Piaget, Vygotsky e a Neurociência nos Transtornos da Aprendizagem

Dislexia e Discalculia
Fonte: https://lndufmg.wordpress.com/2014/10/14/transtornos-especificos-da-aprendizagem-dislexia-e-discalculia/

As dificuldades envolvendo a aprendizagem podem ocorrer no contexto de atrasos globais do desenvolvimento cognitivo da criança ou secundários a outros fatores que influenciam o desempenho escolar. Entretanto, estudos recentes sobre dificuldades que antes eram consideradas como comprometimentos específicos ou seletivos da leitura (dislexia), escrita (disgrafia) ou aritmética (discalculia), enfatizam sua frequente ocorrência com outros Transtornos do Neurodesenvolvimento, incluindo Transtornos da Comunicação, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e Transtorno de Desenvolvimento da Coordenação (SNOWLING & HULME, 2015).

Para Ohlweiler (2016), as dificuldades de aprendizagem podem ser chamadas de "percurso", causadas por problemas da escola e/ou da família, que nem sempre oferecem condições adequadas para o sucesso da criança. Nessa categoria, também se incluem as dificuldades que a criança pode apresentar em alguma matéria ou em algum momento da vida, além de problemas psicológicos, como falta de motivação e baixa autoestima. A autora enfatizou que a presença de uma dificuldade específica na aprendizagem não irá necessariamente caracterizar um transtorno mental ou uma síndrome específica.

As doenças neuropsiquiátricas que mais frequentemente estão envolvidas nos déficits de aprendizagem são a paralisia cerebral e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), deficiência mental, transtorno do espectro autista e epilepsia (OHLWEILER, 2016).

O Transtorno Específico da Aprendizagem (TESAP) é relativamente comum nas crianças e compromete o aprendizado não somente em domínios específicos, mas geralmente em toda a sua trajetória acadêmica. Na prática, crianças com TESAP são frequentemente acompanhadas por educadores (Professores e Psicopedagogos) e tendem a ser encaminhadas para Psicólogos ou Psiquiatras quando evoluem com comorbidades, ou seja, outros transtornos mentais.

Segundo Riesgo (2016), "a partir de uma abordagem neurobiológica do aprendizado, podemos admitir a existência de uma interface entre duas áreas de atuação profissional: a educação e a saúde. Na primeira, agem os educadores, orientadores educacionais, pedagogos e psicopedagogos; na segunda, atuam pediatras, neurologistas, neuropediatras, psicólogos, psiquiatras da infância e adolescência, fonoaudiólogos, psicomotricistas, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, entre outros". O autor propôs que essa interface entre saúde e educação poderia ser chamada de "Neuropedagogia".

No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (APA, 2014), o Transtorno Específico da Aprendizagem pertence à ampla categoria dos Transtornos do Neurodesenvolvimento devido ao fato de que seu impacto no desenvolvimento neurobiológico é precoce e provavelmente influenciado por fatores genéticos.

Conforme descrito no DSM-5:

"Uma característica essencial do transtorno específico da aprendizagem são dificuldades persistentes para aprender habilidades acadêmicas fundamentais (...), com início durante os anos de escolarização formal (i.e., o período do desenvolvimento). Habilidades acadêmicas básicas incluem leitura exata e fluente de palavras isoladas, compreensão da leitura, expressão escrita e ortografia, cálculos aritméticos e raciocínio matemático (solução de problemas matemáticos). Diferentemente de andar ou falar, que são marcos adquiridos do desenvolvimento que emergem com a maturação cerebral, as habilidades acadêmicas (p. ex., leitura, ortografia, escrita, matemática) precisam ser ensinadas e aprendidas de forma explícita. Transtornos específicos da aprendizagem perturbam o padrão normal de aprendizagem de habilidades acadêmicas; não constituem, simplesmente, uma consequência de falta de oportunidade de aprendizagem ou educação escolar inadequada. Dificuldades para dominar essas habilidades acadêmicas básicas podem também ser impedimento para aprendizagem de outras matérias acadêmicas (p. ex., história, ciências, estudos sociais), mas esses problemas são atribuíveis a dificuldades de aprendizagem de habilidades acadêmicas subjacentes. Dificuldade de aprender a correlacionar letras a sons do próprio idioma – a ler palavras impressas (frequentemente chamada de dislexia) – é uma das manifestações mais comuns do transtorno específico da aprendizagem" (APA, 2014).

Uma dúvida que frequentemente pode aparecer é a relação ou influência do Quociente de Inteligência (QI) sobre o TESAP. Via de regra, a tendência atual é realizar o diagnóstico do TESAP na presença de níveis "normais" de funcionamento intelectual, ou seja, com escores do QI de, no mínimo, 70 pontos. Uma das justificativas seria que o déficit central na dificuldade de leitura é o déficit fonológico, o que seria suficiente para explicar o prejuízo lexical (SNOWLING & HULME, 2015). 

Outro problema conceitual que confronta os clínicos corresponde aos limites entre desenvolvimento "normal" e TESAP. Com o desenvolvimento neurocientífico está bem estabelecido atualmente que as habilidades cognitivas e de linguagem são traços contínuos, variando na população entre polos considerados adaptativos - maiores em uns e menores em outros (SNOWLING & HULME, 2015). Todavia, o assunto referente ao que é considerado "normal ou patológico", em Psicologia e Psiquiatria, continua fonte de calorosas discussões e, conforme costumo escrever neste Blog, variações como "adaptativo, adaptação ou adaptada" soam, para mim, mais adequadas e justas.

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Jean Piaget (1896-1980)
Fonte: https://novaescola.org.br/conteudo/1709/jean-piaget-o-biologo-que-colocou-a-aprendizagem-no-microscopio

O REFERENCIAL DE JEAN PIAGET 

Nossa compreensão de como as crianças pensam se deve muito ao trabalho do teórico suíço Jean Piaget (1896-1980). Com sua ênfase nos processos mentais, a teoria dos estágios cognitivos foi a precursora da atual “revolução cognitiva”. Piaget, que era biólogo e filósofo por formação, tinha uma visão organicista do desenvolvimento como o produto dos esforços da criança para entender e agir em seu mundo (PAPALIA & FELDMAN, 2013).

Jean Piaget criou um sistema teórico amplo para o desenvolvimento das habilidades cognitivas e descreveu quatro estágios principais que levam à capacidade do pensamento adulto. Um é pré-requisito para o próximo, mas a taxa em que crianças diferentes avançam pelos diversos estágios varia conforme sua herança genética e as circunstâncias ambientais (NATRIELLI FILHO et al., 2008; SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017) . 

Os estágios são os seguintes:

1) Estágio sensório-motor (do nascimento aos 2 anos): os bebês começam a aprender por meio da observação sensorial e adquirem controle de suas funções motoras a partir de atividades, exploração e manipulação do ambiente. A criança nesse estágio é considerada "egocêntrica", ou seja, só consegue enxergar o mundo a partir do seu ponto de vista. Evoluem com a capacidade de organizar seus sentidos para antecipar ocorrências; por exemplo, conseguem imaginar objetos que não estão presentes no momento ou achar coisas escondidas. Passam a experimentar e a traçar objetivos envolvendo objetos, e a pensar sobre um problema antes de agir. Esses avanços marcam o final da primeira fase.

2) Estágio do pensamento pré-operatório (dos 2 aos 7 anos): as crianças usam símbolos e a linguagem de forma mais ampla do que a anterior, já possuem as ferramentas do pensamento representativo e podem desenvolver e usar imagens, símbolos internos e linguagem. O pensamento e o raciocínio são intuitivos e é possível aprender sem usar o raciocínio. O interesse fundamental da criança é a aparência das coisas. Elas não conseguem pensar de forma lógica nem dedutiva, seus conceitos são primitivos e ainda são observadas como "egocêntricas".

3) Estágio operatório concreto (dos 7 aos 11 anos): as crianças realizam operações lógicas, mas só na presença de objetos reais, ou seja, do mundo concreto, real e percebido dos objetos e eventos. O pensamento egocêntrico é substituído pelo pensamento operatório, que envolve lidar com uma ampla variedade de informações externas à criança. Portanto, agora é possível enxergar as coisas a partir da perspectiva de outra pessoa - começa a incorporar um pouco de relatividade a seus pontos de vista.

4) Estágio operatório formal (dos 11 anos até o final da adolescência): refere-se ao fato de que o pensamento passa a operar de maneira formal, altamente lógica, sistemática e simbólica. Este estágio se caracteriza pela capacidade de pensar de forma abstrata, de raciocinar de forma dedutiva e de definir conceitos. Observa-se o interesse dos adolescentes por uma variedade de questões – filosofia, religião, ética e política. A criatividade apareceria neste estágio, mas, dependendo da capacidade individual e das experiências intervenientes, alguns podem nunca atingir esse nível, permanecendo no nível operatório concreto por toda a vida (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Para Jean Piaget o estágio pré-operatório do desenvolvimento cognitivo correspondia à segunda infância, porque as crianças dessa idade ainda não estão preparadas para se envolver em operações mentais lógicas como estarão no estágio operatório-concreto, na terceira infância. Entretanto, o estágio pré-operatório é caracterizado por uma grande expansão no uso do pensamento simbólico, ou capacidade representacional, que surgiu pela primeira vez durante o estágio sensório-motor (PAPALIA & FELDMAN, 2013).

Ferraz & Gonçalves (2018) pontuaram que na teoria de Piaget, para "ler, escrever e contar a criança deverá utilizar o conhecimento prévio assimilado, conservado e consolidado das experiências não verbais (desenhos, músicas, danças, jogos, entre outros), em que as transformações devem se assentar. A partir dessas experiências prévias, serão incluídos novos elementos e variáveis, permitindo novas adaptações integradas e, consequentemente, novas aprendizagens. A não observação de tais requisitos pode ser a causa da dificuldade e dos transtornos específicos".

Os autores relataram também que a "aprendizagem da leitura e da escrita depende da relação íntima e constante entre a criança e os símbolos (fonemas e grafemas), para que haja sua assimilação. O início dessa assimilação simbólica acontece com a aprendizagem sensório-motora sob as mais diversas formas: visual, tátil, auditiva e cenestésica. É por meio da experiência sensório-motora nos primeiros anos de vida que a criança, manipulando e sentindo letras e números do seu corpo e do universo a sua volta, irá construir imagens, esquemas e fonemas de pensamento. Contar seus próprios dedos, manipular material gráfico e imitar o ato de escrever das crianças maiores fazem parte de experiências necessárias para assimilação simbólica, que propicia o aprendizado da escrita" (FERRAZ & GONÇALVES, 2018).

"A noção de letra não é inata" (FERRAZ & GONÇALVES, 2018). Existe a necessidade de uma estimulação cognitiva para a aquisição dos símbolos relacionados à escrita. Esses estímulos geralmente são oferecidos pelo ambiente, que idealmente deve contemplar a criança em diferentes ambientes (por exemplo, família, escola, cultura e esportes). Ainda dentro do referencial de Piaget, no desenvolvimento humano podemos observar duas formas de conhecimento: a)empírica, garantida pelas experiências e percepções e b)lógico-matemática, baseada na coordenação das ações e diretamente relacionada à linguagem. "Disso podemos sugerir que a ação é o alicerce da linguagem e do conhecimento, e é por meio dela que a criança aperfeiçoa suas percepções do real, dos objetos, dos símbolos, e ao mesmo tempo estrutura seu comportamento e sua aprendizagem" (FERRAZ & GONÇALVES, 2018).

É exatamente no estágio pré-operatório que as crianças desenvolvem a compreensão dos números. Este processo de valorização numérica vem associado ao desenvolvimento do uso de símbolos, entendimento de "causa e efeito", capacidade de classificação de objetos, pessoas e eventos. Emocionalmente, a empatia e a Teoria da Mente também se desenvolvem neste período (PAPALIA & FELDMAN, 2013). Como sabemos que os processos cognitivos constituem um mosaico de funções cerebrais totalmente integradas, ainda que possam ser classificados e didaticamente separados, considerei importante mencionar esses dois últimos conceitos.

Curiosamente, a pesquisa realizada por Karen Wynn, apud Siegler (1998), sugere que bebês já aos quatro meses e meio têm um conceito rudimentar de número. Eles parecem saber que, se uma boneca for acrescentada a outra boneca, deve haver duas bonecas, não apenas uma. Outra pesquisa verificou que a ordinalidade – o conceito de comparar quantidades (mais ou menos, maior ou menor) parece iniciar-se por volta dos 12 a 18 meses e, a princípio, limita-se a comparações de poucos objetos.

Por volta dos três anos e meio é que a maioria das crianças consegue aplicar consistentemente o princípio da cardinalidade na contagem. Ou seja, quando solicitadas a contar seis itens, crianças com menos de três anos e meio tendem a recitar os nomes dos números (1 a 6) mas não a dizer quantos itens há ao todo (6 no total). Aos 5 anos de idade, a maioria das crianças consegue contar até 20 ou mais e sabem os tamanhos relativos dos números 1 a 10. Intuitivamente, as crianças tendem a criar estratégias para somar contando os dedos ou usando outros objetos (PAPALIA & FELDMAN, 2013; SNOWLING & HULME, 2015). Esses processos, quando comparados às "revoluções cognitivas" da humanidade, mostram que os marcos da capacidade aritmética demonstrados pelas crianças, seguem uma sequência similar àqueles marcos teorizados pelos antropólogos até que o Homo sapiens pudesse, ao longo da sua ínfima existência na terra, desenvolver a capacidade de contar.

O trabalho de Piaget foi responsável pela transformação dos sistemas educacionais da Europa e dos Estados Unidos durante as décadas de 1970 e 1980, estimulando uma abordagem de ensino mais focalizada na criança, tanto na teoria quanto na prática. Em vez de tentar ensinar as crianças a pensar e a agir como adultos, os professores foram estimulados a entender sua função como uma oportunidade de incentivar os alunos a criar novos modelos de raciocínios individuais. Piaget acreditava que a educação deveria motivar as pessoas a criar, inventar e inovar e desencorajá-las a se adaptar e seguir regras preestabelecidas à custa da imaginação. Se o processo natural de aprendizagem - da infância em diante - é individual, ativo e exploratório, assim também deve ser o sistema educacional, que orienta o desenvolvimento intelectual formal das crianças (COLLIN et al., 2012).

Uma das mais duradouras contribuições de Piaget à área da educação, sobretudo no que diz respeito à matemática e à ciência, é o princípio de que os professores devem estar atentos e respeitar a capacidade individual da criança para lidar com novas vivências e assimilar novas informações. As tarefas propostas pelo professor devem refletir e se adaptar o máximo possível ao nível e às destrezas cognitivas individuais da criança (COLLIN et al., 2012).

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Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934)
Fonte: https://novaescola.org.br/conteudo/382/lev-vygotsky-o-teorico-do-ensino-como-processo-social

A TEORIA SOCIOCULTURAL DE LEV VYGOTSKY

O psicólogo russo Lev Semenovich Vygotsky (1896-1934) concentrou-se nos processos sociais e culturais que orientam o desenvolvimento cognitivo da criança. A teoria sociocultural de Vygotsky, assim como a teoria de Piaget, enfatiza o envolvimento ativo da criança com seu ambiente. Contudo, enquanto Piaget descrevia a mente, por si só, absorvendo e interpretando informações sobre o mundo, Vygotsky via o crescimento cognitivo como um processo colaborativo. As pessoas, segundo Vygotsky, aprendem por meio da interação social. Elas adquirem habilidades cognitivas como parte de sua indução a um modo de vida. Atividades compartilhadas ajudam a criança a internalizar os modos de pensar da sociedade, cujos hábitos passam a ser os seus. Vygotsky deu uma ênfase especial à linguagem, não simplesmente como uma expressão do conhecimento e do pensamento, mas como um meio essencial para aprender e pensar sobre o mundo (PAPALIA & FELDMAN, 2013).

O primeiro princípio da abordagem de Vygotsky para a pesquisa do funcionamento psicológico é a aplicação de uma perspectiva de sistemas. Vygotsky enfatizou continuamente que é um erro estudar as funções psicológicas individualmente, por exemplo, estudando o desenvolvimento da memória ou o desenvolvimento da percepção. Ele considerou que os pesquisadores deveriam abordar a mudança nas relações entre várias funções. Em outras palavras, o novo objeto de pesquisa não deveria ser direcionado às funções individuais, mas a sistemas psicológicos (VASILEVA & BALYASNIKOVA, 2019).

O pensamento Cartesiano geralmente postula uma separação dos estudos da mente e do corpo, o que no discurso científico moderno significa uma oposição entre processos psicológicos e biológicos. Importante considerar é que Vygotsky claramente não adotou essa dicotomia. Para ele, um organismo em desenvolvimento (por exemplo, um ser humano) não poderia ser reduzido ao seu ambiente biológico ou social. Um estudo abrangente do desenvolvimento infantil deveria empregar uma abordagem sistêmica que incluísse aspectos biossociais e biopsicológicos do desenvolvimento (VASILEVA & BALYASNIKOVA, 2019).

Ele argumentou que a mente humana se torna qualitativamente diferente quando mediada através da semiótica (ou seja, levando em conta os signos/sinais/símbolos sob todas as formas e manifestações que assumem, linguísticas ou não). Os processos básicos do funcionamento psicológico (por exemplo, memória, tomada de decisão, formação de "programas" comportamentais) adquirem novas propriedades à medida que são mediados por símbolos. Emoções, afetos, tomada de decisão e memória adquirem qualidades específicas quando se tornam parte do sistema cognitivo geral. Um aspecto importante de um sistema é sua organização hierárquica. A aplicação de uma abordagem sistêmica levou Vygotsky a outra conclusão muito importante: como as funções psicológicas são organizadas em sistemas hierárquicos, os processos de desenvolvimento tornam-se centrais para a compreensão da mente humana. Portanto, quando um componente se torna parte de um sistema, tanto as propriedades desse novo todo quanto as propriedades do componente mudam (VASILEVA & BALYASNIKOVA, 2019).

Vygotsky deduziu que, uma vez que novos componentes entram num sistema, eles afetam o sistema em geral e todos os seus outros componentes. Por exemplo, uma vez que uma criança domina a linguagem, suas funções psicológicas tornam-se mediadas através dessa semiótica e, assim, mudam suas qualidades, tornando-se funções psicológicas mais complexas. Vygotsky sustentava que a estrutura da mente não pode ser entendida pesquisando a mente de um adulto. Para saber o que é um sistema mental, precisamos observar o desenvolvimento da mente em uma criança. Não basta observar apenas o produto final desses processos. A estrutura e a funcionalidade do sistema só podem ser entendidas através do desenvolvimento do sistema (VASILEVA & BALYASNIKOVA, 2019).

O segundo princípio central do trabalho de Vygotsky é a origem social da mente humana, semioticamente mediada, e o papel da linguagem nessa formação. Ele via um sinal linguístico (uma palavra, por exemplo) como uma ferramenta cultural intimamente relacionada ao comportamento de um organismo em desenvolvimento. Argumentou que as palavras eram ferramentas semelhantes àquelas físicas usadas pelas crianças em atividades conjuntas com outras, à medida que avançam em seu desenvolvimento. É importante ressaltar que os processos de atividade são primeiro dominados por um adulto e depois são internalizados no nível mental. Como tal, as funções psicológicas são inicialmente "inter-psíquicas", como uma atividade entre uma criança e um adulto ou um colega com mais conhecimento, e só mais tarde se tornam intrapsíquicas, como um pensamento individual de uma criança. Consequentemente, Vygotsky dedicou muita atenção ao conceito de "fala interior" como um tipo especial de atividade psicológica e sugeriu que a linguagem se desenvolve primeiro no ambiente social e depois se internaliza nos processos mentais de cada indivíduo (VASILEVA & BALYASNIKOVA, 2019).

De forma genial, Vygotsky concluiu que todos os signos linguísticos são de natureza dupla. Por um lado, seu significado é internalizado no nível individual - eles se tornam parte dos processos psicológicos internos. Por outro lado, os sinais são usados ​​em uma atividade externa para comunicação social e no envolvimento com os outros. Portanto, enfatizou que essas "ferramentas" (incluindo sinais linguísticos) são produzidas e sancionadas culturalmente. Se aceitarmos que o significado de um determinado signo é socialmente determinado, podemos concluir que os seres humanos podem "compartilhar mentes" confiando em processos psicológicos internos com significados socialmente construídos. Diante disso, a cognição humana se desenvolve com base em conexões extracerebrais. Na estrutura de Vygotsky, essas conexões formam a base das regularidades criadas no ambiente semiótico sociocultural (VASILEVA & BALYASNIKOVA, 2019).

Papalia & Feldman (2013) explicaram o modelo de Vygotsky apontando que crianças aprendem interiorizando os resultados das interações com os adultos. Essa aprendizagem interativa é mais eficaz para ajudá-las a cruzarem a Zona de Desenvolvimento Proximal (ZDP), o hiato entre aquilo que elas já são capazes de fazer e aquilo que ainda não estão bem-preparadas para realizar sozinhas. A instrução sensível e eficaz, portanto, deve ter como objetivo a ZDP e aumentar em complexidade na medida em que as habilidades da criança são aperfeiçoadas. A responsabilidade de direcionar e monitorar da aprendizagem aos poucos passa a ser da criança – assim como quando um adulto ensina uma criança a boiar: primeiro ele apoia a criança na água e depois vai soltando-a aos poucos à medida que ela relaxa o corpo na posição horizontal. A ZPD, em combinação com o conceito relacionado de "andaime conceitual", também pode ajudar eficientemente pais e professores a orientarem o progresso cognitivo das crianças. Quanto menos capaz uma criança é de realizar uma tarefa, mais “andaime”, ou apoio, um adulto precisa dar. Quanto mais ela é capaz de fazer, menos ajuda o adulto dá. Quando a criança é capaz de fazer a tarefa sozinha, o adulto retira o “andaime”, que não mais é necessário.

Vygotsky acreditava que o brinquedo proporcionava às crianças uma grande quantidade de "andaime conceitual", permitindo-lhes funcionar na extremidade mais alta de sua ZDP. Se solicitadas a fingir ser uma estátua, as crianças provavelmente são capazes de permanecer imóveis por mais tempo do que se solicitadas a simplesmente permanecer paradas. As “regras” de ser uma estátua fornecem apoio para as capacidades reguladoras emergentes das crianças (PAPALIA & FELDMAN, 2013; COLLIN et al., 2012).

Como Vygotsky articulou a importância do contexto social para a educação e as possíveis implicações da sua teoria, o segundo princípio foi reconhecido em várias disciplinas. Argumentou que o aprendizado é um passo à frente, apoiando e prolongando o processo de desenvolvimento. Ao concluir uma tarefa desafiadora com a ajuda de um professor ou colegas, a criança se desenvolve e aprende. O pensamento de Vygotsky tem uma aplicação clara à pesquisa educacional, pois destaca a atuação de vários alunos e o valor educacional da interação de uma criança com o meio ambiente. O papel do professor seria, portanto, sustentar essa interação e não simplesmente transmitir o conhecimento descontextualizado (COLLIN et al., 2012; VASILEVA & BALYASNIKOVA, 2019).

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FATORES ANATÔMICOS, FISIOLÓGICOS E GENÉTICOS

Como a maioria dos transtornos neuropsiquiátricos, não há uma única causa definida para os quadros dos TESAP, os quais podem ser total ou parcialmente irreversíveis, levando-se à suposição de fatores biológicos para a etiologia. Qualquer fator que possa alterar o desenvolvimento cerebral do feto facilita o surgimento de um quadro de transtorno da aprendizagem (OHLWEILER, 2016). Neste sentido, devemos pensar até o momento no modelo etiológico multifatorial, que é o principal referencial da neurociência para explicar a origem e a evolução de inúmeras doenças e transtornos.

Ohlweiler (2016) considerou que as lesões precoces e localizadas no sistema nervoso central não afetariam o desenvolvimento das "funções cerebrais superiores", já que existiria a plasticidade cerebral, que permite a reorganização do tecido nervoso.

A maioria das crianças com dificuldades específicas de leitura não mostra nenhuma anormalidade cerebral estrutural, mas alterações no desenvolvimento neurológico precoce parecem estar envolvidas. Resultados de estudos funcionais de imagem cerebral indicam que, crianças e adultos com dislexia, geralmente apresentam menor atividade que os controles nas redes de leitura do hemisfério cerebral esquerdo, no córtex temporoparietal, durante o processo de leitura (RICHLAN, 2012).

Como o prejuízo na leitura inclui uma deficiência de linguagem, teoricamente o lado esquerdo do cérebro tem sido considerado o sítio anatômico desse tipo de disfunção. Vários estudos de neuroimagem com ressonância magnética (RM) sugeriram que a região temporal esquerda do cérebro é menos assimétrica, em relação à direita, em crianças com TESAP. Estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) levaram alguns pesquisadores a concluir que os padrões de fluxo sanguíneo temporal esquerdo durante as tarefas de linguagem são distintos entre crianças com e sem TESAP. Estudos de análises de células indicam que, em indivíduos com problemas de leitura, o sistema magnocelular visual (que em geral contém células grandes) possui mais corpos celulares menores e desorganizados do que o esperado (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Um estudo de Hoeft et al. (2011) sugeriu que uma maior ativação do córtex pré-frontal direito durante uma tarefa de leitura fonológica (por sua vez, indicativa de melhor organização da substância branca) previu positivamente os resultados da leitura na dislexia. Os resultados da pesquisa identificaram mecanismos cerebrais pré-frontais direitos, que poderiam ser críticos para melhorar a leitura na dislexia e ser indicativos de uma capacidade para se desenvolver estratégias cognitivas compensatórias.

Ferraz & Gonçalves (2018) realizaram também um levantamento dos achados neurobiológicos em casos específicos de TESAP, como alterações na região perissilviana do hemisfério cerebral esquerdo e na Área de Wernicke, a qual está relacionada ao conhecimento, interpretação e associação de informações, mais especificamente a compreensão da linguagem escrita e falada.

"Na hora em que a criança está lendo uma área no lado esquerdo é acionada (cor azul), na qual se dá a identificação das letras. Outra parte (cor verde) faz o cérebro entender o significado da palavra e, por fim, uma terceira área (cor vermelha) mais na frente processa toda essa informação. Já uma pessoa com dislexia tem as áreas representadas pelas cores azul e verde menos ativadas do que o normal, então, para compensar isso o cérebro dos disléxicos força a parte da frente (vermelha) a trabalhar mais, e até o lado direito é acionado durante o ato da leitura" (Fonte: https://www.guiadobebe.com.br/a-dislexia-uma-abordagem-para-os-familiares/).

Considero importante mencionar que essas pesquisas, envolvendo alterações anatômicas e funcionais do cérebro, são realizadas com grupos heterogêneos de pacientes e envolvem achados que são avaliados através de estudos estatísticos. Isso significa que, na maioria dos casos, quando avaliamos clinicamente pacientes com TESAP, não encontramos alterações nos exames de neuroimagem solicitados (tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET e SPECT - cintilografia cerebral de perfusão). Eventualmente, quando há um "achado" ou, mais especificamente, uma alteração num desses exames, é comum que não esteja relacionado ao comprometimento da aprendizagem. Para se chegar a esta conclusão, o profissional deve dividir as avaliações com outros especialistas e discutir as hipóteses levantadas durante o processo de diagnóstico.

O TESAP parece agregar-se em famílias, particularmente quando afeta a leitura, a matemática e a ortografia. Alguns trabalhos indicam que, entre 35 a 40% de parentes em primeiro grau de crianças com deficiência de leitura, são também incapazes de ler. O risco relativo de transtorno específico da aprendizagem da leitura ou da matemática é substancialmente maior (p. ex., 4 a 8 vezes e 5 a 10 vezes mais alto, respectivamente) em parentes de primeiro grau de indivíduos com essas dificuldades de aprendizagem na comparação com aqueles que não as apresentam. História familiar de dificuldades de leitura (dislexia) e de alfabetização prediz problemas de alfabetização ou transtorno específico da aprendizagem na prole, indicando o papel combinado de fatores genéticos e ambientais (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017; APA, 2014).

Irmãos e pais de crianças com dislexia apresentam um desempenho em testes de leitura significativamente inferior ao de irmãos e pais de crianças sem dislexia. No entanto, a recorrência familiar não é capaz de comprovar, por si só, uma contribuição genética. Essa recorrência poderia ser também devida a fatores ambientais (BAU & SILVA, 2016).

Uma maneira alternativa para avaliar os efeitos genéticos e do ambiente é estudar gêmeos idênticos (ou monozigóticos, que apresentam 100% do material genético em comum) e fraternos (ou dizigóticos, que compartilham 50% do material genético). Conforme pontuaram Bau & Silva (2016), a maioria dos estudos com gêmeos realmente observou uma concordância maior entre os monozigóticos, sugerindo um efeito genético significativo. Este achado é comum em outros transtornos mentais que apresentam um importante componente genético na sua etiologia.

Um conceito que costuma confundir bastante os estudantes e profissionais é o de Herdabilidade (representada como H²). Novamente, Bau & Silva (2016) descreveram a Herdabilidade como "a parcela da variação total em uma característica (fenótipo) que é devida a fatores genéticos, ou seja, mede a proporção dos fatores que fazem a diferença de suscetibilidade entre as pessoas que é atribuível aos genes. Como essa medida depende da amostra estudada e de como o fenótipo foi avaliado, não deve ser interpretada como um valor absoluto, mas como um indicador da importância dos fatores genéticos e do ambiente. Os resultados têm mostrado uma herdabilidade significativa para os transtornos da aprendizagem, embora os valores em diferentes pesquisas e habilidades específicas variem bastante, desde 0,20 até 0,80".

Para uma melhor compreensão do que significaria uma H² entre 0,2 a 0,8 devemos considerar que:

1)Quando a H² é elevada (maior que 0,3): existiria uma alta correlação entre fenótipo e genótipo, ou seja, o fenótipo estaria mais correlacionado ao genótipo.

2)Quando a H² é baixa (menor que 0,1): existiria uma baixa correlação entre fenótipo e genótipo, ou seja, o fenótipo não refletiria o genótipo, mas sim fatores ambientais.

Uma H² entre 0,1 e 0,3 seria considerada intermediária. Penso que este conceito de Herdabilidade seria importante de se esclarecer pois é frequentemente mencionado nos textos científicos e, muitas vezes, interpretado de forma equivocada.

O DSM-5 também pontuou que existiria uma elevada H² na capacidade e na incapacidade de leitura, nos idiomas alfabéticos e não alfabéticos, incluindo alta H² para a maioria das manifestações de capacidades e incapacidades de aprendizagem (p. ex., estimativas maiores do que 0,6). Portanto, conforme este texto, habilidades de aprendizagem ou uma maior facilidade para aprender, considerados como características de uma determinada criança (fenótipo), teriam uma significativa influência de fatores genéticos (genótipo). 

Vários estudos sugeriram que a consciência fonológica (i.e., capacidade para decodificar sons e reproduzir os sons das palavras) está relacionada à região cromossômica 6p21, e a capacidade para identificar palavras simples foi associada à 15q21. Atualmente, a deficiência de leitura e ortografia foi vinculada aos locais de suscetibilidade em diversas regiões cromossômicas, incluindo 1p, 2p, 3p, 6p21 e Xq27. Embora um estudo recente tenha identificado um locus no 18p11 como uma forte influência sobre a leitura de palavras únicas e consciência de fonemas, os genes generalistas também foram implicados como responsáveis pelos transtornos da aprendizagem (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017; SNOWLING & HULME, 2015).

"Uma revisão dos principais resultados obtidos na área apontou 10 de 14 genes candidatos para a dislexia sugeridos pela literatura (ROBO1, KIAA0319, KIAA0319L, S100B, DOCK4, FMR1, DIP2A, GTF2I, DYX1C1 e DCDC2). Tais genes interagem direta ou indiretamente e estão envolvidos em uma rede de sinalização molecular responsável por regular a migração e o crescimento neuronal. Esses achados apoiam a hipótese de que a dislexia estaria relacionada com variações na migração neuronal" (BAU & SILVA, 2016).

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Fonte: https://pt.dreamstime.com/fotos-de-stock-dislexia-image33535173

PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA DO TESAP

A prevalência do transtorno específico da aprendizagem nos domínios acadêmicos da leitura, escrita e matemática é de 5 a 15% entre crianças em idade escolar, em diferentes idiomas e culturas. Nos adultos, a prevalência é desconhecida, mas parece ser de aproximadamente 4%. Prematuridade e muito baixo peso ao nascer aumentam o risco de TESAP, da mesma forma que exposição pré-natal a nicotina. (APA, 2014).

Os relatos de amostragens de encaminhamento clínico indicam que há quatro vezes mais garotos do que garotas com deficiências de leitura. Entretanto, em amostragens epidemiológicas, as taxas de deficiências de leitura são aproximadamente iguais entre ambos os sexos. Garotos com deficiência de leitura são encaminhados para avaliação psiquiátrica com mais frequência que as garotas, devido à presença comórbida de TDAH e problemas com comportamentos disruptivos. Não há qualquer diferencial claro de gênero entre adultos com dificuldades de leitura (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017). A comorbidade dos problemas de aprendizagem com o TDAH é preditora de pior evolução da saúde mental quando comparada àquela associada a um transtorno específico da aprendizagem sem TDAH (APA, 2014).

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Brinquedo educativo - Foto: Décio Gilberto Natrielli Filho

CRITÉRIOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO ESPECÍFICO DA APRENDIZAGEM

Seguem os critérios utilizados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria (APA, 2014), para a realização do diagnóstico de TESAP. Vale lembrar que o DSM-5 encontra-se distante de encerrar o assunto quanto à melhor maneira de se realizar um diagnóstico médico e psiquiátrico. Entretanto, permanece um importante referencial a ser consultado e seguido:

A. Dificuldades na aprendizagem e no uso de habilidades acadêmicas, conforme indicado pela presença de ao menos um dos sintomas a seguir que tenha persistido por pelo menos 6 meses, apesar da provisão de intervenções dirigidas a essas dificuldades:

1. Leitura de palavras de forma imprecisa ou lenta e com esforço (p. ex., lê palavras isoladas em voz alta, de forma incorreta ou lenta e hesitante, frequentemente adivinha palavras, tem dificuldade de soletrá-las).

2. Dificuldade para compreender o sentido do que é lido (p. ex., pode ler o texto com precisão, mas não compreende a sequência, as relações, as inferências ou os sentidos mais profundos do que é lido).

3. Dificuldades para ortografar (ou escrever ortograficamente) (p. ex., pode adicionar, omitir ou substituir vogais e consoantes).

4. Dificuldades com a expressão escrita (p. ex., comete múltiplos erros de gramática ou pontuação nas frases; emprega organização inadequada de parágrafos; expressão escrita das ideias sem clareza).

5. Dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numéricos ou cálculo (p. ex., entende números, sua magnitude e relações de forma insatisfatória; conta com os dedos para adicionar números de um dígito em vez de lembrar o fato aritmético, como fazem os colegas; perde-se no meio de cálculos aritméticos e pode trocar as operações).

6. Dificuldades no raciocínio (p. ex., tem grave dificuldade em aplicar conceitos, fatos ou operações matemáticas para solucionar problemas quantitativos).

B. As habilidades acadêmicas afetadas estão substancial e quantitativamente abaixo do esperado para a idade cronológica do indivíduo, causando interferência significativa no desempenho acadêmico ou profissional ou nas atividades cotidianas, confirmada por meio de medidas de desempenho padronizadas administradas individualmente e por avaliação clínica abrangente. Para indivíduos com 17 anos ou mais, história documentada das dificuldades de aprendizagem com prejuízo pode ser substituída por uma avaliação padronizada.

C. As dificuldades de aprendizagem iniciam-se durante os anos escolares, mas podem não se manifestar completamente até que as exigências pelas habilidades acadêmicas afetadas excedam as capacidades limitadas do indivíduo (p. ex., em testes cronometrados, em leitura ou escrita de textos complexos longos e com prazo curto, em alta sobrecarga de exigências acadêmicas).

D. As dificuldades de aprendizagem não podem ser explicadas por deficiências intelectuais, acuidade visual ou auditiva não corrigida, outros transtornos mentais ou neurológicos, adversidade psicossocial, falta de proficiência na língua de instrução acadêmica ou instrução educacional inadequada.

Nota do DSM-5: Os quatro critérios diagnósticos devem ser preenchidos com base em uma síntese clínica da história do indivíduo (do desenvolvimento, médica, familiar, educacional), em relatórios escolares e em avaliação psicoeducacional.

Nota para codificação: Especificar todos os domínios e sub-habilidades acadêmicos prejudicados. Quando mais de um domínio estiver prejudicado, cada um deve ser codificado individualmente conforme os especificadores a seguir.

Especificar se:

*Com prejuízo na leitura:

-Precisão na leitura de palavras

-Velocidade ou fluência da leitura

-Compreensão da leitura

Nota do DSM-5: DISLEXIA é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades de aprendizagem caracterizado por problemas no reconhecimento preciso ou fluente de palavras, problemas de decodificação e dificuldades de ortografia. Se o termo dislexia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades na compreensão da leitura ou no raciocínio matemático.

*Com prejuízo na expressão escrita:

-Precisão na ortografia

-Precisão na gramática e na pontuação

-Clareza ou organização da expressão escrita

*Com prejuízo na matemática:

-Senso numérico

-Memorização de fatos aritméticos

-Precisão ou fluência de cálculo

-Precisão no raciocínio matemático

Nota do DSM-5: DISCALCULIA é um termo alternativo usado em referência a um padrão de dificuldades caracterizado por problemas no processamento de informações numéricas, aprendizagem de fatos aritméticos e realização de cálculos precisos ou fluentes. Se o termo discalculia for usado para especificar esse padrão particular de dificuldades matemáticas, é importante também especificar quaisquer dificuldades adicionais que estejam presentes, tais como dificuldades no raciocínio matemático ou na precisão na leitura de palavras.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Alguma dificuldade em aprender habilidades em um ou dois domínios acadêmicos, mas com gravidade suficientemente leve que permita ao indivíduo ser capaz de compensar ou funcionar bem quando lhe são propiciados adaptações ou serviços de apoio adequados, especialmente durante os anos escolares.

Moderada: Dificuldades acentuadas em aprender habilidades em um ou mais domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo se torne proficiente sem alguns intervalos de ensino intensivo e especializado durante os anos escolares. Algumas adaptações ou serviços de apoio por pelo menos parte do dia na escola, no trabalho ou em casa podem ser necessários para completar as atividades de forma precisa e eficiente.

Grave: Dificuldades graves em aprender habilidades afetando vários domínios acadêmicos, de modo que é improvável que o indivíduo aprenda essas habilidades sem um ensino individualizado e especializado contínuo durante a maior parte dos anos escolares. Mesmo com um conjunto de adaptações ou serviços de apoio adequados em casa, na escola ou no trabalho, o indivíduo pode não ser capaz de completar todas as atividades de forma eficiente.

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Fonte: http://rejanemartinet.com.br/noticias/entenda-o-que-e-reabilitacao-cognitiva-infantil-e-sua-importancia

DISLEXIA E REABILITAÇÃO

Algumas considerações clínicas são importantes nesses quadros, principalmente como forma de complementar o referencial fornecido pelo DSM-5.

Nos países europeus e nos Estados Unidos, estudos de prevalência específicos para a dislexia mostram taxas elevadas, as quais variaram, nos diferentes estudos, de 3 a 18% (ROTTA & PEDROSO, 2016). No Brasil, Silva e Pedroso (2004), apud Rotta & Pedroso (2016), realizaram um estudo de prevalência da dislexia em alunos do terceiro ano do ensino fundamental de quatro escolas particulares, submetidos a avaliações fonoaudiológicas, pedagógicas, psicológicas, neurológicas e audiométricas. Foi constatada uma prevalência de 12,1%, com uma estimativa pelo intervalo de confiança de 95% entre 7,4 e 19%.

Rotta & Pedroso (2016) relataram o Modelo Bidimensional da Relação Dislexia/Disfasia. Segundo este modelo, poderíamos dividir as habilidades linguísticas em Compreensão da Linguagem (ou Habilidade Semântica) e Habilidade Fonológica (SNOWLING & HULME, 2015). Realizando um cruzamento entre dois eixos correspondentes a essas habilidades, teríamos quatro possibilidades. Para isso, utilizarei siglas para facilitar a explanação - Habilidade Semântica (HS) e Habilidade Fonológica (HF):

1)Indivíduo com altas HS e HF não apresentaria comprometimentos;

2)Indivíduo com baixa HS e alta HF seria considerado "Compreendedor Pobre";

3)Indivíduo com alta HS e baixa HF corresponderia ao "Disléxico Clássico";

4)Indivíduo com baixas HS e HF corresponderia à "Disfasia Clássica".

Modelo Bidimensional da Relação Dislexia/Disfasia

Este modelo assenta-se em observações clínicas relacionadas ao papel da disfasia de evolução na gênese da dislexia. Durante a anamnese dos pacientes, através da observação de cadernos ou da produção de textos espontâneos durante a consulta, podem ser observados nas crianças disléxicas as seguintes dificuldades (ROTTA & PEDROSO, 2016):

a)Leitura e escrita, muitas vezes incompreensíveis;
b)Confusões de letras com diferente orientação espacial (p/q; b/d);
c)Confusões de letras com sons semelhantes (b/p; d/t; g/j);
d)Inversões de sílabas ou palavras (par/pra; lata/alta);
e)Substituições de palavras com estrutura semelhante (contribuiu/construiu);
f)Supressão ou adição de letras ou de sílabas (caalo/cavalo; berla/bela);
g)Repetição de sílabas ou palavras (eu jogo jogo bola; bolo de chococolate);
h)Fragmentação incorreta (querojo garbola/quero jogar bola);
i)Dificuldade para entender o texto lido.

Segundo Rotta & Pedroso (2016), conforme outros autores da área, a dislexia também pode ser dividida em:

1)Dislexia Disfonética: quando a criança tem dificuldade para ler palavras desconhecidas. Começa a ler e em seguida passa a adivinhar algumas palavras, considerando partes delas, por exemplo: lê “maltez por talvez”, “medida por menina”, “contar por comprar”, etc. Comete erros na leitura e na escrita, do tipo inversões, omissões ou agregação de fonemas ou de sílabas, por exemplo: “lata por alta”, “caalo por cavalo”, “mar por marle”, entre outros.

2)Dislexia Diseidética: quando a criança lê de forma muito lenta, decompondo a palavra em suas partes, por ter dificuldade de ler globalmente. Assim como a leitura, também a escrita é pobre. Os erros mais frequentes na escrita são as inversões e as falhas na acentuação.

3)Dislexia Mista: quando ocorrem alterações associadas das duas formas anteriores, em diferentes combinações e intensidades. A leitura costuma ser ainda mais difícil e ocorrem dificuldades mistas tanto na leitura quanto na escrita.

"Embora o diagnóstico da dislexia seja clínico-neurológico, psicopedagógico e fonoaudiológico, muitas vezes, é necessário lançar mão de exames complementares para, como o nome diz, complementar informações ou observar comorbidades. Entre esses exames, estão os estudos neurofisiológicos como eletroencefalograma; potenciais evocados de longa latência auditivos e visuais; e testes psicológicos que contemplem os aspectos cognitivos e afetivos" (ROTTA & PEDROSO, 2016).

Quanto a abordagem dos casos, as estratégias denominadas "corretivas", para crianças com problemas de leitura têm como foco a instrução direta que encaminha a atenção do menor para as conexões entre sons da fala e ortografia. Utilizei aqui, como referência de consulta para o manejo desses casos, um livro clássico de psiquiatria, o qual costuma sintetizar de forma objetiva os principais tópicos relacionados ao tratamento dos transtornos mentais. Os programas mais eficazes iniciam a partir do momento em que a criança aprende a associar letras e sons de uma forma precisa. Essa abordagem fundamenta-se na teoria de que as deficiências básicas em problemas de leitura estão relacionadas com dificuldade para reconhecer e lembrar as associações entre letras e sons. Após o domínio dessas associações, a intervenção corretiva pode ser direcionada para componentes mais importantes da leitura, como sílabas e palavras. O foco exato de qualquer programa de leitura somente pode ser determinado após a avaliação precisa das deficiências e prejuízos específicos da criança. As estratégias positivas de exercícios de cópia incluem a formação de grupos de leitura pequenos e bem estruturados que ofereçam atenção individual e facilitem à criança pedir ajuda (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

"As abordagens de programas de instrução de leitura como o Orton Gillingham and Direct Instructional System for Teaching and Remediation (DISTAR) iniciam com foco em letras e sons individuais, avançam para o domínio de unidades fonéticas simples e, em seguida, misturam as unidades em palavras e frases. Portanto, as crianças podem aprender a ler se forem ensinadas a lidar com grafemas. Outros programas de correção de leitura, como o Merrill e o Science Research Associates, Inc. (SRA) Basic Reading Program, iniciam, em primeiro lugar, com a introdução de palavras completas e, em seguida, ensinam às crianças como dividi-las e reconhecer individualmente os sons das sílabas e das letras. Outra abordagem ensina as crianças com transtornos da leitura a reconhecer palavras inteiras por meio do uso de dispositivos visuais e contorna o processo sonoro. Um desses programas denomina-se Bridge Reading Program. O Método de Fernald utiliza uma abordagem multissensorial que combina ensinar palavras inteiras com uma técnica de rastreamento, de modo que a criança receba uma estimulação cinestésica enquanto estiver aprendendo a lê-las" (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

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Fonte: https://www.fciencias.com/2018/07/16/sabias-que-existem-pessoas-incapazes-de-contar/

DISCALCULIA E REABILITAÇÃO

O TESAP com prejuízo na matemática apresenta uma ampla variedade de comprometimentos, desde a simples falha em reconhecer as diferenças entre “1 + 2” e “1 x 2”, até a incapacidade em cumprir as demandas de tarefas sequenciais de múltiplos passos, tais como divisão longa. Em resumo, discalculia representa um descarrilamento da progressão de habilidades, um déficit em passar da contagem para operações matemáticas básicas (aritmética) e, então, para matemática avançada, que exige raciocínio sequencial, habilidades verbais significativas e abstração (URSANO el al., 2012).

Segundo Bastos (2016), a discalculia é definida como uma alteração específica em aritmética, não atribuível exclusivamente a um retardo mental global ou à escolarização inadequada. O déficit concerne ao domínio de habilidades computacionais básicas de adição, subtração, multiplicação e divisão mais do que às habilidades matemáticas abstratas envolvidas em álgebra, trigonometria ou cálculo. A terminologia usada para referir-se a pessoas com mau rendimento em matemática ainda é heterogênea e não existe uma classificação ou testes universais para o diagnóstico.

O perfil típico de indivíduos com discalculia é um padrão de desempenho em tarefas aritméticas simples características de crianças muito mais jovens. O padrão de problemas com aritmética observado varia em função da idade e inicialmente há uma dificuldade para aprender a contar. Uma vez iniciado o ensino formal da aritmética, essas crianças mostram atraso no domínio da adição e subtração, e tendem a necessitar da estratégia de "contar nos dedos" ao resolver simples problemas de adição, além de levar mais tempo para a resolução dos cálculos do que o esperado para sua fase de desenvolvimento (GEARY, 2004).

Com problemas de adição mais complexos, crianças com discalculia tendem a "adivinhar" com mais frequência e com menos precisão do que seus pares. Embora usem as mesmas estratégias em relação aos indivíduos controles, pareados por idade, diferem na velocidade e habilidade de execução, podem recuperar menos números memorizados e são prejudicadas para monitorar sua contagem interna. É plausível argumentar que o prejuízo na capacidade de contar da discalculia pode, com frequência, induzir a produção respostas incorretas para problemas aritméticos. Esses erros, por sua vez, podem levar à criação de representações imprecisas para a solução de outros problemas armazenados na memória (GEARY, 2004).

Conforme pontuou Bastos (2016), "os estudos atuais com testes não verbais e de neuroimagem nos levam a crer que o ser humano nasce com áreas cerebrais específicas para o aprendizado da matemática, com habilidade inata para numerosidade, que é a fluência e flexibilidade com números, o sentido do significado dos números, a habilidade para realizar cálculos matemáticos mentais, a capacidade de olhar para o mundo e fazer comparações. Os testes que demonstram essa capacidade são baseados na habilidade das crianças em habituação e desabituação. As crianças aprendem com novidades, e a partir da habituação, elas buscam outra novidade".

Estima-se que a discalculia, considerada isoladamente, ocorra em torno de 1% das crianças em idade escolar, ou seja, uma em cada cinco crianças com transtorno específico da aprendizagem. Alguns estudos epidemiológicos indicaram que até 6% das crianças em idade escolar têm alguma dificuldade em matemática, sendo as estimativas de prevalência de 3,5 a 6,5% referentes às formas comprometedoras de discalculia. Embora, de maneira geral, o transtorno específico da aprendizagem seja 2 a 3 vezes mais frequente em homens, as deficiências em matemática são relativamente mais frequentes em mulheres, se comparadas com às de leitura (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Com relação à Discalculia do Desenvolvimento (DD), Santos & Nascimento (2016) descreveram uma revisão de quatro condições essenciais: 

1)DD Pura: não envolveria nenhuma outra disfunção cognitiva, seria restrita a déficits de natureza numérica, bem como não teria comorbidade com outros transtornos; em nível biológico, estaria associada aos prejuízos no sulco intraparietal (intraparietal sulcus; IPS) e se manifestaria claramente como um déficit no processamento numérico de quantidades.

2)MLD (Mathematical Learning Disabilities ou Mathematical Learning Dificulties): crianças com déficits no processamento de magnitudes e na identificação de números combinados com prejuízos em outras funções cognitivas, principalmente na memória operacional, atenção ou processamento espacial. Poderia manifestar fisiopatologia única (IPS) ou múltipla (i.e., do IPS em concomitância com córtex pré-frontal e/ou IPS mais o giro fusiforme).

3)Comorbidade entre DD e TDAH.

4)Comorbidade entre Discalculia e Dislexia.

Num Consenso Internacional, Kaufmann et al. (2013), apud Santos & Nascimento (2016),  simplificaram o diagnóstico considerando apenas três condições: 

I)DD Primária: pura com disfunções específicas da cognição numérica.

II)DD Secundária: associada tanto a disfunções cognitivas “não numéricas” quanto à presença de comorbidades.

III)LA (Low Achievement): crianças com baixo rendimento matemático e que não preenchem critérios para o diagnóstico de discalculia - esse grupo representa as crianças classicamente referidas como tendo dificuldades de aprendizagem ou que estão sob risco de desenvolver a discalculia.

*A partir do referido consenso, o termo MLD tornou-se obsoleto, e essa categoria foi incorporada à DD secundária.

"Em geral, estudos indicam que na reabilitação da discalculia é crucial trabalhar estas funções: habilidades numéricas básicas, estabelecimento e consolidação de representações espaciais dos números, desenvolvimento do raciocínio aritmético, conhecimento de procedimentos para o cálculo e automatização das regras matemáticas. As intervenções mais efetivas são aquelas cujas atividades são adaptadas ao perfil individual de cada criança, desenvolvidas preferencialmente em sessões individuais e com consideráveis repetições (p. ex., por treinos computadorizados), por programas construídos de forma hierárquica e estruturada, bem como que mesclem tópicos numéricos curriculares e não curriculares e modulem a motivação por meio de recompensas e pela redução da ansiedade à matemática" (SANTOS & NASCIMENTO, 2016).

Eu mesmo no consultório...Escrevo para aprender.

REFERÊNCIAS

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Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuições para a prática da psiquiatria, psicodinâmica e psicologia médica. São Paulo: Leitura Médica, 2008.

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Papalia DE, Feldman RD. Desenvolvimento humano. 12ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2013.

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Sadock BJ, Sadock V, Ruiz P. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

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