Pacientes com Síndromes Dissociativas, Conversivas e Somatoformes - Para Onde foi a Histeria?

 

Artista: Igor Morski

INTRODUÇÃO

Este tópico já tem um início interessante, considerando a confusão que podemos observar na prática clínica, quando ouvimos certas rotulações de pacientes como “histriônicos” ou “histéricos”. Muitas vezes, estes termos são utilizados de forma intercambiável, ou seja, com o mesmo significado. No cotidiano, ainda podemos observar "sequelas" dos pensamentos que remontam à antiguidade, principalmente quanto à perseguição perpetrada às mulheres, que durante séculos seriam as repositoras do desconhecimento típico de cada civilização. Não desejo me tornar anacrônico ao julgar os valores da antiguidade conforme nossa visão moderna da psiquiatria e da psicologia. Contudo, devemos ficar perplexos quando, nos dias atuais, vemos profissionais especializados em saúde mental manifestarem críticas ou julgamentos a pacientes com quadros histeriformes graves e de difícil manejo. 

Vale dizer que Histérico é derivado da palavra grega “hysterikos”, que se referia a uma suposta condição médica peculiar a mulheres, causada por perturbações no útero (“hystera” em grego significa útero). Estes pacientes da antiguidade apresentavam sintomas físicos aos quais se atribuíam a circulação pelo corpo de humores provenientes do útero. Já o termo Histriônico deriva do latim “histrionicus”, relativo a ator, palhaço ou comediante. Curiosamente, estes termos permaneceram direta ou indiretamente na nosologia médica e possuem um longo trajeto através da medicina, psicanálise e psicologia. Somente a palavra Histeria foi removida das classificações psiquiátricas, sendo que o mesmo não ocorreu com a palavra Histriônica. 

Na origem das palavras, Histeria e Histriônica não são sinônimos! 

A Histeria foi “dissolvida” ao longo dos anos nas publicações psiquiátricas e hoje podemos encontrar seus vestígios nos seguintes transtornos mentais do DSM-5: 

1)Transtornos Dissociativos: 

1a)Transtorno Dissociativo de Identidade 

1b)Amnésia Dissociativa 

1c)Transtorno de Despersonalização/Desrealização 

2)Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtornos Relacionados: 

2a)Transtorno de Sintomas Somáticos 

2b)Transtorno de Ansiedade de Doença 

2c)Transtorno Conversivo (Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais) 

3)Transtorno da Personalidade Histriônica (TPH) 

Nesta postagem, realizei uma revisão sobre o desenvolvimento do conceito de Histeria, como esse quadro complexo e polimórfico era observado na antiguidade, como as influências religiosas distorceram a visão clínico-científica do transtorno, a evolução do conceito com os médicos dos séculos XIX e XX, até sua dissolução em diversos transtornos mentais codificados nos manuais modernos de psiquiatria.

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Histeria feminina

Fonte: https://somethinggoodgirls.wordpress.com/2016/08/02/speechless-embodied-hysterical/

ASPECTOS HISTÓRICOS

Uma das mais belas histórias da Psiquiatria... 

Relatos que poderiam ser associados a quadros histéricos datam de 4000 a.C. no Egito, onde já se observavam alterações emocionais extravagantes, quadro de sufocação histérica, quando o útero se alojava próximo aos pulmões e à traqueia, e palpitações, quando o útero migrava para junto ao coração. Sobre a histeria, o registro mais velho que se tem é um papiro médico egípcio datado aproximadamente de 1990 a.C., o “Papyrus de Kahun”, que é o primeiro texto ginecológico médico conhecido. 

O Império Assírio (2.500 a.C - 609 ou 602 a.C.) também documentava quadros compatíveis com o que hoje chamamos de Transtorno de Estresse Pós Traumático (TEPT), com características dissociativas, em baixas militares: "Se suas palavras são ininteligíveis para três dias"; "Ele fica vagando por três dias"; "Um fantasma errante o aflige"; "Se à noite ele vê uma pessoa viva, ou uma pessoa morta, ou alguém conhecido, ou ninguém, ou qualquer coisa, e fica com medo, ele se vira, (...) sua boca é apreendida de modo que ele é incapaz de gritar para aquele que dorme próximo a ele (...)" (TRIMBLE & REYNOLDS, 2016).

Hipócrates (460 ± 377 a.C.) foi o primeiro a introduzir o termo "Histeria" e descreveu-o (traduzido do inglês por mim) como "a consequência de um útero seco subindo na direção da garganta procurando a umidade, impedindo assim a respiração. Os efeitos neurotóxicos do ‘útero frustrado’ afetariam viúvas e virgens”. Platão (429 ± 347 a.C.) descreveu este fenômeno como "O animal dentro delas deseja criar filhos e, ao permanecer infrutífero (...) fica descontente e zangado, e vagando em todas as direções através do corpo (...) leva-as para a extremidade, causando todas as variedades de doença". Galeno (129-216 d.C.), por sua vez, culpou o fluxo menstrual bloqueado e a abstinência sexual. Um de seus pontos de vista mais marcantes era que os homens também poderiam sofrer sintomas histéricos causados ​​pelo esperma retido. Suas ideias contribuiriam para iniciar um debate, que decorreria por séculos, sobre se os homens poderiam ou não ter histeria (NOVAIS et al., 2016). Galeno identificou três categorias de sintomas histéricos em mulheres: (1)Episódios de perda da consciência; (2)Colapso de fraqueza e dificuldades respiratórias sem perda de consciência; (3)Contraturas dos membros (TRIMBLE & REYNOLDS, 2016).

Durante a Idade Média, como a atitude em relação à doença mudou de naturalista para teológica, com Agostinho de Hipona (354-430 d.C.) e outros teólogos, a histeria passou a ser vista como uma manifestação de possessão demoníaca. Convulsões e as chamadas "sufocações da matriz" foram consideradas como uma expressão do prazer sexual e, portanto, do pecado. O diabo poderia entrar no corpo das mulheres para possuí-las e a histérica tornar-se-ia uma bruxa. Perseguidas pela Igreja Católica, muitas foram mortas pela inquisição! (NOVAIS et al., 2016).

Por quase dez séculos a visão religiosa das manifestações histéricas foi predominante nas sociedades dominadas pelo dogma católico. Ainda em 1486, com a publicação do Malleus Maleficarum de Heinrich Kramer, o "martelo das bruxas", a inquisição intensificou sua perseguição àquelas mulheres que manifestavam comportamentos não explicáveis pela "medicina" da época. Johann Weyer (1515-1588) teria sido o primeiro a considerar aquelas mulheres "convulsivas" como portadoras de uma doença mental. Todavia, acabou sendo perseguido pela inquisição e por pouco não terminou sob o implacável julgamento que o levaria a uma fogueira (TRIMBLE & REYNOLDS, 2016).

Com o renovado interesse pelo empirismo e pela ciência durante a Renascença, os antigos conceitos gregos de histeria foram recuperados. 

O famoso clínico Thomas Sydenham (1624-1689) foi um dos mais importantes contribuintes para o estudo da histeria em seu tempo. Ele publicou um tratado sobre a histeria chamado “Dissertação Epistolar sobre os Afetos Histéricos”, onde afirmou que a histeria era a mais comum de todas as doenças que afligem homens e mulheres e, quanto mais rico e civilizado um paciente era, maior a probabilidade de ele ser afligido. Uma de suas conclusões mais notáveis ​​foi a de que a histeria poderia assumir várias formas para “imitar” várias outras doenças, frequentemente desencadeadas por emoções intensas como raiva, sofrimento, terror ou paixões (NOVAIS et al., 2016).

Franz Anton Mesmer (1734-1815) elaborou a Teoria do Magnetismo Animal. Segundo Mesmer, as doenças nervosas tinham como origem um desequilíbrio na distribuição de um fluido universal. Bastaria que o "médico magnetizador" provocasse crises convulsivas nos pacientes, em geral mulheres, para curá-los mediante o restabelecimento do equilíbrio do fluido (RAMADAM, 1995; ROUDINESCO & PLON, 1998).

Em 1859, Pierre Briquet (1796-1881) publicou seu "Traité Clinique et Therapeutique de L'Hysterie", apresentando dados de 430 pacientes histéricos coletados em 10 anos. Ele rejeitou a ideia da origem uterina do transtorno e considerou-o como uma "neurose do cérebro" em alguém do tipo "histérico". Briquet teve uma contribuição notável para o desenvolvimento do Transtorno da Personalidade Histriônica (TPH). Ele considerou este tipo de traço de personalidade como o fundamento para o desenvolvimento dos distúrbios histriônicos. Introduziu conceitos sociológicos na compreensão da histeria, como condições de vida e de trabalho: a industrialização, o desenvolvimento dos trens, os subsequentes acidentes traumáticos numerosos e a discussão sobre a histeria nos homens (NOVAIS et al., 2016).

Pierre Briquet (1796-1881)
Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Pierre-Briquet-1796-1881-Private-collection-of-the-author_fig4_266566413

Entre 1880 e 1900, a histeria foi epidêmica: escritores, médicos e historiadores concordaram em referir-se às crises sociais industriais, como exemplo as greves, como um sinal da natureza convulsiva feminina e frequentemente aplicavam os termos histeria e "fúria uterina" para designá-los. No final do século XIX, o Hospital Salpêtrière adquiriu uma notável importância no estudo da histeria e hipnotismo devido ao famoso neurologista francês Jean-Martin Charcot (1825 ± 1893), que criou o estudo das Doenças do Sistema Nervoso, em 1862. Charcot teve muitos colaboradores notáveis, ​​como Albert Pitres, Paul Richer, Georges Gilles de la Tourette, Paul Sollier, Joseph Babinski, Sigmund Freud e Pierre Janet, criando a famosa Escola de Neurologia da Salpêtrière. Seu interesse pela histeria começou provavelmente depois de 1870, quando Charcot assumiu o serviço de Delasiauve, um lugar onde foram admitidos principalmente epilépticos e histéricos. Usando uma câmera fotográfica, após longas e detalhadas observações e comparações metódicas da histeria com outras condições, ele considerou duas formas principais de histeria - com e sem convulsões. A histeroepilepsia ou grandes crises "d’hystérie” foram descritas como tendo quatro estágios: 1. Epileptoides; 2. Contorções e posturas acrobáticas (Clownism); 3. Gestos emocionais ("attitudes passionnelles"); e 4. Delirium final. Charcot considerou a histeria como uma "neurose" com uma base orgânica e descreveu características clínicas permanentes em pacientes que também eram propensos a ataques paroxísticos, os "estigmas": disfunção sensorial, hiperexcitabilidade e estreitamento do campo visual (NOVAIS et al., 2016). 

Clássica pintura da aula de Charcot com alguns de seus famosos discípulos.

Fonte: https://alchetron.com/A-Clinical-Lesson-at-the-Salpêtrière

Um dos alunos mais notáveis ​​de Charcot foi Babinski (1857-1932), que definiu a histeria como um estado psíquico que daria ao paciente a capacidade de "autossugestão", para que o paciente pudesse "ser persuadido" e, portanto, propenso à "cura" por sugestão. Consequentemente, recomendou o termo "pithiatism" ou “pitiatismo” (do grego: criado pela sugestão e curável pela persuasão). Apesar das influências de seu mestre, ele apresentou sua própria teoria sobre a histeria, bem como várias abordagens e critérios específicos para diferenciar a sintomatologia orgânica da histeria (NOVAIS et al., 2016). 

Mais tarde, Charcot introduziu a hipnose como uma técnica terapêutica e também como uma ferramenta experimental para o estudo de fenômenos histéricos e sua neurofisiologia subjacente e mecanismos psicogênicos relacionados ao trauma das neuroses histéricas. Os princípios da hipnose foram previamente estabelecidos por Franz Anton Mesmer, mencionado anteriormente. 

Charcot teve influências importantes nas teorias posteriores de Sigmund Freud (1856-1939). Freud, que mais tarde desenvolveu a teoria psicanalítica, levou à redefinição da histeria e à criação de diferentes síndromes, foi também para a famosa Salpêtrière em outubro de 1885 para estudar com Charcot. Outro autor importante que influenciou a obra de Freud foi Pierre Janet (1859-1947), outro seguidor de Charcot. Muitos dos conceitos básicos de Freud foram desenvolvidos ou elaborados por Janet, tais como automatismo psicológico, consciência, subconsciência, campo estreito de consciência, dissociação, sugestionabilidade, “ideia fixa” (do inglês, fixed idea) e emoção. Janet considerou que a histeria resulta da ideia que o paciente tem sobre a patologia, traduzindo-a em uma “deficiência física” (physical disability). Janet estudou cinco sintomas da histeria: anestesia, amnésia, abulia, doenças do controle motor e modificação do caráter (NOVAIS et al., 2016).

Apesar desse reconhecimento inicial dos processos psíquicos influenciando o corpo (dentro de um dualismo cartesiano), foi Janet que encontrou um caminho ao redor desse impasse conceitual, com a observação de que a sugestão e seus efeitos sobre as pessoas eram fenômenos psicológicos que poderiam ser descritos e entendidos somente com uma linguagem psicológica. Dentro desse referencial, Janet formulou seus conceitos dos processos psicológicos da dissociação mental, a cisão da consciência, e a transformação de uma “ideação subconsciente” em sintomas histéricos (NEMIAH, 2000). Esses conceitos básicos são evidentes na descrição de Janet sobre a avaliação e tratamento clínicos de sua famosa paciente Marie, uma mulher jovem com uma variedade de sintomas somáticos incapacitantes, com profunda alteração nas suas funções menstruais (NATRIELLI FILHO et al., 2008).

A formulação de Janet da dissociação mental e seu papel central na formação dos sintomas era bem conhecida por Josef Breuer e Sigmund Freud, assim como eles buscaram nos fenômenos histéricos suas primeiras impressões investigativas. Referindo-se aos achados de Janet, eles comentaram: "Quanto mais nos ocupamos com este fenômeno, mais nos convencemos de que a cisão da consciência, nos bem conhecidos casos clínicos sob a forma de ‘dupla consciência’, está presente num grau rudimentar em toda a histeria, e que uma tendência para tal dissociação e, com isto, a emergência de estados anormais de consciência é o fenômeno básico desta neurose” (NEMIAH, 2000).

Deve-se salientar, entretanto, que apesar de Freud concordar com Janet que os sintomas histéricos eram as manifestações "superficiais" de memórias traumáticas inconscientes dissociadas, ele discordava da explanação de Janet acerca da origem da dissociação. Na visão de Janet, a dissociação era o resultado de uma deficiência de energia psicológica (la misère psychologique). Ele propunha que pessoas normais têm uma quantidade suficiente de energia psicológica, a qual permite a elas reunir todas as suas funções mentais numa unidade organizada sob o controle do "ego", ou self. Em alguns indivíduos, tanto pela hereditariedade ou como pelo resultado de estressores traumáticos emocionais, a quantidade de energia psicológica é diminuída até um nível crítico. Como conseqüência, o poder de coesão do ego é enfraquecido, levando à dissociação de elementos mentais selecionados da consciência, apresentando-se à percepção consciente como automatismos tomando a forma de sintomas externos ao ego (NEMIAH, 2000).

A explicação de Freud da cisão dissociativa era radicalmente diferente da formulação de Janet. Nos “Estudos sobre a Histeria”, Freud introduziu os conceitos de repressão e defesas psicológicas. Nos pacientes histéricos, ele propôs que o ego protege-se de lembranças de eventos traumáticos reprimindo tanto as memórias associadas quanto as emoções da percepção consciente, além de converter os afetos dolorosos em sintomas somáticos simbolicamente representativos do trauma precipitante (NEMIAH, 2000).

 

Portanto, em 1895, Freud e Breuer (1842-1925) publicaram os "Studies on Hysteria", incluindo o famoso estudo de caso de Anna O. e a formulação de três tipos de histeria: de defesa, de retenção e a histeria hipnoide. Freud desafiou a ideia tradicional que defendia que a histeria era causada pela falta de concepção e maternidade, propondo que a histeria era um transtorno causado por uma falta de evolução libidinal (estabelecendo o cenário para o conflito edipiano) - então a consequência, e não a causa. Os sintomas histéricos seriam, portanto, a expressão da impossibilidade de realização da pulsão sexual do paciente. Freud também acrescentou, a este paradigma, os conceitos de "ganho primário" e "ganho secundário" (no inglês são “primary benefit” e “secondary advantage”), associados ao uso desses sintomas para satisfazer as necessidades do paciente. Este novo paradigma sobre a origem emocional dos sintomas histéricos foi muitas vezes aplicado às "neuroses de guerra" (ou Shell Shock) durante a Primeira e Segunda Guerras Mundiais (NOVAIS et al., 2016).

Comparando-se esses dois modelos de formação dos sintomas, as diferenças são logo aparentes. Enquanto Janet concebia um ego enfraquecido para manter a sua integridade funcional, Freud considerava o ego como sendo forte o suficiente para preservar suas funções normais e sua equanimidade emocional, exercendo um controle ativo sobre a variação e qualidade dos conteúdos da percepção consciente. Desta última formulação nasceram os conceitos de conflito psicológico e estrutura psicológica, permanecendo posteriormente como as bases do entendimento psicanalítico do funcionamento mental (NEMIAH, 2000).

Sigmund Freud 

Freud explorou experiências traumáticas ocorrendo na família, a fim de fornecer uma explicação para a histeria. Sentimentos inaceitáveis ​​ligados à sedução foram reprimidos e convertidos em sintomas somáticos. Mais tarde, ele descobriu que muitos desses relatos eram falsos, então ele se concentrou em fatores intrapsíquicos. Os pacientes reprimiriam, portanto, não acontecimentos reais, mas suas próprias fantasias sexuais. Numa de suas biografias, Peter Gay relata as críticas que Freud recebia de seus seguidores devido à ênfase excessiva que dava à sexualidade na origem dos sintomas psíquicos de qualquer ordem, ainda mais na histeria. Esta ênfase na libido foi motivo de muita discórdia com seus discípulos e aliados, levando a frustrações importantes na vida do criador da psicanálise (GAY, 1989).

Paciente com "Shell Shock" na Primeira Guerra Mundial: o quadro era caracterizado por manifestações motoras sem comprometimento neurológico que justificasse a alteração. Hoje, o quadro é conhecido como Transtorno de Estresse Pós-Traumático (PTSD) 

Na Primeira Guerra Mundial houve uma "epidemia" de quadros hoje caracterizados como sintomas neurológicos funcionais. A explosão extraordinária do que viria a ser chamado de Shell Shock ocorreu sem precedentes e nunca mais se repetiu. Para o estudo da histeria, isso levou a algumas conclusões: confirmou que esses sintomas não seriam inerentes a uma condição ginecológica e que o trauma sexual ou a fixação libidinal não seriam a causa do problema. Também renovou o debate sobre a origem consciente (como simulação) ou inconsciente da origem da conversão (KANAAN, 2016).

Curiosamente, Freud percebeu esta epidemia e, como resposta a outros autores psicanalíticos, em 1922, com a publicação de "Além do Princípio do Prazer", ele observou algumas semelhanças entre a Histeria e o Shell Shock - como fixações às experiências que desencadearam a doença. Freud também ampliou as suas justificativas através do conceito de pulsão de morte (KANAAN, 2016). Conforme esclareceu Zimerman (1999), "o conceito de pulsão de morte, segundo Freud, designa que a mesma tem como finalidade uma redução de toda carga de tensão orgânica e psíquica; logo, uma volta a um estado inorgânico. Essa pulsão pode permanecer dentro do indivíduo (sob autodestruição) ou para fora (pulsões destrutivas). A partir da 'pulsão de morte', Freud postulo o princípio da 'compulsão à repetição', o qual designa a tendência do psiquismo humano em repetir situações penosas e traumatizantes anteriores, tal como pode ser comprovada nos fenômenos da neurose de transferência, nas neuroses traumáticas (ele percebeu isso nas 'neuroses de guerra' [ou Shell Shock]), em muitos jogos infantis ou em certas formas patológicas, como nas melancolias e no enigma do masoquismo".

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Artista: Igor Morski
Fonte: https://www.irancartoon.com/site/daily/cartoon/time-igor-morski-poland

EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE HISTERIA NO MANUAL AMERICANO DE PSIQUIATRIA (DSM) E NA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID)

Sobre este tema, o trabalho de Julia Catani (2014), "Histeria, transtornos somatoformes e sintomas somáticos: as múltiplas configurações do sofrimento psíquico no interior dos sistemas classificatórios", faz um apanhado histórico importante sobre este sistema de classificação americano, além da Classificação Internacional de Doenças (CID).

"A determinação de um sistema internacional objetiva possibilitar maior articulação entre a comunidade médica, garantindo, inclusive, que qualquer profissional possa diagnosticar, tratar e prevenir as doenças de maneira semelhante mundialmente. (...) Nas cinco primeiras revisões, os transtornos mentais ainda não estavam presentes, pois se tratava apenas de uma classificação que visava mapear o índice e as causas de morte das pessoas. Ainda assim talvez seja possível dizer que algumas das causas de morte poderiam indicar o que aparecerá nas edições seguintes como “histeria”. A título de exemplo, destacam-se na categoria de afecções do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos nomeações como “outras formas de alienação mental” e “paralisias sem causa indicada” encontradas na segunda e terceira revisões, respectivamente. É possível supor isto, pois no cerne da definição de histeria está uma alteração clínica sem qualquer comprovação ou justificativa para tanto, além de que por muito tempo a histeria foi considerada um tipo de loucura e, portanto, de alienação" (CATANI, 2014).

A Organização Mundial de Saúde responsabilizou-se em 1948 pela tarefa de classificar a principais doenças, numa tentativa de universalizar os diagnósticos clínicos. Publicaram a sexta revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-6) em 1950.  A sexta revisão traz, pela primeira vez, um capítulo das “Perturbações mentais, psiconeuroses e modificações da personalidade”, em que a histeria é apresentada de modo explícito na nomenclatura de “reação histérica sem menção de ansiedade e psiconeuroses com sintomas somáticos”. Com as novas publicações da CID-7 (1955), CID-8 (1965) e CID-9 (1975), algumas modificações foram observadas no que se referia ao diagnóstico de histeria, algumas alterações sem uma justificativa aparente (CATANI, 2014).

Na CID-8, o "quinto capítulo, 'Perturbações mentais, psiconeuroses e modificações da personalidade', permaneceu. Ainda que na revisão anterior o termo neurose tenha desaparecido como diagnóstico, ele

pode ser observado, na oitava revisão, como nome de uma categoria que serve para localizar: 'ansiedade fóbica, histérica, obsessivo-compulsiva, depressiva e hipocondríaca'. As doenças que antes eram somáticas não mais podem ser encontradas aqui, deslocando-se para uma nova categoria de 'transtornos somáticos de origem psíquica presumível'. Parte das características dos quadros histéricos aparece nos 'transtornos de personalidade', recebendo, portanto, uma classificação própria" (CATANI, 2014).

Já na CID-9, "consta que a histeria se caracteriza como um transtorno mental com limitação da consciência e distúrbios motores ou sensoriais. Ainda que o paciente não se dê conta, ganhos psicológicos ou valores simbólicos podem ser engendrados. Estão presentes fenômenos de 'dissociação' (estreitamento da consciência em prol do inconsciente acompanhado ou subsequente a uma amnésia seletiva ou a alguma alteração da personalidade, por exemplo, fugas errantes e de conversão) e quadros 'conversivos' (sintomas corporais como paralisia, tremor, cegueira, surdez ou convulsões). (...) Pertencem ao grupo: astasia-abasia histérica, histeria sem outra especificação (SOE), histeria de conversão, neurose de renda, personalidade múltipla, reação de conversão, reação ou estado dissociativo, síndrome de Ganser (histérica). (...) A classificação 'outros transtornos neuróticos' agrupa os transtornos neuróticos não classificados em outras partes, como é o caso da neurose ocupacional, neurose psicastênica, psicastenia, transtorno de Briquet. Os 'transtornos da personalidade' abrangem o que nos interessa aqui, o 'transtorno histérico de personalidade' com afetividade superficial e lábil, dependência, necessidade de atenção e reconhecimento, sugestionabilidade e teatralidade. É comum observar nesses pacientes imaturidade sexual e frigidez. Eventualmente, sintomas histéricos podem compor o diagnóstico. Incluem-se aqui personalidade histriônica e personalidade psicoinfantil, mas fica excluída a neurose histérica. O diagnóstico de 'disfunções fisiológicas originadas em fatores mentais' compreende sintomas orgânicos originados a partir do psíquico, podendo ser manifestados por meio de reações físicas ou disfunções fisiológicas. Na categoria de 'fatores psíquicos associados a doenças classificadas em outra parte', reconhece-se a questão mental como determinante na etiologia das doenças físicas e o quadro vem acompanhado de componentes como aflição, medo e conflito" (CATANI, 2014).

Na CID-10 (1993), as doenças mentais ganharam um volume próprio. Podemos observar a manutenção da palavra neurose em alguns locais, bem como a retirada de palavras como "psicogênico" e "psicossomático". A palavra "histeria" também foi retirada da classificação (CATANI, 2014). Com essas medidas, os autores evitariam confusões quanto ao diagnóstico considerando aspectos históricos e culturais. Muito desses termos teriam incorporado alguns preconceitos que poderiam prejudicar o julgamento clínico de pacientes com doenças clínicas associadas a quadros psicopatológicos.

Em 1952, o Comitê de Nomenclatura e Estatística da American Psychiatric Association (APA) publicou a primeira edição do DSM (DSM-I). Seis edições foram publicadas desde então: DSM-II (1968); DSM-III (1980); um DSM-III revisado, DSM-III-R (1987); DSM-IV (1994); DSM-IV-TR (TR significa revisão de texto) (2000); e o DSM-5, publicado em 2013 (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017). Na primeira edição do DSM, a palavra histeria é citada 16 vezes no texto, mas já sem caracterizar um diagnóstico específico com esse termo. No DSM-II a palavra "histérica" é mencionada 19 vezes e no DSM-III a palavra "histeria" é abolida do texto. A partir daí essa categoria nosológica sofreu modificações até o atual DSM-5 (CATANI, 2014).

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Artista: Igor Morski
Fonte: https://geekness.com.br/criticas-e-reflexoes-na-arte-de-igor-morski/

TRANSTORNOS MENTAIS CORRESPONDENTES AO CONCEITO DE HISTERIA

A partir daqui pretendo expor as categorias diagnósticas que corresponderiam ao antigo conceito de histeria. Vou utilizar a classificação do DSM-5, o qual persiste como um importante referencial para o diagnóstico dos transtornos mentais.

Na maioria destes transtornos podemos encontrar como características centrais da psicopatologia a dissociação e a conversão. “Sintomas dissociativos são vivenciados como a) intrusões espontâneas na consciência e no comportamento, acompanhadas por perdas de continuidade na experiência subjetiva (i.e., sintomas dissociativos ‘positivos’, como fragmentação da identidade, despersonalização e desrealização) e/ou b) incapacidade de acessar informações e de controlar funções mentais que normalmente são de fácil acesso ou controle (i.e., sintomas dissociativos ‘negativos’, como amnésia)”. Como mencionei no início desta postagem, o antigo conceito de Histeria foi dissolvido em diversas outras categorias diagnósticas. Apesar da tentativa de melhorar o sistema de classificação, essas divisões, muitas vezes, não contemplam a complexidade dos casos e dos pacientes. Observo, também, que há tratados de psiquiatria que não se dispõem a escrever sobre "Transtornos Dissociativos" por exemplo. São quadros bastante prevalentes em unidades de emergência, abordados muitas vezes de forma equivocada, aumentando ainda mais o sofrimento dos pacientes.

Artista: Igor Morski
Fonte: http://www.blckdmnds.com/as-criacoes-hiperrealistas-de-igor-morski/

I) TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS

Conforme escreveu Gabbard (2016), "a dissociação representa uma falha em integrar aspectos da percepção, da memória, da identidade e da consciência. Casos menores de dissociação, como 'hipnose de estrada', sentimentos transitórios de estranheza ou 'distanciamento', são fenômenos comuns na população geral. Numerosas evidências empíricas sugerem que a dissociação ocorre especialmente como uma defesa contra o trauma. (...) A dissociação permite aos indivíduos conservar uma ilusão de controle psicológico quando eles experienciam uma sensação de desamparo e perda de controle sobre seus corpos. As defesas dissociativas têm a função dupla de ajudar as vítimas a se afastarem de um evento traumático enquanto ele está ocorrendo e de retardar a elaboração necessária que coloca o evento em perspectiva com o resto de suas vidas".

"O próprio trauma pode ser considerado uma descontinuidade repentina da experiência. A dissociação durante o trauma também conduz a um processo descontínuo de armazenamento de memória. Aproximadamente, de 25 a 50% das vítimas experienciam algum tipo de distanciamento do trauma, ao passo que outras têm amnésia total ou parcial em relação ao evento. Esses mecanismos mentais permitem às vítimas que compartimentalizem a experiência, de modo a torná-las não mais acessíveis à consciência - como se o trauma não tivesse acontecido com elas" (GABBARD, 2016).

Na prática, nem todos os pacientes que apresentam síndromes dissociativas vivenciaram algum tipo de trauma significativo. Devemos considerar que algumas formas de educação, permissivas demais ou negligentes na esfera afetiva, podem funcionar como fatores de vulnerabilidade para o desenvolvimento da personalidade e das necessárias defesas saudáveis. A ausência de limites e de uma educação que promova a capacidade de tolerar frustrações e a resiliência diante dos eventos aleatórios do ambiente, podem constituir fatores de risco para quadros dissociativos ou Transtornos da Personalidade.

Abaixo, seguem os principais Transtornos Mentais relacionados ao antigo conceito de Histeria.

Filme "Split" (Fragmentado) - excelente escolha para o tema das personalidades múltiplas.
Fonte: https://variety.com/video/james-mcavoy-glass-patricia-personality/

IA) TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE (TDI)

Critérios diagnósticos do DSM-5 para Transtorno Dissociativo de Identidade:

A. Ruptura da identidade caracterizada pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, descrita em algumas culturas como uma experiência de possessão. A ruptura na identidade envolve descontinuidade acentuada no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações, acompanhada por alterações relacionadas no afeto, no comportamento, na consciência, na memória, na percepção, na cognição e/ou no funcionamento sensório-motor. Esses sinais e sintomas podem ser observados por outros ou relatados pelo indivíduo.

B. Lacunas recorrentes na recordação de eventos cotidianos, informações pessoais importantes e/ou eventos traumáticos que são incompatíveis com o esquecimento comum.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. A perturbação não é parte normal de uma prática religiosa ou cultural amplamente aceita. Nota: Em crianças, os sintomas não são mais bem explicados por amigos imaginários ou outros jogos de fantasia.

E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., apagões ou comportamento caótico durante intoxicação alcoólica) ou a outra condição médica (p. ex., convulsões parciais complexas).

Este transtorno é relativamente bem estudado na literatura científica. Contudo, na prática clínica, não são frequentes aqueles quadros de múltiplas personalidades bem delimitadas, como podemos assistir em alguns filmes. Na maioria das vezes, podemos realmente observar, de forma sutil, o que foi descrito como "descontinuidade acentuada no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações". Apenas uma minoria dos pacientes se apresenta ao atendimento clínico com alternância observável de identidades.

Podemos imaginar o sofrimento que uma pessoa apresenta a ponto de se dissociar em mais de uma identidade. Lembrando que, quanto mais fragmentada uma identidade, menos consistente é a sua personalidade. Portanto, aqui, mais corresponde a menos - seria o paradoxo do TDI. De fato, trata-se de um diagnóstico psiquiátrico associado a traumas na infância, chegando a 90% de prevalência de abuso e negligência. Foram relatadas também outras experiências traumáticas na infância, como procedimentos médicos e cirúrgicos, guerra, prostituição infantil e terrorismo. Segundo o DSM-5, a prevalência em 12 meses do transtorno dissociativo de identidade entre adultos em um estudo de uma pequena comunidade nos Estados Unidos foi de 1,5%. A prevalência por gêneros nesse estudo foi de 1,6% para homens e 1,4% para mulheres.

Pouco se sabe sobre o histórico natural do transtorno dissociativo de identidade não tratado. Acredita-se que alguns indivíduos nessa situação continuem a se envolver em relacionamentos abusivos ou subculturas violentas, ou ambos, que possam resultar no trauma de seus filhos, com o potencial de transmissão adicional do transtorno à família. Muitos autores acreditam que uma porcentagem dos pacientes com transtorno dissociativo de identidade não tratado ou não diagnosticado morra por suicídio ou como resultado de seus comportamentos de alto risco (SADOCK, SADOCK & RUIZ). Sabemos que até 70% dos pacientes ambulatoriais tentam suicídio - múltiplas tentativas são comuns ou outros comportamentos de autoagressão (DSM-5).

Segundo Gabbard (2016), ainda atual, o "presente estado da arte da psicoterapia para TDI é um tratamento fásico, envolvendo estágios com base em classificações de intervenções por especialistas na área. Na primeira fase, o terapeuta espera alcançar um senso de segurança e estabilidade no paciente. O segundo estágio envolve o desenvolvimento de uma narrativa detalhada e o processamento de memórias traumáticas caso o paciente tenha recursos psicológicos para se engajar nesse trabalho. A terceira fase é orientada para a reintegração, isto é, para relegar as memórias traumáticas para um estado de 'más memórias' em relação ao passado e para um esforço concertado a fim de viver bem no presente. Desenvolver uma adaptação melhor para a vida é o principal objetivo. Por meio do tratamento, o paciente com TDI deve se tornar responsável por todos os comportamentos, reconhecendo que o paciente é constituído de todos os estados do self em vez de ver apenas um deles, como a 'pessoa real'. Logo, todos os estados do self são tratados de uma forma imparcial pelos terapeutas. Um aspecto abrangente do tratamento fásico é a atenção ao desenvolvimento de uma aliança terapêutica e de uma reparação de rupturas por todas as fases, com base no princípio de que o melhor preditor de resultados é a relação terapêutica. Técnicas de fundamentação, como o foco nos sentidos; técnicas de contenção, incluindo auto-hipnose e imagens para controlar a intromissão de material; reafirmar declarações; treino de relaxamento; e trabalho cognitivo focado no trauma para mudar as percepções são parte da abordagem".

Terapia cognitiva e hipnose são indicadas na literatura médica. A habilidade do terapeuta para estabelecer um vínculo de confiança e lidar com as peculiaridades de cada paciente é um fator diferencial. Diante da escassez de tratamentos para o TDI, nada melhor do que começar por uma base forte, ou seja, o vínculo e a aliança terapêutica. Terapia em grupo e de família, assim como grupos de mútua ajuda, também são indicados para esses pacientes.

A presença de comorbidade psiquiátrica é muito comum no TDI. Os pacientes, com frequência, apresentam quadros compatíveis com síndromes depressivas, ansiosas, fóbicas e psicóticas. Uso e abuso de substâncias (drogas!), dismorfofobia e transtornos alimentares também ocorrem. Todos devem ser devidamente investigados para o tratamento. Neste caso, para o TDI, não existem medicações específicas. Uma sugestão prática seria considerar as comorbidades acima citadas e iniciar pelo tratamento farmacológico mais indicado para aquele transtorno, além dos sintomas-alvo associados ao TDI. Pode parecer estranho, mas não se deve ignorar os traços da personalidade, como traços borderline, em pacientes com TDI. Portanto, pacientes com transtornos da personalidade podem apresentar (como uma regra!) diversos sintomas dissociativos - muitas vezes, o profissional terá dificuldade para diferenciar os transtornos, mas isso é totalmente previsível quando falamos de manuais de diagnóstico, como o DSM-5.

Artista: Juliana Kolesova
Fonte: https://www.shannonassociates.com/kidshannon/julianakolesova

IB)AMNÉSIA DISSOCIATIVA

Critérios diagnósticos do DSM-5 para Amnésia Dissociativa:

A. Incapacidade de recordar informações autobiográficas importantes, geralmente de natureza traumática ou estressante, incompatível com o esquecimento normal.

Nota: A amnésia dissociativa consiste mais frequentemente em amnésia localizada ou seletiva de um evento ou eventos específicos ou amnésia generalizada da identidade e da história de vida.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

C. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., álcool ou outra droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição neurológica ou médica (p. ex., convulsões complexas parciais, amnésia global transitória, sequelas de traumatismo craniano/lesão cerebral traumática, outra condição neurológica).

D. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno dissociativo de identidade, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de estresse agudo, transtorno de sintomas somáticos ou transtorno neurocognitivo maior ou menor.

Especificar se:

Com fuga dissociativa: Viagem aparentemente proposital ou perambulação sem rumo associada a amnésia de identidade ou de outras informações autobiográficas importantes.

Uma característica importante que deve ser considerada em pacientes com queixa aguda de "perda de memória", é a natureza lacunar do quadro, ou seja, o déficit de memória não segue o padrão de síndromes neurológicas traumáticas, neoplásicas, vasculares ou degenerativas. Os fatores epidemiológicos dos pacientes também ajudam na diferenciação, bem como a relação do déficit de memória com um evento estressor recente. Mesmo assim, os transtornos mentais aqui descritos possuem a características de serem diagnósticos de exclusão, ou seja, primeiro devemos descartar todos os componentes "orgânicos" que poderiam justificar a apresentação clínica (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

A amnésia dissociativa foi relatada em cerca de 2 a 6% da população em geral e pode ocorrer em ambos os sexos, sem diferença de incidência. Em ambientes clínicos, como pronto-socorro, este quadro pode ter uma incidência mais elevada, considerando a natureza de relação com estresse agudo e a sintomatologia que mobiliza familiares ou companheiros a esclarecer a situação que presenciam. Quanto aos fatores etiológicos, o ambiente psicossocial é o que mais influencia na eclosão do transtorno. Situações que despertam vergonha, humilhação, culpa, desespero e raiva são alguns tipos de conflitos que funcionam como gatilho para a amnésia dissociativa. Conflitos intrapsíquicos gerados por impulsos ou necessidades inaceitáveis podem ser represados e, numa situação de diminuição das defesas, aparecem na forma de fuga ou amnésia. Enfim, traços de personalidade podem conferir uma maior vulnerabilidade, mas a possibilidade de prever esse quadro é praticamente impossível (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Para o diagnóstico diferencial, devemos considerar quadros de delirium, transtornos neurocognitivos, síndromes amnésticas (como a de Korsakoff), quadros vasculares, efeitos da eletroconvulsoterapia, drogas, pós-traumática e epilepsia.

A amnésia dissociativa costuma se resolver de forma espontânea, principalmente quando o paciente é afastado da situação de estresse. Para quadros recorrentes e que necessitem de acompanhamento especializado, sempre considerar abordagens multiprofissionais. Não há medicamentos específicos para amnésia e fuga dissociativas. Psicoterapias, como terapia cognitiva, psicanálise e suas variantes, terapia de grupo e hipnose podem ser utilizadas (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Artista: Edvard Munch
Fonte: https://www.thaisslaski.com.br/edvard-munch-o-retrato-das-profundezas-da-alma-humana/

IC)TRANSTORNO DE DESPERSONALIZAÇÃO/DESREALIZAÇÃO (TD/D)

Critérios diagnósticos do DSM-5 para TD/D:

A. Presença de experiências persistentes ou recorrentes de despersonalização, desrealização ou ambas:

1. Despersonalização: Experiências de irrealidade, distanciamento ou de ser um observador externo dos próprios pensamentos, sentimentos, sensações, corpo ou ações (p. ex., alterações da percepção, senso distorcido do tempo, sensação de irrealidade ou senso de si mesmo irreal ou ausente, anestesia emocional e/ou física).

2. Desrealização: Experiências de irrealidade ou distanciamento em relação ao ambiente ao redor (p. ex., indivíduos ou objetos são vivenciados como irreais, oníricos, nebulosos, inertes ou visualmente distorcidos).

B. Durante as experiências de despersonalização ou desrealização, o teste de realidade permanece intacto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., convulsões).

E. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental, como esquizofrenia, transtorno de pânico, transtorno depressivo maior, transtorno de estresse agudo, transtorno de estresse pós-traumático ou outro transtorno dissociativo.

Sintomas de despersonalização e desrealização são muito comuns na população geral e atualmente as pessoas estão obtendo informações através da internet com muita facilidade. Chegam ao consultório relatando os nomes das síndromes com as quais mais se identificam. A prevalência em um ano pode chegar a 19% na população. Pacientes com epilepsia e enxaqueca podem apresentar episódios desses quadros e o mesmo pode ocorrer com o uso de maconha, LSD, mescalina e medicamentos com propriedades anticolinérgicas. Mulheres estão sujeitas a despersonalização numa frequência duas a quatro vezes maior do que os homens (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017). Para o TD/D, a prevalência durante a vida nos Estados Unidos e em outros países é de cera de 2% (faixa de 0,8 a 2,8%) e a proporção de gênero para o transtorno é de 1:1.

Muitas pessoas que apresentam desrealização ou despersonalização podem sentir que estão prestes a perder o controle ou ficar "louco". É comum ocorrer a percepção subjetiva de que o tempo passa numa velocidade diferente (rápido ou lento demais), além da dificuldade subjetiva para recordar memórias passadas. Indivíduos com TD/D são caracterizados por temperamento orientado para a evitação de danos, defesas imaturas e esquemas cogntivos tanto de desconexão quanto de superconexão. Defesas imaturas como idealização, desvalorização, projeção e atuação resultam em negação da realidade e desadaptação. Os esquemas cognitivos de desconexão refletem inibição emocional, vergonha e incluem temas de abuso, negligência e privação. Esquemas de superconexão envolvem prejuízo da autonomia e incluem temas de dependência, vulnerabilidade e incompetência (DSM-5).

Via de regra, de um terço a metade dos pacientes com TD/D relatam histórias de trauma significativo. Os profissionais de saúde mental devem estar atentos para a valorização dos relatos de abusos, violência e negligência sofridos pelos pacientes. A ideia de que a maioria dos casos corresponde a fantasias não é recomendada na atualidade, considerando as estatísticas mundiais de traumas na infância, adolescência e idade adulta, alguns deles mais frequentes em mulheres, como o abuso sexual.

Na neurobiologia do trauma, o hipocampo possui um papel central devido à sua função relacionada à memória. Com situações de estresse grave ou persistente, a ativação constante do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) levaria a um aumento na responsividade do receptor glicocorticóide em resposta ao cortisol, o que resultaria na atrofia do hipocampo. Uma hipótese seria a de que esses eventos traumáticos, com o consequente "desligamento" do hipocampo resultante da hiperativação do eixo HHA, comprometeria a retenção da memória autobiográfica referente ao trauma. Na prática, observamos realmente uma resposta defensiva aos traumas graves através do distanciamento dissociativo, como uma forma de driblar os afetos intensos associados. Um estudo mais antigo em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático, que também contempla sinomas dissociativos em seus critérios atuais de diagnóstico, observaram hipoatividade na área de Broca na tomografia por emissão de pósitrons. Gabbard (2016) considerou que a combinação da atrofia do hipocampo com a hipoatividade da área de Broca sugeriria uma capacidade prejudicada de lidar com memórias em termos léxicos.

Dificilmente os pacientes com TD/D apresentam-se sem outras comorbidades de transtornos mentais. Depressão, ansiedade difusa e com sintomas fóbicos (quadros de difícil caracterização), transtornos da personalidade, psicose e abuso ou dependência de drogas são comuns nesses pacientes e podem necessitar de tratamento específico. Há sempre o risco de impulsividade, autoagressividade e suicídio.

Não existem tratamentos psicofarmacológicos específicos para o TD/D. Podem ser utilizados Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina, como a Fluoxetina, Escitalopram, Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina e Citalopram. Contudo, há estudos com resultados negativos que dificultam o estabelecimento de protocolos específicos para todos os transtornos dissociativos. Aqui, também consideramos os sintomas-alvo e as comorbidades, que podem indicar o uso de antidepressivos, estabilizadores do humor, antipsicóticos, dentre outros, dependendo da experiência e julgamento do psiquiatra.

Quanto às psicoterapias, diferentes modelos foram tentados com esses pacientes. Devemos sempre considerar a abordagem multiprofissional dentro do possível. Centralizar o tratamento num único profissional, dependendo da gravidade dos sintomas, pode ter resultados mais desfavoráveis. Quando em equipe, esta deve estar alinhada nas estratégias adotadas para o manejo das intercorrências. Psicoterapia psicodinâmica, cognitivo-comportamental e de apoio podem ser utilizadas. A hipnose ainda é mencionada em livros-texto de psiquiatria como um possível tratamento.

Honoré Daumier - The Hypochondriac (Le Malade imaginaire)

Fonte: https://www.pinterest.com/pin/9710955432133218/

II)TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS E TRANSTORNOS RELACIONADOS

IIA)TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS

Critérios diagnósticos do DSM-5:

A. Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou resultam em perturbação significativa da vida diária.

B. Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou associados a preocupações com a saúde manifestados por pelo menos um dos seguintes:

1. Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da gravidade dos próprios sintomas.

2. Nível de ansiedade persistentemente elevado acerca da saúde e dos sintomas.

3. Tempo e energia excessivos dedicados a esses sintomas ou a preocupações a respeito da saúde.

C. Embora algum dos sintomas somáticos possa não estar continuamente presente, a condição de

estar sintomático é persistente (em geral mais de seis meses).

Especificar se:

Com dor predominante (anteriormente transtorno doloroso): Este especificador é para indivíduos

cujos sintomas somáticos envolvem predominantemente dor.

Especificar se:

Persistente: Um curso persistente é caracterizado por sintomas graves, prejuízo marcante e longa duração (mais de seis meses).

Especificar a gravidade atual:

Leve: Apenas um dos sintomas especificados no Critério B é satisfeito.

Moderada: Dois ou mais sintomas especificados no Critério B são satisfeitos.

Grave: Dois ou mais sintomas especificados no Critério B são satisfeitos, além da presença de múltiplas queixas somáticas (ou um sintoma somático muito grave).

Uma das piores afirmações que um profissional da saúde pode fazer a estes pacientes é: "isso é coisa da sua cabeça". O sofrimento é realmente subjetivo, mas devemos nos posicionar de forma neutra e não estabelecer um julgamento utilizando o referencial pessoal. Este transtorno era antigamente chamado de HIPOCONDRIA (DUNPHY et al., 2019).

Um dos motivos que leva os profissionais a fazerem certos comentários que aumentam a ansiedade dos pacientes é a natureza polimórfica, florida e ao mesmo tempo inespecífica das queixas somáticas. Quadros de dor localizada ou difusa são frequentes e não possuem correlação fisiopatológica com outra condição médica. Contudo, se o paciente é portador de alguma doença, os sintomas somáticos podem ocorrer de forma concomitante - isto é relativamente frequente e pode gerar confusões no julgamento clínico.

Segundo DSM-5, indivíduos "com transtorno de sintomas somáticos tendem a manifestar níveis muito elevados de preocupação a respeito de doenças (Critério B). Eles avaliam seus sintomas corporais como indevidamente ameaçadores, nocivos ou problemáticos e com frequência pensam o pior a respeito da própria saúde. Mesmo quando há evidência do contrário, alguns pacientes ainda temem a gravidade médica de seus sintomas. No transtorno de sintomas somáticos grave, as preocupações acerca da saúde podem assumir um papel central na vida do indivíduo, tornando-se um traço da sua identidade e dominando as relações interpessoais. Os indivíduos geralmente sentem angústia, a qual é sobretudo focada em sintomas somáticos e em seu significado. Quando questionados diretamente a respeito de seu sofrimento, alguns o descrevem como associado a outros aspectos de suas vidas, enquanto outros negam qualquer fonte de sofrimento que não os sintomas somáticos. A qualidade de vida relacionada à saúde é com frequência prejudicada, tanto física quanto mentalmente. No transtorno de sintomas somáticos grave, o prejuízo é marcante e, quando persistente, pode levar à invalidez".

Pode ocorrer um comportamento de busca por diversas opiniões médicas que, apesar de assegurarem a benignidade dos sintomas apresentados, não atenuam o sofrimento do paciente. Sintomas hipocondríacos costumam ser refratários às intervenções médicas. A prevalência da hipocondria é desconhecida. Estima-se que sua prevalência seja em torno de 5 a 7% na população geral e as pessoas do sexo feminino tendem a relatar mais sintomas somáticos do que as do sexo masculino (DSM-5).

Não há, até o momento, um modelo que explique a etiologia do transtorno de sintomas somáticos. Sabemos que esses pacientes apresentam uma tendência de amplificar suas sensações somáticas e expressam um baixo limiar ao desconforto físico. Parafraseando Freud, que afirmava ser o ego, antes de tudo, corporal, sabemos hoje que nosso Sistema Nervoso Central (SNC) possui um mapeamento completo do organismo. A forma como, cognitivamente e afetivamente, vamos filtrar e modular os estímulos provenientes dos sentidos, pode variar significativamente entre as pessoas. Pessoas com traços de neuroticismo apresentam maior risco para desenvolverem hipocondria. Ansiedade e depressão geralmente amplificam os sintomas e a incapacidade associada (podendo acometer até 80% dos pacientes). Pessoas com poucos anos de instrução e baixos níveis socioeconômicos são mais predispostos a desenvolver hipocondria. Há também a associação com história de abuso sexual na infância, transtorno psiquiátrico crônico, estrese social e ocupacional. Situações envolvendo benefícios relacionados à seguridade social, por exemplo, podem funcionar como reforçadores da hipocondria (DUNPHY et al., 2019; DSM-5).

Questões psicodinâmicas também estão presentes nesses casos, desde a presença de desejos inconscientes agressivos e hostis, ou uma defesa contra a culpa devido a um sentimento de maldade inata. Baixa autoestima e egocentrismo excessivo são outros aspectos da dinâmica dos pacientes. A centralização da atenção e de todos os investimentos psíquicos no corpo pode funcionar como uma defesa, trazendo ganhos primários (alívio da ansiedade) e secundários (afastamento de situações sociais, familiares ou laborativas). Em outros casos, os sintomas hipocondríacos podem ser observados como um apelo, ou pedido de ajuda, através do papel de doente num indivíduo que está enfrentando problemas aparentemente insuperáveis ou insolúveis.

Pacientes hipocondríacos costumam ser resistentes aos tratamentos psiquiátricos, embora alguns aceitem estabelecer um vínculo com seu médico ou terapeuta. As psicoterapias psicodinâmica, cognitivo-comportamental e a hipnose podem ser indicadas. Estabelecer estratégias que promovam a qualidade de vida é essencial nesses casos, como estímulos a atividades físicas, mindfulness, arte ou musicoterapia. Não existem medicamentos específicos para esses casos. Deve-se investigar se os pacientes possuem algum abuso ou dependência de opióide ou antiinflamatórios. Abuso e dependência de outras drogas também são comuns e devem ser tratados em conjunto. A prescrição de psicofármacos, assim como em outros transtornos acima mencionados, vai depender da habilidade e do julgamento clínico do psiquiatra (DUNPHY et al., 2019; SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

IIB)TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE DOENÇA

Critérios diagnósticos do DSM-5:

A. Preocupação com ter ou contrair uma doença grave.

B. Sintomas somáticos não estão presentes ou, se estiverem, são de intensidade apenas leve. Se uma outra condição médica está presente ou há risco elevado de desenvolver uma condição médica (p. ex., presença de forte história familiar), a preocupação é claramente excessiva ou desproporcional.

C. Há alto nível de ansiedade com relação à saúde, e o indivíduo é facilmente alarmado a respeito do estado de saúde pessoal.

D. O indivíduo tem comportamentos excessivos relacionados à saúde (p. ex., verificações repetidas do corpo procurando sinais de doença) ou exibe evitação mal-adaptativa (p. ex., evita consultas médicas e hospitais).

E. Preocupação relacionada a doença presente há pelo menos seis meses, mas a doença específica que é temida pode mudar nesse período.

F. A preocupação relacionada a doença não é mais bem explicada por outro transtorno mental, como transtorno de sintomas somáticos, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno dismórfico corporal, transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno delirante, tipo somático.

Determinar o subtipo:

Tipo busca de cuidado: O cuidado médico, incluindo consultas ao médico ou realização de

exames e procedimentos, é utilizado com frequência.

Tipo evitação de cuidado: O cuidado médico raramente é utilizado.

Trata-se de um diagnóstico novo do DSM-5 e que ainda carece de informações epidemiológicas. Contudo, alguns pacientes hipocondríacos correspondem a este tipo de diagnóstico, principalmente aqueles que possuem apenas a preocupação excessiva com ter ou contrair uma doença. Neste caso, os sintomas somáticos estão ausentes. Dados relativos à hipocondria mostraram uma prevalência de 4 a 6% em uma população de clínica médica geral. Outrossim, até 15% das pessoas na população em geral se preocupam em ficar doentes e incapacitadas. Quanto à etiologia e tratamento, são os mesmos descritos para o Transtorno de Sintomas Somáticos.

Salvador Dali - Invisible Lion, Horse, Sleeping Woman (1930)
Fonte: https://www.artsy.net/article/artsy-editorial-dark-side-surrealism-exploited-womens-hysteria

IIC)TRANSTORNO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS (TRANSTORNO CONVERSIVO)

Critérios diagnósticos do DSM-5 para o Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais (abreviação do inglês, FND):

A. Um ou mais sintomas de função motora ou sensorial alterada.

B. Achados físicos evidenciam incompatibilidade entre o sintoma e as condições médicas ou neurológicas encontradas.

C. O sintoma ou déficit não é mais bem explicado por outro transtorno mental ou médico.

D. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo ou requer avaliação médica. 

Especificar o tipo de sintoma:

Com fraqueza ou paralisia

Com movimento anormal (p. ex., tremor, movimento distônico, mioclonia, distúrbio da marcha.

Com sintomas de deglutição

Com sintoma de fala (p. ex., disfonia, fala arrastada)

Com ataques ou convulsões

Com anestesia ou perda sensorial

Com sintoma sensorial especial (p. ex., perturbação visual, olfatória ou auditiva)

Com sintomas mistos

Especificar se:

Episódio agudo: Sintomas presentes há menos de seis meses.

Persistente: Sintomas ocorrendo há seis meses ou mais.

Especificar se:

Com estressor psicológico (especificar estressor)

Sem estressor psicológico

Dos transtornos aqui apresentados, o Transtorno Conversivo é a segunda maior causa de atendimentos neurológicos ambulatoriais, depois da enxaqueca. A ideia de que estressores psicológicos são centrais na etiologia do FND tem um longo trajeto histórico na psiquiatria, conforme relatado no início da publicação. Estas condições, manifestadas através da conversão, continuam a ser descritas como "psicogênicas" por muitos clínicos. Contudo, é evidente na atualidade que o FND está associado a múltiplos gatilhos e fatores de risco. Na prática clínica, muitos neurologistas e clínicos gerais ainda não estão devidamente treinados para identificar fatores de estresse específicos, quando se deparam com pacientes com essas características (CRETTON et al., 2019).

No processo de conversão o indivíduo inibe ou reprime suas reações emocionais ao evento traumático ou estressor (como um abuso na infância) pelo fato dele ser inaceitável, seja qual for a lógica envolvida. Sentimentos de raiva podem entrar em conflito com outros, como amor ou medo, já que muitas vezes o abuso ou violência é perpetrado por um membro da família ou conhecido próximo, por quem, até então, a vítima nutria sentimentos positivos. Em determinada fase da sua vida, com gatilhos específicos ou não, a vítima poderá se deparar com essas memórias traumáticas, o que eleva a tensão psíquica a níveis insuportáveis. Como forma de não tornar essas memórias conscientes, caracterizando uma defesa, a pessoa converte o conflito na forma de sintomas físicos. Ao aliviar a tensão psíquica através da conversão (ganho primário), os sintomas físicos podem também favorecer a proteção ou a esquiva de outras situações estressantes de sua vida (ganho secundário) (CRETTON et al., 2019).

Portanto, a conversão pode ser pensada como uma função protetora a estressores emocionais ou ambientais. Neste caso, poderia ser vista como um mecanismo adaptativo. Por outro lado, essa defesa impede a pessoa de reconhecer ou processar o conflito original, resultando num quadro desadaptativo e geralmente crônico de sintomas funcionais (tornando-o um mecanismo desadaptativo). Outros conceitos envolvendo a conversão enfatizaram a incapacidade dos pacientes de simbolizar, ou seja, de representar mentalmente o afeto associado aos eventos traumáticos e estressores - condição conhecida na literatura como Alexitimia (CRETTON et al., 2019).

Na visão neurobiológica, as principais regiões envolvidas no FND são o hipocampo, o córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), a área motora suplementar (SMA) e a junção temporoparietal (JTP). Em estudos com Ressonância Magnética Cerebral Funcional, observou-se o aumento da atividade no DLPFC e redução da atividade no hipocampo durante tarefas de recuperação de memórias autobiográficas indesejadas ou traumáticas em pacientes com FND em comparação aos controles. Em outro estudo, os autores encontraram um aumento da atividade na SMA e na JTP. A primeira região é central na execução motora e na inibição de respostas conscientes ou inconscientes. A segunda região tem um papel chave na integração multissensorial, tanto para a autonomia quanto para predições sensoriomotoras. Cretton et al. (2019) argumentam em seu estudo de revisão que essas regiões envolvidas estão de acordo com os mecanismos cerebrais envolvidos na produção dos sintomas conversivos. Outros mecanismos neurobiológicos e filogenéticos, como a proteção contra a ameaça, mecanismos de luta-ou-fuga (do inglês, fight-or-flight), modelos etológicos de distração, imobilidade tônica e congelamento (observados em outros animais em situações de ameaça), metacognição e o papel do eixo HHA, também são estudados como possíveis modelos para o transtorno conversivo.

"O diagnóstico de transtorno conversivo não requer o julgamento de que os sintomas não sejam intencionalmente produzidos (i.e., não simulados), já que a ausência definitiva de simulação pode não ser discernível de forma confiável. O fenômeno la belle indifférence (i.e., ausência de preocupação acerca da natureza ou das implicações do sintoma) tem sido associado ao transtorno conversivo, porém não é específico dele nem deverá ser utilizado para fazer o diagnóstico. Da mesma maneira, o conceito de ganho secundário (i.e., quando os indivíduos obtêm benefícios externos como dinheiro ou isenção de responsabilidades) também não é específico do transtorno conversivo, e, particularmente na presença de evidência concreta de simulação, os diagnósticos que deverão ser considerados incluem transtorno factício ou simulação" (DSM-5).

"Sintomas conversivos transitórios são comuns, mas a prevalência exata do transtorno é desconhecida. Isso ocorre em parte porque o diagnóstico geralmente requer avaliação em serviços de saúde de nível secundário, onde o transtorno é encontrado em cerca de 5% dos encaminhamentos a ambulatórios de neurologia. A incidência de sintomas conversivos persistentes individuais é estimada em 2 a 5/100.000 por ano" (DSM-5).

Alguns dados interessantes: a)Os sintomas são mais comuns no lado esquerdo do que no lado direito do corpo em mulheres; b)Mulheres que apresentam sintomas conversivos têm maior probabilidade de desenvolver posteriormente transtorno de sintomas somáticos do que aquelas que não os tiveram; c)Existe uma associação entre transtorno conversivo e transtorno da personalidade antissocial em homens; d)Homens com transtorno conversivo com frequência estiveram envolvidos em acidentes ocupacionais ou militares (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Como em outros transtornos de sintomas somáticos, não há estudos controlados e adequados que proporcionem um guia para os profissionais. A escolha dependerá também da preferência e experiência do terapeuta. Muitas síndromes conversivas têm remissão espontânea com o entendimento do quadro e o fornecimento de apoio, mas uma intervenção precoce pode previnir a cronicidade potencial e o desenvolvimento de um transtorno de somatização. Quando se torna crônico, o tratamento intensivo para o FND pode envolver internação, psicoterapia individual e de grupo, terapias orientadas para o insight, terapias cognitivo-comportamentais, hipnose, treinamento de relaxamento e medicação (LIPSITT & ESCOBAR, 2007).

Propor interpretações ou explicações psicológicas ou garantias médicas precocemente pode atrapalhar as iniciativas de tratamento (LIPSITT & ESCOBAR, 2007). Da mesma forma, o contato desses pacientes com profissionais pouco experientes ou imaturos, que despejam sobre o paciente julgamentos e críticas, pode agravar a sintomatologia e evoluir para comportamentos mais desafiadores, disruptivos, impulsivos ou autodestrutivos.

Garantir que os exames médicos estão normais e que os sintomas irão melhorar, dependendo do timing, pode aliviar a ansiedade do paciente e auxiliá-los na recuperação. Como a repressão é muito forte em certas conversões, os pacientes, inicialmente, relutam para divulgar ou explorar os conflitos ou experiências que possam contribuir para o transtorno. Com crianças e adolescentes, o trabalho em equipe multiprofissional também é importante, muitas vezes com a participação dos pais, professores e pediatras. Depressão, ansiedade e outros transtornos mentais comórbidos podem se beneficiar com o tratamento psicofarmacológico indicado (LIPSITT & ESCOBAR, 2007).

Em 1999, Moene e Hoogduin, apud Lipsitt & Escobar (2007), utilizando a hipnoterapia num programa de tratamento amplo para 85 pacientes que sofriam de sintomas conversivos motores, relataram respostas incomuns e inesperadas em 16 pacientes durante a hipnose. Os autores sugeriram que esses eventos podem proporcionar uma oportunidade para ajudar os pacientes a aumentarem a sua compreensão e adquirirem maior controle sobre os sintomas. Moene et al. (2002), apud Lipsitt & Escobar (2007), num estudo controlado e randomizado com 45 pacientes internados, observaram melhoras significativas nos pacientes utilizando-se de técnicas orientadas para os sintomas e insight.

As abordagens psicodinâmicas incluem psicanálise e psicoterapia orientada para o insight, nas quais os

pacientes exploram conflitos intrapsíquicos e o simbolismo dos sintomas do transtorno conversivo. Formas breves e diretas de psicoterapia de curta duração também já foram usadas para tratar o transtorno. Quanto mais longa a duração do papel de doente desses pacientes e quanto mais regrediram, mais difícil será o tratamento. A característica mais importante da terapia é uma relação com um terapeuta atencioso e confiável. Com pacientes resistentes à ideia de psicoterapia, os médicos podem sugerir que esta se concentre nos temas de estresse e enfrentamento. Dizer a esses pacientes que seus sintomas são imaginários com frequência os faz piorar (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Fonte: https://www.pinterest.com/pin/824581012998907841/

III)TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA (TPH)

Critérios diagnósticos do DSM-5 para o TPH:

Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.

2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.

3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.

4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.

5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.

6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.

7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).

8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.

Assim como muito outros transtornos, o TPH existe ao longo de um continuum de gravidade. A presença de traços em uma extremidade desse continuum tem importância crítica para o ator que depende dessas características para manter sua figura "hollywoodiana", enquanto a pessoa na outra ponta do espectro pode parecer alguém na fase maníaca ou hipomaníaca do transtorno bipolar. Pessoas com TPH verdadeiro são vívidas, dramáticas e geralmente charmosas em pequenas doses. Precisam de atenção, atraindo o focada conversa para si mesmas, fazem entrada triunfais e em momentos inoportunos, são propensas a comportamentos, emoções e interpretações exageradas (FREEMAN et al., 2007).

Os pacientes com TPH buscam excitação. Precisam de estimulação e costumam responder aos menores estímulos com erupções de risadas inadequadas ou explosões irracionais e raivosas. Seus relacionamentos interpessoais geralmente têm problemas sérios e costumam cansar seus parceiros com sua carência. Os outros percebem indivíduos com TPH como superficiais, exigentes e excessivamente dependentes. A rejeição dos outros pode levar à depressão e à ideação suicida (FREEMAN et al., 2007).

Sobre as questões de gênero, podemos observar que muitas descrições sobre este transtorno referem-se às mulheres, utilizando-se sempre o referencial feminino. Conforme relataram Freeman et al. (2007), "embora seja menos diagnosticado em homens, esse transtorno costuma ser associado à homossexualidade ou ao narcisismo teatral. Essas diferenças de gênero podem refletir expectativas da sociedade, em vez de verdadeiras diferenças de gênero na prevalência do transtorno. De fato, foi sugerido que o TPH é uma distorção dos papéis sexuais em geral, incluindo quadros extremos de masculinidade e feminilidade".

Horowitz (1997, 2001), apud Gabbard (2016), observou que pacientes que exibem um estilo interpessoal característico de um TPH "podem ser psiquiatricamente saudáveis, neuróticos, narcisistas ou borderline em termos de coerência de sua identidade e da continuidade de sua consideração por outras pessoas significativas. Esses níveis são diferenciados pelo nível de integração do self e dos outros nos esquemas que o indivíduo tem das pessoas. Os esquemas das pessoas de 'todos bons' e de 'todos maus', que são cindidos um do outro, estão associados ao nível borderline. O paciente histriônico organizado em um nível narcisisticamente vulnerável tem um esquema de self mais coeso, mas é suscetível a um sentimento grandioso ou empobrecido ao extremo. (...) No modelo de Horowitz, o paciente histriônico neuroticamente organizado tem conflitos internos não resolvidos de longa data que são expressos em ciclos repetitivos de relacionamentos desadaptativos na esfera íntima e no trabalho. O paciente histriônico neuroticamente organizado é considerado idêntico ao indivíduo com Transtorno da Personalidade Histérica" (TPHY), enquanto pacientes com personalidades que são organizadas em um nível narcisista ou borderline são incluídas no grupo do TPH.

No referencial da evolução psíquica o TPHY seria uma variante neurótica e o TPH uma variante primitiva. No TPHY observa-se uma emocionalidade contida e circunscrita, exibicionismo sexualizado e necessidade de ser amado, bom controle dos impulsos, sedução sutilmente apelativa, ambição, competitividade, relações objetais triangulares maduras, superego mais rigoroso e algumas defesas obsessivas. No TPH há uma emocionalidade florida e generalizada, exibicionismo ávido, frieza, impulsividade generalizada, sedução grosseira, inadequada e repulsiva, falta de propósito e desamparo, relações objetais diádicas primitivas (caracterizadas por dependência, masoquismo e paranoia), superego frouxo e uma predominância de defesas primitivas, tais como cisão e idealização (GABBARD, 2016).

Com relação ao referencial cognitivista, os pacientes histriônicos são hipervigilantes para sinais de rejeição ou desaprovação. Percebem o retraimento ou o desinteresse como desastroso e reagem com grande desconforto, de forma exagerada e com esforços frenéticos para atrair ou seduzir os outros a fim de obter atenção ou aprovação. Ao mesmo tempo e rapidamente, desintegram-se em mágoa e desespero. Pacientes com TPH possuem muitas crenças disfuncionais: "Devo ser notado e admirado para ser feliz", "devo ser divertido, amável e interessante - tentam expressar glamour e dramaticidade pois, no fundo, sentem-se vazios e possuem uma percepção negativa do self. São pessoas insatisfeitas e ao conseguirem a atenção desejada de seus parceiros, logo voltam a flertar com outras pessoas, deixando aqueles com quem se relacionam confusos e frustrados. Os histriônicos são dados ao pensamento impressionista global e a simples percepção de que não conseguem atrair atenção pode ser suficiente para dar início a cognições e comportamentos suicidas ou autodestrutivos (FREEMAN et al., 2007).

Dados do National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de 2001-2002 sugerem uma prevalência de TPH de 1,84%. 

O principal tratamento para estes pacientes é a psicoterapia. Deve-se considerar que os pacientes histriônicos apresentam overlapping com outros transtornos da personalidade, e vice-versa, o que pode dificultar o diagnóstico e o seguimento dos casos. Geralmente, os pacientes com TPH não oferecem grandes dificuldades no manejo, apresentam comorbidades com transtornos do humor e de ansiedade e podem responder bem a uma abordagem que valorize a relação médico/terapeuta-paciente. A psicanálise continua sendo a base teórica deste tipo de transtorno e as ferramentas conceituais para o tratamento continuam sendo valiosas. Existem também propostas cognitivo-comportamentais para o manejo destes casos. Tudo vai depender da experiência e formação do profissional na condução do quadro clínico. 

A psicofarmacoterapia não é direcionada ao tratamento do TPH em si, mas dos sintomas-alvo. Sobre este assunto, publiquei um trabalho neste Blog sobre o tratamento farmacológico do Transtorno da Personalidade Borderline, sendo que os princípios para o manejo são os mesmos. Para aqueles interessados, segue o endereço: 

https://decionatriellifilho-personalidade.blogspot.com/2016/06/em-2015-tive-oportunidade-de-trabalhar.html

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conforme descrito nesta publicação, a histeria foi diluída ao longo das últimas décadas dos séculos XX e XXI em diferentes diagnósticos psiquiátricos. O preconceito quanto a este diagnóstico pode ter sido um dos fatores que motivaram as reformulações nosológicas. Contudo, essa compartimentalização de sintomas que podem ocorrer simultaneamente nos pacientes não auxilia o clínico na formulação de um diagnóstico mais preciso. O que podemos observar na prática é uma imprecisão e um aumento do número de entidades clínicas. Em atendimento com mentes vivas, essas fronteiras estabelecidas pelos manuais de psiquiatria fragmentam a visão do profissional quanto às interações entre as diversas dimensões da histeria. Sem dúvida, esses pacientes foram perseguidos na história da humanidade, via de regra devido à ignorância de cada época. Todavia, devemos ter cautela para não cairmos no anacronismo. As civilizações evoluíram e os direitos aos pacientes com transtornos mentais também. Ainda estamos distantes de uma assistência ideal, mas não podemos negar que evoluímos. A abordagem de pacientes antes chamados de histéricos persiste dentro do campo das psicoterapias. Os tratamentos farmacológicos auxiliam no tratamento das comorbidades psiquiátricas, como depressão, ansiedade, transtorno bipolar, psicose, abuso de drogas, dentre outros. Os desafios continuam e aguardamos novos paradigmas!

REFERÊNCIAS 

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