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| Fonte: https://www.psychologytoday.com/us/blog/narcissism-demystified/201907/10-things-not-do-narcissists |
Nesta publicação do Blog Desvendando a Personalidade, a colaboração da pesquisa sobre o "Transtorno da Personalidade Narcisista e o Modelo Psicodinâmico Moderno" foi realizada pelo Dr. Vinícius Fernandes de Freitas: Médico formado pela Faculdade de Medicina da Bahia (FMB-UFBA) e, atualmente, realiza seus estudos como Residente do Primeiro ano de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro (UNISA).
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| Dr. Vinícius Fernandes de Freitas |
EVOLUÇÃO DO CONCEITO E INTRODUÇÃO
Segundo a Mitologia Grega, Narciso era um rapaz plenamente dotado de beleza. Seus pais eram Cefiso, o deus do rio, e a ninfa Liríope. Dias antes do seu nascimento, seus pais resolveram consultar um oráculo para saber qual seria o destino do menino. E a revelação do oráculo foi que ele teria uma longa vida, desde que nunca visse seu próprio rosto. Narciso cresceu desprezando a todos, exceto a sua linda pessoa. Em determinado momento, tornou-se objeto do amor da bela ninfa Eco que, apesar de possuir uma beleza extraordinária, sequer recebia um olhar de relance do jovem Narciso, que era obcecado por si mesmo. A negligência de Narciso fez com que Eco definhasse de tal forma que nada lhe restasse além da sua voz. Por sua crueldade com todas as moças que por ele se apaixonavam, Narciso foi iludido a olhar o seu próprio reflexo na água de uma fonte, uma imagem que se dissiparia se observada de perto. Seu dilema era que ele nunca possuiria o objeto do seu próprio amor! Involuntariamente obcecado por essa ironia agridoce, Narciso consumiu-se de desgosto, até que nada dele sobrasse além da flor que leva o seu nome (MILLON E GROSSMAN, 2007).
Conforme escreveram Millon e Grossman (2007): “Com uma simples reflexão ‘superficial’ de sua beleza exterior à sua disposição, o jovem Narciso entregou-se a cognições conflitantes e confusas, e sentimentos de euforia e frustração, nada diferentes do padrão de personalidade encontrado muitas vezes em ambientes terapêuticos contemporâneos”.
A distinção entre níveis patológicos e saudáveis de narcisismo é um desafio para a prática psiquiátrica. Determinar o ponto em que a autoestima narcisista saudável se torna desadaptativa é extremamente difícil e essa linha tênue requer detalhada observação. Comportamentos narcisistas não devem ser avaliados pontualmente, e sim contextualizados dentro do ciclo vital em que o indivíduo está inserido. Observamos mudanças no comportamento social ao longo dos anos e hoje podemos afirmar que vivemos em uma sociedade banhada por uma cultura predominantemente narcisista (GABBARD, 2016).
O Mito de Narciso traz evidências de que essa constelação de padrões de personalidade tem sido reconhecida ao longo da existência da civilização e, embora muitos especialistas no cenário internacional argumentem que o transtorno tal como descrito é encontrado principalmente no hemisfério ocidental, ele já foi identificado em muitas culturas (MILLON E GROSSMAN, 2007).
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John William Waterhouse, Eco e Narciso (1903)
Fonte: https://www.todamateria.com.br/o-mito-de-narciso/
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Uma das primeiras menções acadêmicas sobre este tema pode ser atribuído a Havelock Ellis (1898/1933), que o conceituou como autoerotismo, ou seja, a gratificação sexual sem o estímulo de outra pessoa. Paul Näcke (1899), no ano seguinte, usou o termo para descrever a perversão de se preocupar com a imagem e os prazeres do próprio corpo, de maneira geralmente reservada ao outro. Sadger (1908) ampliou o conceito para outras chamadas perversões (MILLON E GROSSMAN, 2007). Importante assinalar que, dado o contexto histórico e valores culturais da época, aquilo que muitas vezes encontramos na literatura psicanalítica como “perversões”, refere-se a hábitos e tendências que envolvem a sexualidade humana, os quais sofreram profundas transformações ao longo do tempo. Portanto, muitos conceitos adotados pela psicanálise durante o Século XX podem ser considerados ultrapassados e não refletem a atual complexidade do comportamento sexual humano.
Sigmund Freud, em seu importantíssimo trabalho “Sobre o narcisismo” de 1914, estabeleceu de forma consistente e categórica os fundamentos metapsicológicos dessa, então revolucionária, concepção sobre o narcisismo – Freud teve a ideia de conceber que o sujeito tomava o seu próprio corpo como sendo ao mesmo tempo uma fonte e um objeto da libido sexual (ZIMERMAN, 1999).
O Narcisismo Primário foi teorizado como sendo uma etapa evolutiva sucedendo uma anterior que ele denominara como a do autoerotismo, que posteriormente foi absorvida pelo conceito aqui descrito. A maioria dos psicanalistas considera que o protótipo mais fiel do Narcisismo Primário é o da vida intrauterina. Assim, Freud concebia que nesse tipo de narcisismo haveria uma total indiferenciação entre o ego – submetido e confundido com o id – com a realidade exterior. Formulou a sua famosa metáfora de que “o corpo humano seria como uma ameba que se liga aos objetos pelos seus pseudópodos”. Desta maneira, conforme explica Zimerman (1999), “do ponto de vista da observação objetiva, o bebê está em interação com a mãe, enquanto que do ponto de vista desse bebê, a mãe não é mais do que um prolongamento dele, e basta emitir um ‘pseudópodo mental’ que ele conseguirá fagocitar tudo o que necessita, porque ‘nessas condições tudo é uma posse exclusiva dele mesmo’”.
“O Narcisismo Secundário (...) alude a uma espécie de refluxo de energia pulsional, a qual, depois de ter investido e ‘ocupado’ os objetos externos, sofre um desinvestimento libidinal, quase sempre devido a fortes decepções com os objetos externos provedores, e retornam ao seu lugar original, o próprio ego” (ZIMERMAN, 1999).
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| Sigmund Freud Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Sigmund_Freud |
Millon e Grossman (2007), em referência aos escritos de Freud de 1914, escreveram que em certos casos de “perversões” (como mencionado anteriormente, essas deveriam ser redefinidas e adequadas para a atualidade!), o autoerotismo libidinal ocorreria na situação da criança sentir que não pode contar com seus cuidadores para proporcionar o amor de que precisa. “Rejeitadas por seus pais ou submetidas a atenção errática e irregular – sedutora em um momento e depreciadora em outro – essas crianças ‘desistem’ de confiar e investir em outras pessoas como objetos de amor. Em vez de esperarem os caprichos dos outros ou arriscarem sua rejeição, esses jovens evitam o apego duradouro que desejam dolorosamente e decidem que somente podem confiar e, portanto, amar a si mesmos”.
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| Fonte: https://wallpaperplay.com/board/da-vinci-wallpapers |
NARCISISMO EM DIFERENTES REFERENCIAIS
Conforme pontuou Zimerman (1999), existe um verdadeiro leque de acepções acerca do termo “narcisismo”, desde as distintas abordagens pioneiras e originais de Freud até as atuais, que são provindas de autores de diferentes correntes psicanalíticas, “em diferentes épocas e latitudes”.
Segue uma adaptação dos principais enfoques sobre o “narcisismo”, elencados de forma cronológica, conforme publicado por Zimerman (1999):
1.Um tipo de escolha objetal: como em “Leonardo da Vinci”, de Freud (1910);
2.Uma fase evolutiva: como no “Caso Schreber”, de Freud (1911), ou como é concebido na atualidade por muitas correntes psicanalíticas, as quais enfatizam a etapa primitiva da fusão simbiótica do bebê com a mãe, em um estado especular e não-dissociado;
3.Um ponto de fixação das psicoses: como no “Caso Schreber”, de Freud (1911);
4.Um narcisismo do tipo libidinal, ou seja, um processo de investimento da libido sobre o ego (conceito essencial de Freud, descrito em seu magistral “Introdução ao narcisismo” de 1914);
5.Um narcisismo normal e estruturante que, ao longo da vida, pode sofrer transformações sublimatórias, sob a forma de sabedoria, criatividade, etc. (como postula Kohut, 1971);
6.Um narcisismo destrutivo, como denominou Rosenfeld (1971), ou, segundo Green (1976), “narcisismo de morte”, ou, ainda, “narcisismo negativo”: consiste no direcionamento, para o self, da destrutividade, a qual fica idealizada;
7.Um tipo de identificação: diante da perda de um objeto, o self transforma-se à imagem e semelhança desse objeto perdido, como aparece em “Luto e melancolia” de 1917;
8.Uma forma de identificação primária, sob um registro do imaginário, quando a criança se identifica, "especularmente", com um duplo de si mesmo (tal como ensina Lacan em seus originais estudos sobre a “etapa do espelho”);
9.Um estado narcísico: uma forma defensivo-regressiva de enfrentar a sensação de pequenez e desvalia diante de determinadas situações de desamparo;
10.Uma personalidade narcisista: um conjunto de traços, características e atitudes, que determina uma forma de ser e de viver (mais compatível com o DSM);
11.Uma forma de transferência na situação analítica (nos termos descritos particularmente por Kohut);
12.Uma organização narcisista: a qual resulta de possíveis combinações e arranjos peculiares dos elementos próprios do narcisismo original, e que podem estar encistados no ego do sujeito, como uma organização patológica, tal como é a “gangue narcisista”, nos termos descritos por Rosenfeld (1971);
13.Uma posição narcisista: consiste num vértice de visualização do mundo das relações, a partir da condição fundamental de que ainda não se tenha processado a diferença entre o “eu” e os outros.
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| Pintura da artista contemporânea Russa Sasha Sokolova - Egoism Fonte: https://www.artpeoplegallery.com/sasha-sokolova-egoism/ |
Twenge e Campbell (2009), apud Gabbard (2016), notaram em seus estudos que antes da década de 1970, poucas publicações eram feitas sobre narcisismo, ao passo que entre 2002 e 2007 ocorreram cerca de cinco mil menções ao termo em artigos e publicações científicas. Stinson et al. (2008), apud Gabbard (2016), observaram que cerca de três vezes mais pessoas, na faixa dos vinte anos, apresentavam critérios para Transtorno da Personalidade Narcisista (TPN), quando comparados ao grupo na faixa dos sessenta anos.
Vale ressaltar que o interesse científico anda lado a lado com o contexto sociocultural vigente. Hoje, muitos adultos jovens (millennials) são dominados pelo senso de direito ao sucesso financeiro ou à fama, sem, no entanto, fazer o esforço necessário para tal. Crescem imersos na cultura da mídia instantânea, que frequentemente oferece gratificações superficiais e inconstantes, valorizando a autoestima e a busca incessante pela aprovação social (GABBARD, 2016).
Para que a autoestima saudável e boas relações objetais evoluam, a criança deve experimentar amor incondicional. Todavia, uma abundância exagerada de louvores não merecidos ou reflexões bastante imprecisas do comportamento e das realizações da criança tem o potencial de transformar uma constelação de traços saudáveis em traços problemáticos (MILLON E GROSSMAN, 2007). A arte de educar de forma balanceada e “ideal” é um assunto recorrente aqui no Blog Desvendando a Personalidade. Na publicação sobre “Trauma, Apego e Personalidade”, fiz uma revisão sobre os aspectos do apego (descrito por John Bowlby) que se estabelece entre as crianças e seus cuidadores, bem como as reações que os pais desenvolvem diante desses comportamentos.
Para uma leitura do assunto acesse:
“Cada pequena realização dos futuros narcisistas é respondida com tal favoritismo que isso lhes dá uma sensação ilusória de seu valor próprio extraordinário. A confiança extrema nos filhos não deve ser um desserviço, se for merecida. Porém, no caso de uma personalidade narcisista problemática, existe uma disparidade marcante entre a competência real da criança e a impressão que ela tem. (...) A criança é estimulada a imaginar, explorar e agir sem disciplina e regulação. Sem restrições da imposição de limites parentais, os pensamentos e comportamentos da criança podem ir além das fronteiras aceitas da realidade social. Sem a instrução da disciplina dos pais com relação às limitações do medo, culpa e vergonha, a criança pode não desenvolver os mecanismos reguladores internos que resultam em autocontrole e responsabilidade social” (MILLON E GROSSMAN, 2007).
Num referencial evolucionista, não nos parece estranho que estratégias psíquicas de autopreservação com características que lembrem o modelo do narcisismo tenham persistido durante todos esses séculos, considerando, como já mencionado no início, os relatos de padrões existenciais narcisistas dentro da mitologia. Portanto, deve-se considerar que, por motivos relacionados à seleção natural, traços da personalidade que envolvam a valorização, acima de tudo e de todos, de poder, inteligência, sucesso, beleza e dinheiro, teriam um papel na sobrevivência do indivíduo.
Seria ingênuo pensar que somente com as mídias e redes sociais da modernidade o narcisismo vem mostrando suas faces. Pode-se inferir que o estímulo e a facilitação proporcionados pelas redes sociais coloquem essa dinâmica de funcionamento, chamada de narcisismo, mais em evidência. Contudo, apesar de todos participarem, somente alguns transitam de forma eficiente pelas dimensões mais elevadas desses traços de grandiosidade, elevada autoestima, indiferença ao próximo, falta de empatia, comportamento manipulador e exploração nos relacionamentos interpessoais. Muitos conseguem um nicho de adaptação e tornam-se muito bem-sucedidos em suas profissões ou atividades.
Num referencial evolucionista, não nos parece estranho que estratégias psíquicas de autopreservação com características que lembrem o modelo do narcisismo tenham persistido durante todos esses séculos, considerando, como já mencionado no início, os relatos de padrões existenciais narcisistas dentro da mitologia. Portanto, deve-se considerar que, por motivos relacionados à seleção natural, traços da personalidade que envolvam a valorização, acima de tudo e de todos, de poder, inteligência, sucesso, beleza e dinheiro, teriam um papel na sobrevivência do indivíduo.
Seria ingênuo pensar que somente com as mídias e redes sociais da modernidade o narcisismo vem mostrando suas faces. Pode-se inferir que o estímulo e a facilitação proporcionados pelas redes sociais coloquem essa dinâmica de funcionamento, chamada de narcisismo, mais em evidência. Contudo, apesar de todos participarem, somente alguns transitam de forma eficiente pelas dimensões mais elevadas desses traços de grandiosidade, elevada autoestima, indiferença ao próximo, falta de empatia, comportamento manipulador e exploração nos relacionamentos interpessoais. Muitos conseguem um nicho de adaptação e tornam-se muito bem-sucedidos em suas profissões ou atividades.
Em decorrência de nossa orientação cultural para o aprimoramento pessoal, muitas vezes é difícil determinar quais traços voltados para o self indicariam um TPN e quais traços seriam simples estilos adaptativos que se encaixam na sociedade a qual o indivíduo pertence. Saber onde se deve traçar a linha que separa a autoconfiança e a autoestima saudáveis de um sentido de amor próprio vazio e artificialmente inflado nem sempre é tarefa fácil (MILLON E GROSSMAN, 2007). Portanto, permanece o questionamento levantado por Glen O. Gabbard: quais critérios definitivos poderiam ser usados para diferenciar o narcisismo saudável do patológico?
Avaliar a qualidade da relação dos indivíduos é fator determinante na identificação das apresentações patológicas de narcisismo. Pessoas com TPN sofrem com uma incapacidade crônica de amar. Suas relações interpessoais são caracterizadas por pouca ou nenhuma empatia ou preocupação com os sentimentos alheios. Falta-lhes interesse genuíno pelas ideias dos outros, bem como capacidade em reconhecer suas próprias contribuições para os conflitos interpessoais, tendo extrema dificuldade em tolerar opiniões discordantes e manter relações em longo prazo com seus pares. Com frequência usam outras pessoas para satisfazer suas próprias necessidades, tratando indivíduos como objetos descartáveis de acordo com seus interesses. O narcisista costuma terminar uma relação quando a outra pessoa passa a fazer exigências que não contribuam para as suas demandas e aspirações pessoais (GABBARD, 2016).
Vale ressaltar, no entanto, que o narcisismo e o altruísmo não são objetivamente opostos. Vaillant (2003), em estudo longitudinal com homens sem comorbidades, mostrou que à medida que envelheciam, costumavam apresentar características mais altruístas - não porque nos tornamos mais altruístas à medida que envelhecemos, mas sim porque o altruísmo torna-se mais gratificante. Em outro estudo, baseado em neuroimagem, quando os participantes optavam por realizar uma doação, seu sistema mesolímbico era ativado, semelhante a quando ativamos prazeres egoístas como sexo ou alimentação (DASHINEAU et al., 2019).
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| Pintura da artista contemporânea Russa Sasha Sokolova - "The first work I did for my experimental series Egoism" Fonte: https://www.artpeoplegallery.com/sasha-sokolova-egoism/ |
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O DSM-5, da Associação Americana de Psiquiatria, lista nove critérios para o diagnóstico do TPN, sendo necessários cinco ou mais desses, que em geral englobam um padrão difuso de grandiosidade, necessidade de afirmação e falta de empatia, que surge no inicio da vida adulta e está presente em vários contextos. Segundo os critérios mais recentes do DSM, o indivíduo com esse transtorno é arrogante, presunçoso, especialmente “barulhento”, exigindo ser o centro das atenções. Entretanto, esses critérios são limitados, pois pecam ao excluir o indivíduo narcisista tímido, discretamente grandioso, no qual a extrema sensibilidade ao desprezo leva a uma fuga dos holofotes (GABBARD, 2016).
Seguem os critérios diagnósticos do DSM-5 para o Transtorno da Personalidade Narcisista:
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).
2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.
4. Demanda admiração excessiva.
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).
6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.
8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.
“A vulnerabilidade na autoestima torna os indivíduos com transtorno da personalidade narcisista muito sensíveis a ‘feridas’ resultantes de crítica ou derrota. Embora possam não evidenciar isso de forma direta, a crítica pode assustá-los, deixando neles sentimentos de humilhação, degradação, vácuo e vazio. Podem reagir com desdém, fúria ou contra-ataque desafiador. Tais vivências geralmente levam a retraimento social ou a uma aparência de humildade que pode mascarar e proteger a grandiosidade. Relações interpessoais costumam ser afetadas devido a problemas resultantes da crença no merecimento de privilégios, da necessidade de admiração e da relativa desconsideração das sensibilidades dos outros. Embora ambição e confiança desmedidas possam levar a grandes conquistas, o desempenho pode ser comprometido pela intolerância a críticas ou derrotas. O desempenho no trabalho às vezes pode ser muito baixo, refletindo falta de disposição de se arriscar em situações competitivas ou em outras em que há possibilidade de derrota. Sentimentos persistentes de vergonha ou humilhação e a autocrítica acompanhante podem estar associados a retraimento social, humor deprimido e transtorno depressivo persistente (distimia) ou transtorno depressivo maior. Por sua vez, períodos sustentados de grandiosidade podem estar associados a humor hipomaníaco. O Transtorno da Personalidade Narcisista está ainda associado a anorexia nervosa e transtornos por uso de substância (especialmente relacionados a cocaína). Transtornos da Personalidade Histriônica, Borderline, Antissocial e Paranoide podem estar associados ao transtorno da personalidade narcisista” (DSM-5).
A prevalência do TPN em amostras da comunidade, segundo o DSM-5, pode chegar a 6,2%. Este mesmo manual aponta que 50 a 75% dos pacientes seriam do sexo masculino.
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| Pablo Picasso - MAYA À LA POUPÉE ET AU CHEVAL, 1938 Fonte: https://www.theparisreview.org/blog/2017/11/09/how-picasso-bled-the-women-in-his-life-for-art/ |
DINÂMICA CONJUGAL
Indivíduos narcisistas não são propensos a procurar psicoterapia. Via de regra, e de forma semelhante aos antissociais, buscam num terapeuta uma forma de validação das suas condutas, referenciais, valores e importância pessoal. Quando estão num relacionamento íntimo, geralmente possuem um papel dominante, explorador e centralizador na relação. A busca por uma psicoterapia seria uma tentativa de preservar ou resgatar aquela dinâmica que lhes serviam como nicho de adaptação. Também esperam encontrar uma validação de que as suas crenças quanto à culpa do cônjuge são reconhecidas e percebidas por terceiros (no caso o terapeuta). Caso isso não aconteça, perdem o interesse pelo tratamento e podem migrar para outras estratégias. Muitos autores afirmam que os narcisistas não participam de psicoterapia voluntariamente. Se adotarmos o conceito completo do TPN, conforme descrito, bem como suas características psicodinâmicas, seria muito pretensioso da parte de um profissional pensar em mudar uma estrutura narcisista inflexível, difusa e enraizada. Isto seria diferente de considerar pessoas com traços narcisistas, as quais teriam uma maior permeabilidade e probabilidade de resultado terapêutico positivo.
Conforme descreveu Gabbard (2016): “Não é surpreendente que um certo padrão de conflitos conjugais ocorram nos casamentos de pacientes com TPN. Eles podem procurar primeiro uma terapia conjugal com o pretexto de terem problemas sexuais, depressão ou comportamento impulsivo. Por baixo da apresentação disfarçada, com frequência está um medo de ser constrangido ou humilhado pelo parceiro conjugal (i.e., um medo de fragmentação do self, nos termos da psicologia do self). O marido narcisista, por exemplo, pode culpar a esposa por tentar deliberadamente humilhá-lo ao invés de reconhecer que ele tem um problema que diz respeito a ser excessivamente vulnerável, dependente e necessitar de respostas do self-objeto como espelhamento, da parte de sua esposa. Esse mesmo marido pode, eventualmente, chegar a um estado de raiva narcísica crônica, no qual ele mantém ressentimento e amargura intratáveis com relação à esposa por ela não tratá-lo da maneira que ele sente ter direito. Esses casamentos podem ser altamente refratários à terapia conjugal, porque o cônjuge narcisista percebe a ofensa como algo tão danoso que o perdão está fora de questão, e nada que o cônjuge ofensor faça pode aliviar o sofrimento”.
Dentro de uma dinâmica de um relacionamento íntimo, muitas pessoas podem se deparar com questões envolvendo o processo de envelhecimento, mas não necessariamente a velhice em si. Costumava-se falar da "crise da meia-idade" que alguns indivíduos enfrentavam, e ainda enfrentam, em determinado período da vida adulta. Essa "crise" geralmente ocorre com aqueles que estão num relacionamento íntimo mais duradouro, com muitas responsabilidades e limitações devido à estrutura social e familiar que construíram. Hauck et al. (2019) pontuaram: "Como o indivíduo vai lidar com esses eventos depende muito da constituição de sua personalidade. Em ambos os gêneros, personalidades narcisistas têm mais dificuldade. Passar a se vestir e se comportar como pessoas mais jovens, ter condutas imprudentes ou mesmo desmanchar um casamento em busca de alguém mais novo para negar o envelhecimento costumam ser indícios de que as coisas não vão bem, e tais aspectos devem, se for da vontade do paciente, ser abordados em psicoterapias".
Dentro de uma dinâmica de um relacionamento íntimo, muitas pessoas podem se deparar com questões envolvendo o processo de envelhecimento, mas não necessariamente a velhice em si. Costumava-se falar da "crise da meia-idade" que alguns indivíduos enfrentavam, e ainda enfrentam, em determinado período da vida adulta. Essa "crise" geralmente ocorre com aqueles que estão num relacionamento íntimo mais duradouro, com muitas responsabilidades e limitações devido à estrutura social e familiar que construíram. Hauck et al. (2019) pontuaram: "Como o indivíduo vai lidar com esses eventos depende muito da constituição de sua personalidade. Em ambos os gêneros, personalidades narcisistas têm mais dificuldade. Passar a se vestir e se comportar como pessoas mais jovens, ter condutas imprudentes ou mesmo desmanchar um casamento em busca de alguém mais novo para negar o envelhecimento costumam ser indícios de que as coisas não vão bem, e tais aspectos devem, se for da vontade do paciente, ser abordados em psicoterapias".
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| Otto Kernberg Fonte: https://www.psychotherapy.net/interview/otto-kernberg |
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| Heinz Kohut Fonte: https://peoplepill.com/people/heinz-kohut/ |
A POLARIZAÇÃO ENTRE OTTO KERNBERG E HEINZ KOHUT
Dentro da literatura psicanalítica há um consenso de que o TPN ocorre dentro de um continuum, estando em um extremo o narcisista tido como invejoso e ganancioso, que exige a atenção e o aplauso das pessoas, descrito por Kernberg (1970) como narcisista distraído; enquanto em outro extremo está o narcisista mais vulnerável a desprezos e à fragmentação do ego, descrito por Kohut (1971) como narcisista "hipervigilante". Pesquisas mais recentes ainda apontam para uma variante de alto funcionamento, extrovertida, enérgica e articulada, com um senso exagerado de importância pessoal. Vale ressaltar que esses subtipos foram definidos com base em experiências observacionais e fenomenológicas, não fazendo parte do DSM-5 (GABBARD, 2016).
O narcisista distraído, também conhecido como “grandioso”, não tem dimensão do seu impacto sobre os outros. Falam “para” os outros e não “com” os outros, como se estivessem dirigindo-se a uma audiência. Pessoas com esse tipo de apresentação raramente se dão conta de que são enfadonhas e que alguns indivíduos podem se desinteressar por sua fala. Costumam fazer referências apenas às próprias realizações, procurando sempre ser o centro das atenções. Dessa forma, ficam tão imersos em seus discursos que raramente permitem que outros contribuam com a conversa. O tipo distraído do TPN se aproxima muito do quadro descrito pelos critérios do DSM-5, como dito acima (DASHINEAU et al., 2019).
O narcisista hipervigilante, ou vulnerável, por outro lado, manifesta-se de forma diametralmente oposta ao narcisista distraído. Pessoas com esse padrão são sensíveis à forma com que os outros reagem a elas, assim, sua atenção é continuamente direcionada ao posicionamento alheio. Costumam escutar atentamente o que os outros dizem e são muito reativos a críticas, sentindo-se menosprezados com frequência. Esses indivíduos são tímidos e inibidos, evitando os holofotes como forma de proteção frente à humilhação. No seu íntimo, alimentam um profundo senso de vergonha associado ao desejo secreto de serem vistos de maneira grandiosa. O medo da humilhação, ao serem expostas suas deficiências, ou o reconhecimento de suas necessidades não satisfeitas, é o ponto central da psicopatologia do indivíduo com narcisismo (DASHINEAU et al., 2019).
De maneira geral, narcisistas de ambos os tipos se esforçam para manter a autoestima, mesmo que de formas diferentes. Narcisistas distraídos buscam exaltação, tentam impressionar as pessoas com suas realizações, garantindo proteção a qualquer possibilidade de resposta negativa capaz de ferir o ego. Narcisistas hipervigilantes, por outro lado, tentam manter sua autoestima estudando terceiros de forma intensa, procurando compreender como se comportar, evitando assim qualquer situação em que esteja vulnerável. Segundo Gabbard (1983), de forma projetiva, eles atribuem aos outros sua desaprovação em relação às suas próprias fantasias grandiosas. Apesar desses dois tipos de TPN poderem ocorrer de forma pura, a maioria dos pacientes apresentam variadas apresentações fenomenológicas de ambos os tipos, sendo mais integrados socialmente, inclusive portando até algum charme interpessoal (ACKERMAN et al., 2019).
Do ponto de vista psicodinâmico, a principal divergência teórica entre os autores psicanalíticos é sobre como o objeto é representado pelo paciente. Kohut (1971) postulou que indivíduos com TPN estão, sob um ponto de vista do desenvolvimento, presas a um estágio no qual necessitam de respostas específicas das pessoas em seu ambiente para que possam manter um self coeso. Segundo Kohut, todos nós vemos os outros como fontes de gratificação para o self. Dessa forma, ele associava o surgimento desse distúrbio às falhas empáticas dos pais. Ou seja, os pais não haviam respondido com validação e admiração às demonstrações exibicionistas da criança apropriadas às fases do desenvolvimento. Muitos estudiosos desde então tentam avaliar o real impacto da educação parental no desenvolvimento do transtorno. Nesse contexto, Horton (2011) avaliou diversas teorias sobre o envolvimento dos pais na gênese do TPN em busca de algum estilo de paternidade patognomônico. Seus estudos, no entanto, não encontraram nenhuma evidência convincente que lhe permitisse confirmar tal associação (GABBARD, 2016).
Kernberg (1970) destacou que a frieza e o rigor dos pais eram traços comuns encontrados em todos os narcisistas. Ele via a organização defensiva do indivíduo com TPN semelhante à organização do Transtorno da Personalidade Borderline. Para ele, a diferença consistia em que o indivíduo narcisista possui um self patologicamente grandioso, porém ainda integrado e estável. Identificando-se com sua autoimagem idealizada, ao ponto que nega sua dependência a objetos externos (GABBARD, 2016).
Alguns observadores especulam que o narcisismo é mais comum entre homens, por conta de certos estereótipos de gênero dentro da cultura. No entanto, Klonsky et al. (2002), avaliou empiricamente 665 estudantes universitários, mostrando que essa suposição talvez não fosse confirmada. Segundo os autores, existiam formas diferentes de expressar o narcisismo de acordo com determinado gênero, refletindo os estereótipos dentro da cultura dominante. Em geral, independente do gênero, narcisistas negam sua dependência e se comportam como se fossem autossuficientes de forma onipotente. A partir do momento em que o objeto lhes frustra, eles ficam desapontados e sofrem com a percepção de que não são capazes de manter o controle onipotente sobre o objeto (ACKERMAN et al., 2019).
Independente da vertente, os grandes estudiosos acreditam que a Psicanálise seja o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com TPN. Segundo Kohut, o ponto fundamental para o psicanalista é o desenvolvimento da empatia. Os profissionais devem ser empáticos e saber reconhecer a tentativa do paciente de reativar uma relação parental fracassada ao coagir o terapeuta a satisfazer suas necessidades de afirmação, de idealização ou de ser como o terapeuta. O analista deve estar atento a interpretar e não gratificar ativamente o paciente, evitando usar um tom moralista em busca de alguma mudança através da repressão. Kohut acreditava que o paciente (em sua vivência íntima) estava sempre certo, portanto, se o paciente sente-se mal ou vazio, pode-se presumir que o terapeuta cometeu um erro (GABBARD, 2016).
Kernberg, por outro lado, via o self do narcisista como projetado e "reintrojetado" alternadamente, de modo que ele desenvolve uma figura idealizada no consultório, enquanto outra desvalorizada fica à sombra da pessoa idealizada. Dessa forma, ele entendia a idealização como uma forma de operação defensiva, sendo responsabilidade do terapeuta saber interpretar a idealização a partir dessa ótica, e não simplesmente aceitá-la como necessidade normal do desenvolvimento, como defendido por Kohut. Para Kernberg, os aspectos predatórios típicos do TPN não seriam aspectos do desenvolvimento normal e, portanto, eles deveriam ser confrontados e examinados a partir do ponto de vista de seu impacto sobre terceiros (GABBARD, 2016).
A inveja era um ponto crucial na visão de Kernberg. Segundo ele, a inveja deveria ser interpretada como o fruto da dificuldade que o paciente tem em receber ou reconhecer ajuda, pois geraria sentimentos de inadequação ou inferioridade. Do seu ponto de vista, os pacientes com TPN podem apresentar uma extrema dificuldade em desenvolver o processo terapêutico psicanalítico. Alguns pacientes podem não tolerar qualquer confronto no início e podem precisar de longos períodos de validação empática para preservar uma aliança terapêutica. Para tanto, o terapeuta deve buscar um esforço colaborativo, no qual ambos descubram juntos as origens das dificuldades do paciente, sem forçar que o material (paciente) se adeque a uma teoria ou outra (GABBARD, 2016).
Isolan et al. (2019), escreveram sobre os fatores dos pacientes que seriam importantes para o sucesso de uma psicoterapia (não necessariamente a psicanálise). Em seu texto, os autores descreveram diversas características que poderiam ir ao encontro das resistências de indivíduos com traços exacerbados de narcisismo, ou TPN.
Escreveram: "Pacientes com diagnóstico de psicose e de Transtorno da Personalidade Borderline apresentam capacidade limitada de lidar com estresses agudos, toleram pouco a confrontação de defesas e manifestam alto risco de tentativa de suicídio em situações de estresse agudo". "(...) Algumas características de personalidade poderiam tornar os pacientes quase inacessíveis à intervenção psicoterapêutica. A combinação de pouca motivação, baixa tolerância à ansiedade e déficits nas relações interpessoais indicaria prognóstico ruim. História de trauma na infância, inclusive abuso sexual, e traços de psicopatia e narcisismo também seriam preditores de pior resposta à psicoterapia. São cruciais, ainda, a capacidade do paciente de ser honesto em suas comunicações, de confiar no terapeuta e de ser capaz de compartilhar segredos e emoções íntimas dos quais tem vergonha" (ISOLAN et al., 2019).
Devemos ter sempre em mente que as defesas utilizadas por pacientes narcisistas ou com TPN são, geralmente, primitivas e refletem seu mundo interno vazio e frágil. Consequentemente, defendem-se com respostas de onipotência, cisões ou dissociações, projeção e identificação projetiva - esses mecanismos de defesa costumam aparecer invariavelmente, mas não necessariamente juntos, em pacientes com Transtornos da Personalidade, principalmente aqueles dos Clusters A e B, não sendo exclusivos de nenhuma categoria específica (NATRIELLI FILHO et al., 2008).
"Quando o terapeuta se depara com um paciente que apresenta história de abandono ou negligência por parte dos pais, por exemplo, não é incomum que essa pessoa sofra de maneira muito intensa quando reexperimenta uma situação de abandono na vida adulta. A constituição da personalidade da criança no contexto de relações problemáticas com pais e outras figuras significativas poderá resultar, provavelmente, em dificuldades de relações na vida adulta. Assim, os adultos com esses antecedentes (abandono, negligência, abuso, agressividade, etc.) podem ter dificuldades em formar e manter relações e podem ser mais vulneráveis à perda e à ferida narcísica causadas por outros (p.ex., término do relacionamento). É comum, nesse contexto, que se desenvolva uma vulnerabilidade narcisista ou uma autoestima frágil" (BARBISAN et al., 2019).
Uma importante contribuição de Otto Kernberg, apud Schestatsky (2019), para o modelo psicodinâmico dos Transtornos da Personalidade (TP) é o conceito de Organização Borderline da Personalidade (OBP). Trata-se de uma estrutura comum ao amplo espectro dos TP (como esquizoide, esquizotípica, histriônica, narcisista, antissocial, dependente, etc.).
Para Kernberg e outros autores, a OBP englobaria, em sua contextualização teórica e prática, todos os demais TP e seria caracterizada por (adaptado de SCHESTATSKY, 2019):
1.Identidade: uma percepção incoerente de si mesmo (self) e dos outros;
2.Defesas primitivas;
3.Teste de Realidade: empatia variável e oscilante com os critérios sociais da realidade; falta de tato e sutileza;
4.Agressão: contra si e contra os outros; ódio exacerbado nos casos mais graves;
5.Valores internalizados: podem ser contraditórios; ou com incapacidade de viver de acordo com os próprios valores; ou ausência significativa de certos valores;
6.Relações de objeto: relações interpessoais perturbadas; relações sexuais ausentes ou caóticas; modelos mentais confusos sobre relacionamentos; interferência grave nas relações amorosas.
O modelo da Organização Borderline da Personalidade, que se baseia também nos modelos psicanalíticos de Organização Psicótica e Neurótica da Personalidade é um referencial importante na prática do profissional pois permite uma "visualização" mais ampla e inclusiva dos fenômenos psicopatológicos vivenciados pelos pacientes narcisistas ou com TPN. É comum o profissional encontrar dificuldade para classificar seu paciente dentro de uma categoria diagnóstica específica de TP. Outros casos podem evidenciar um overlapping entre diferentes tipos de Transtornos da Personalidade descritos no DSM-5. Essa sobreposição é uma característica do sistema categorial adotado pela Associação Americana de Psiquiatria e pode ser percebida por qualquer clínico que se disponha a tratar pacientes com TP.
A consideração abordada no parágrafo anterior é necessária pois qualquer psiquiatra, psicólogo ou terapeuta habilitado que se disponha a tratar seus pacientes em psicoterapia, ou através de uma abordagem psicodinâmica, será confrontado em algum momento com o questionamento sobre o diagnóstico elaborado pelo profissional. Essa tendência independe da formação do terapeuta, que muitas vezes não estabelece o foco do tratamento num diagnóstico, mas nas características disfuncionais, desadaptativas e defensivas dos pacientes (no caso da psicoterapia psicodinâmica). Geralmente o terapeuta elabora uma ideia ampla do caso, baseado no modelo psicoterapêutico que segue. Contudo, como força dos fenômenos culturais modernos e da maior exposição das pessoas ao conhecimento disponível nas plataformas de busca e pesquisa da internet, mais cedo ou mais tarde todos serão confrontados com as perguntas: Qual o meu diagnóstico? Qual a origem dos meus problemas? Onde posso me informar sobre o assunto? Todos os pacientes são como eu?
Aqui, referindo-se aos indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista, não há um guia estruturado de como abordar as questões que poderiam surgir durante o tratamento. Cabe ao profissional ser aberto, flexível e conhecer seus limites, mas ao mesmo tempo estabelecer um setting onde o paciente consiga conviver com essas incertezas e dúvidas, muito amplificadas nos Transtornos da Personalidade em geral, e que estarão funcionando lá fora como estressores e desestabilizadores da sua frágil estrutura egoica.
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TÓPICOS PARA A PSICOTERAPIA PSICODINÂMICA DE PACIENTES NARCISISTAS
Isolan et al. (2019), escreveram sobre os fatores dos pacientes que seriam importantes para o sucesso de uma psicoterapia (não necessariamente a psicanálise). Em seu texto, os autores descreveram diversas características que poderiam ir ao encontro das resistências de indivíduos com traços exacerbados de narcisismo, ou TPN.
Escreveram: "Pacientes com diagnóstico de psicose e de Transtorno da Personalidade Borderline apresentam capacidade limitada de lidar com estresses agudos, toleram pouco a confrontação de defesas e manifestam alto risco de tentativa de suicídio em situações de estresse agudo". "(...) Algumas características de personalidade poderiam tornar os pacientes quase inacessíveis à intervenção psicoterapêutica. A combinação de pouca motivação, baixa tolerância à ansiedade e déficits nas relações interpessoais indicaria prognóstico ruim. História de trauma na infância, inclusive abuso sexual, e traços de psicopatia e narcisismo também seriam preditores de pior resposta à psicoterapia. São cruciais, ainda, a capacidade do paciente de ser honesto em suas comunicações, de confiar no terapeuta e de ser capaz de compartilhar segredos e emoções íntimas dos quais tem vergonha" (ISOLAN et al., 2019).
Devemos ter sempre em mente que as defesas utilizadas por pacientes narcisistas ou com TPN são, geralmente, primitivas e refletem seu mundo interno vazio e frágil. Consequentemente, defendem-se com respostas de onipotência, cisões ou dissociações, projeção e identificação projetiva - esses mecanismos de defesa costumam aparecer invariavelmente, mas não necessariamente juntos, em pacientes com Transtornos da Personalidade, principalmente aqueles dos Clusters A e B, não sendo exclusivos de nenhuma categoria específica (NATRIELLI FILHO et al., 2008).
"Quando o terapeuta se depara com um paciente que apresenta história de abandono ou negligência por parte dos pais, por exemplo, não é incomum que essa pessoa sofra de maneira muito intensa quando reexperimenta uma situação de abandono na vida adulta. A constituição da personalidade da criança no contexto de relações problemáticas com pais e outras figuras significativas poderá resultar, provavelmente, em dificuldades de relações na vida adulta. Assim, os adultos com esses antecedentes (abandono, negligência, abuso, agressividade, etc.) podem ter dificuldades em formar e manter relações e podem ser mais vulneráveis à perda e à ferida narcísica causadas por outros (p.ex., término do relacionamento). É comum, nesse contexto, que se desenvolva uma vulnerabilidade narcisista ou uma autoestima frágil" (BARBISAN et al., 2019).
Uma importante contribuição de Otto Kernberg, apud Schestatsky (2019), para o modelo psicodinâmico dos Transtornos da Personalidade (TP) é o conceito de Organização Borderline da Personalidade (OBP). Trata-se de uma estrutura comum ao amplo espectro dos TP (como esquizoide, esquizotípica, histriônica, narcisista, antissocial, dependente, etc.).
Para Kernberg e outros autores, a OBP englobaria, em sua contextualização teórica e prática, todos os demais TP e seria caracterizada por (adaptado de SCHESTATSKY, 2019):
1.Identidade: uma percepção incoerente de si mesmo (self) e dos outros;
2.Defesas primitivas;
3.Teste de Realidade: empatia variável e oscilante com os critérios sociais da realidade; falta de tato e sutileza;
4.Agressão: contra si e contra os outros; ódio exacerbado nos casos mais graves;
5.Valores internalizados: podem ser contraditórios; ou com incapacidade de viver de acordo com os próprios valores; ou ausência significativa de certos valores;
6.Relações de objeto: relações interpessoais perturbadas; relações sexuais ausentes ou caóticas; modelos mentais confusos sobre relacionamentos; interferência grave nas relações amorosas.
O modelo da Organização Borderline da Personalidade, que se baseia também nos modelos psicanalíticos de Organização Psicótica e Neurótica da Personalidade é um referencial importante na prática do profissional pois permite uma "visualização" mais ampla e inclusiva dos fenômenos psicopatológicos vivenciados pelos pacientes narcisistas ou com TPN. É comum o profissional encontrar dificuldade para classificar seu paciente dentro de uma categoria diagnóstica específica de TP. Outros casos podem evidenciar um overlapping entre diferentes tipos de Transtornos da Personalidade descritos no DSM-5. Essa sobreposição é uma característica do sistema categorial adotado pela Associação Americana de Psiquiatria e pode ser percebida por qualquer clínico que se disponha a tratar pacientes com TP.
A consideração abordada no parágrafo anterior é necessária pois qualquer psiquiatra, psicólogo ou terapeuta habilitado que se disponha a tratar seus pacientes em psicoterapia, ou através de uma abordagem psicodinâmica, será confrontado em algum momento com o questionamento sobre o diagnóstico elaborado pelo profissional. Essa tendência independe da formação do terapeuta, que muitas vezes não estabelece o foco do tratamento num diagnóstico, mas nas características disfuncionais, desadaptativas e defensivas dos pacientes (no caso da psicoterapia psicodinâmica). Geralmente o terapeuta elabora uma ideia ampla do caso, baseado no modelo psicoterapêutico que segue. Contudo, como força dos fenômenos culturais modernos e da maior exposição das pessoas ao conhecimento disponível nas plataformas de busca e pesquisa da internet, mais cedo ou mais tarde todos serão confrontados com as perguntas: Qual o meu diagnóstico? Qual a origem dos meus problemas? Onde posso me informar sobre o assunto? Todos os pacientes são como eu?
Aqui, referindo-se aos indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista, não há um guia estruturado de como abordar as questões que poderiam surgir durante o tratamento. Cabe ao profissional ser aberto, flexível e conhecer seus limites, mas ao mesmo tempo estabelecer um setting onde o paciente consiga conviver com essas incertezas e dúvidas, muito amplificadas nos Transtornos da Personalidade em geral, e que estarão funcionando lá fora como estressores e desestabilizadores da sua frágil estrutura egoica.
REFERÊNCIAS
Ackerman RA, Donnellan MB, Wright AGC. Current Conceptualizations of Narcissism. Curr Opin Psychiatry 2019; 32(1):32-37.
Barbisan GK, Rebouças CDAV, Fleck MPA, Rocha NS. Psicoterapias nos transtornos depressivos: terapia interpessoal e terapia psicodinâmica. In: Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Barbisan GK, Rebouças CDAV, Fleck MPA, Rocha NS. Psicoterapias nos transtornos depressivos: terapia interpessoal e terapia psicodinâmica. In: Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Dashineau SC, Edershile EA, Simms LJ, Wright AGC. Pathological Narcissism and Psychosocial Functioning. Personal Disord 2019; 10(5): 473-478.
Gabbard GO, Crisp-Han H. The many faces of narcissism. World Psychiatry 2016; 15(2): 115-6.
Gabbard GO. Psiquiatria Psicodinâmica na prática clínica. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
Hauck S, Passos IC, Laskoski PB, Ramos-Lima LF. Focos de atenção na fase adulta. In: Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Isolan L, Souza LH, Cordioli AV. Fatores comuns e específicos das psicoterapias. In: Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Hauck S, Passos IC, Laskoski PB, Ramos-Lima LF. Focos de atenção na fase adulta. In: Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Isolan L, Souza LH, Cordioli AV. Fatores comuns e específicos das psicoterapias. In: Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Millon T e Grossman SD. Psicoterapia para o Transtorno da Personalidade Narcisista. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J. Compêndio de Psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuições para a prática da psiquiatria, psicodinâmica e psicologia médica. São Paulo: Leitura Médica, 2008.
Schestatsky SS. Psicoterapia psicodinâmica nos transtornos da personalidade. In: Cordioli AV, Grevet EH, organizadores. Psicoterapias: abordagens atuais. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
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Zimerman DE. Fundamentos psicanalíticos: teoria, técnica e clínica – uma abordagem didática. Porto Alegre: Artmed, 1999.
Excelente!!!
ResponderExcluirObrigado Ivana. Abraço
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