando questões metodológicas inerentes ao quadro psicopatológicos, os resultados nem sempre são congruentes com uma melhora no padrão de reincidência criminal. 

Conforme escreveram Serafim, Rigonatti & Barros (2011), segundo “os dados da ONU, o Brasil ocupa a terceira colocação no mundo em termos de superpopulação carcerária. Mesmo em um Estado como São Paulo, que possui mais de 80 presídios de segurança máxima e que nos últimos anos construiu 11 Centros de Detenção Provisória (CDPs) e 10 Centros de Ressocialização (CRs), o índice de reincidência criminal é de 40%. Todavia, dados significativos quanto à correlação TP [Transtorno da Personalidade] e crime necessitam de um maior e mais detalhado estudo. Ainda assim, ressalta-se que o trabalho de Moscatelo notificou um percentual de 20% de TP em 100 prontuários estudados no Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico Prof. André Teixeira Lima (ex-manicômio judiciário na cidade de Franco da Rocha, SP)”. 

Os mesmos autores citam o trabalho de Morana e colaboradores, por exemplo, no qual foram comparados os índices do Método de Rorschach com os parâmetros estabelecidos pelo DSM-IV. Encontraram quatro subtipos diagnósticos: “instáveis, cujo aspecto principal está na incapacidade em manter propósitos e intenções; explosivos, cujos traços mais marcantes incluem resposta impulsiva intensa, seguida de descarga de violência; perversos, cuja principal característica é a insensibilidade afetiva em relação aos demais e déficits em relação à alteridade; e astênicos, nos quais se caracteriza uma deficiência na espontaneidade vital” (SERAFIM, RIGONATTI & BARROS, 2011). 

“Na realidade brasileira, o indivíduo com psicopatia ou personalidade antissocial é semi-imputável, visto que apresenta plena capacidade de determinação. (...) Temos de destacar que os tratamentos para psicopatia se revelaram pouco eficazes; no momento atual do desenvolvimento terapêutico, não existem meios para modificar de modo favorável a conduta dessas personalidades, porque esses indivíduos não aprendem com a experiência, e isso significa que o aprisionamento por si só não provoca mudanças relevantes para uma readequação social. (…) Essa assertiva implica necessariamente reconhecer que o prognóstico até o presente momento é desfavorável e não há tratamento curativo, o que afasta o previsto no artigo 98 do Código Penal: 

Substituição da Pena por Medida de Segurança para o Semi-Imputável: 

Art.98 – Na hipótese do parágrafo único do Art.26 deste Código e necessitando o condenado de especial tratamento curativo, a pena privativa de liberdade pode ser substituída pela internação, ou tratamento ambulatorial, pelo prazo mínimo de 1 (um) a 3 (três) anos, nos termos do artigo anterior e respectivos §§ 1º a 4º” (SERAFIM, RIGONATTI & BARROS, 2011). 

Na esfera do Direito Civil, é “pouco provável que os sujeitos com TP sejam totalmente incapazes em razão desse transtorno. Devido a sintomas muito pronunciados, como desconfiança excessiva, grave instabilidade emocional ou aversão intensa ao contato social, etc., sua capacidade para exercer determinados atos da vida civil, como se vincular a um emprego, contrair matrimônio, adotar filhos, pode estar prejudicada. Os limites para interdição nesses casos são determinados pelo juiz com base nas sugestões da avaliação forense” (SERAFIM, RIGONATTI & BARROS, 2011). 

No que tange ao possível uso de medicamentos em indivíduos psicopatas ou com TPAS, quando houver indicação clínica para esta conduta, os psiquiatras devem considerar o referencial de sintomas-alvo. Medicamentos estabilizadores do humor, como Carbonato de Lítio e anticonvulsivantes como Valproato de Sódio, Lamotrigina e Carbamazepina, são indicados para aqueles pacientes com comorbidade, como o Transtorno Bipolar, ou como forma de estabelecer um melhor controle da impulsividade e da agressividade. Da mesma forma, diversos antipsicóticos típicos e atípicos poderiam auxiliar no tratamentos dos sintomas psicóticos ou também na tentativa de controle da impulsividade e heteroagressividade. Antidepressivos como os inibidores da recaptura de serotonina são indicados e podem contribuir para o controle dos impulsos em alguns pacientes, mas a predição daqueles que poderiam responder a esses tratamentos é precária. Não se pode esquecer a frequente associação da psicopatia e do TPAS com o abuso de substâncias psicoativas e drogas ilícitas. A promoção da abstinência poderia auxiliar, por si só, na redução dos episódios de violência e agressividade, principalmente quando associados a outras estratégias terapêuticas. Para médicos clínicos de outras especialidades, a prescrição de benzodiazepínicos, tricíclicos, anfetamínicos, opióides, testosterona e anabolizantes, poderia facilitar o abuso de substâncias lícitas, agravar a agressividade, impulsividade e os comportamentos violentos. 

REFERÊNCIAS 

Arrigo BA, Shipley S. The Confusion Over Psychopathy (I): Historical Considerations. Int J Offender Ther Comp Criminol 2001; 45(3): 325-344. 

Brazil I A, van Dongen JDM, Maes JHR, Mars RB, & Baskin-Sommers AR. Classification and treatment of antisocial individuals: From behavior to biocognition. Neurosci Biobehav Rev 2016; 91: 259–277. 

Buzina N. Psychopathy – Historical Controversies and New Diagnostic Approach. Psychiatr Danub 2012; 24(2): 134-142. 

Cleckley H. The mask of sanity (1st ed.). St. Louis, MO: C. V. Mosby, 1941. 

Coid J. Epidemiology, Public Health and the Problem of Personality Disorder. Br J Psychiatry 2003: 182(suppl. 44): s3-s10. 

Cordess C, Davidson K, Morris M, Norton K. Transtornos Antissociais do “Grupo B”. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J. Compêndio de psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed, 2007. 

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed., American Psychiatric Association, 2013. 

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed., American Psychiatric Association, 2000.

Gabbard GO. Psiquiatria Psicodinâmica na prática clínica. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

Gray JA. The psychophysiological basis of introversion-extraversion. Behav Res Ther 1970; 8: 249–266.

Hare RD, Neumann CS. The PCL-R assessment of psychopathy, in: Patrick, C.J. (Ed.), Handbook of Psychopathy. New York: The Guilford Press, 2006. 

Hare RD, Neumann CS. Psychopathy: Assessment and Forensic Implications. Can J Psychiatry 2009; 54(12): 791-802. 

Hart SD, Hare RD. Psychopathy: Assessment and association with criminal conduct. In: Stoff DM, Breiling J, Maser JD (Eds.). Handbook of antisocial behavior. New York: Wiley, 1997. 

Karpman B. On the need of separating psychopathy into two distinct clinical types: the symptomatic and the idiopathic. Journal of Criminal Psychopathology 1941; 3: 112– 137. 

Kendell RE. The Distinction Between Personality Disorder and Mental Illness. Br J Psychiatry 2002; 180: 110-115. 

Kraepelin E. Psychiatrie; ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Barth, Leipzig, Germany, 1913. 

Lykken DT. The antisocial personalities. Hillsdale - NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1995. 

Millon T, Simonsen E, Birket-Smith M. Historical conceptions of psychopathy in the United States and Europe. In T. Millon, E. Simonsen, M. Birket-Smith,&R. D. Davis (Eds.), Psychopathy: Antisocial, criminal, and violent behavior (pp. 3-31). New York: Guilford, 1998. 

Natrielli Filho DG, Enokibara M, Szczerbacki N, Natrielli DG. Fatores de risco envolvidos no desenvolvimento da psicopatia: uma atualização. Diagn Tratamento 2012; 17(1): 9-13. 

Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuições para a prática da psiquiatria, psicodinâmica e psicologia médica. São Paulo: Leitura Médica, 2008. 

Serafim AP, Rigonatti SP, Barros DM. Transtornos da personalidade: aspectos médico-legais. In: Louzã Neto MR, Cordás TA & Cols. Transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed, 2011. 

Snowden RJ, & Gray NS. Temperament and character as a function of psychopathy: relationships between the Psychopathy Checklist – Revised and the Temperament and Character Inventory in a sample of personality disordered serious or repeat offenders. J Forens Psychiatry Psychol 2010; 21(6): 815–833. 

Viding E. Psychopathy - A Very Short Introduction. OUP Oxford, 2019. 

Wallace JF, Malterer MB, Newman JP. Mapping Gray’s BIS and BAS Constructs onto Factor 1 and Factor 2 of Hare’s Psychopathy Checklist - Revised. Pers Individ Dif 2009; 47: 812–816. 

Wang YP, Motta T, Louzã Neto MR. Transtornos de Personalidade. In: Louzã Neto MR, Motta T, Wang YP, Elkis H. Psiquiatria Básica. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1995. p. 247-72. 

Zimerman DE. Fundamentos Psicanalíticos. Porto Alegre: Artmed, 1999.