O Continuum entre a Personalidade e a Esquizofrenia - Foco no Transtorno da Personalidade Esquizotípica

Para esta publicação, utilizaremos as ilustrações surreais do designer gráfico polonês, ilustrador e cenógrafo Igor Morski.
Fonte: https://artesemfronteiras.com/artista-igor-morski/

Os traços da Personalidade Esquizotípica são mais frequentes do que imaginamos. Como veremos na publicação, pessoas com ideias "diferentes" daquelas aceitas pela sociedade transitam frequentemente entre nós e, dependendo da forma como suas crenças interferem nos seus comportamentos e interações com aqueles que convivem, podem tornar-se um foco de atenção psiquiátrica ou psicológica. Essa gravidade das manifestações psíquicas e comportamentais pode evoluir para um quadro mais grave e incapacitante, mais conhecido como Esquizofrenia. Trata-se de um continuum: no polo Esquizotípico, as crenças seriam mais adaptativas e a pessoa conseguiria transitar de forma mais espontânea na sociedade, sem prejuízos pessoais ou de terceiros. Quanto mais progredir para o polo da Esquizofrenia, as crenças tornam-se "verdades" rígidas, com ideias impossíveis, bizarras, que não concebem outros referenciais ou argumentos.

A Dra. Edda Giuliana Agrelli, médica graduada pela Universidade Federal da Bahia e atual Residente de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro (UNISA), realizou a pesquisa sobre o Transtorno da Personalidade Esquizotípica, suas características cognitivas e a relação com outros transtornos do espectro. A Dra. Edda frequenta regularmente o Ambulatório de Transtornos da Personalidade da UNISA, onde realizo o trabalho de supervisão junto aos pacientes. A sua pesquisa resultou num texto interessante e muito pertinente quanto ao continuum envolvendo os traços da Personalidade humana e sua relação com outros Transtornos Mentais.

Dra. Edda Giuliana Agrelli

INTRODUÇÃO 

O Transtorno da Personalidade Esquizotípica (TPE) tem uma marca registrada, aquela característica que o torna único e singular, apesar de tantas similaridades com os diversos espectros da Esquizofrenia: a excentricidade. Em estudos de comunidades do TPE, as taxas informadas variam de 0,6% em amostras norueguesas a 4,6% em uma amostra norte-americana. A prevalência do transtorno em populações clínicas parece ser baixa (0 a 1,9%), com uma prevalência estimada mais alta na população em geral (3,9%) encontrada no National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (DSM-5).

Consideramos importante, antes de descrever as características do TPE, explicar que os temas utilizados como exemplos no parágrafo abaixo, como misticismo, ufologia, energias e poderes da mente, não são aqui tratados como "ideias patológicas". Em psiquiatria e psicopatologia, o que define uma ideia como atípica, singular e não compartilhada, é a sua não aceitação pelos grupos de convívio do indivíduo (as pessoas do grupo podem ter ideias semelhantes, mas percebem que há um exagero na forma como o indivíduo vivencia a realidade e como age em função das suas ideias). Desse modo, não importando o tema, uma crença e uma ideia devem ser culturalmente sancionadas para que sejam aceitas como parte de um sistema de conhecimento. Portanto, por serem singulares, essas ideias excêntricas e atípicas, relacionadas a um transtorno mental, não encontram ressonância diante daqueles que convivem com o indivíduo adoecido.

Pessoas com ideias excêntricas relacionadas a misticismo, alienígenas, energias do universo, telepatia, percepção extrassensorial, teorias da conspiração, trajando roupas peculiares e com discursos estereotipados, os Esquizotípicos podem aparecer em algum momento da vida do profissional de saúde mental, seja ele psiquiatra, psicólogo, enfermeiro ou terapeuta. É preciso estar preparado para reconhecê-los e abordá-los adequadamente. 

Diante de tantas semelhanças com outros transtornos, tais quais os Transtornos da Personalidade Esquizoide, Paranoide e Evitativa e o centro dos holofotes psiquiátricos - a Esquizofrenia, faz-se necessária a realização de diagnósticos diferenciais, atentando para o modelo cognitivo destes. 

Mas o que seria o modelo cognitivo? Seria, basicamente, a nossa maneira de agir, reagir, pensar, vivenciar e estar no mundo, a qual tem íntima relação com a nossa percepção e interpretação dos eventos, não sendo apenas influenciada pela situação em que estamos inseridos. Portanto, o presente texto tentará estabelecer algumas linhas divisórias, tênues, porém relevantes, do modus operandi do TPE e de outros transtornos mentais similares. 

O TPE, segundo o Diagnostical and Statistical Manual os Mental Disorders, Fifth Edition (DSM–5), é “caracterizado por um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios: 

(1)ideias de referência (excluindo delírios de referência); 

(2)crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras); 

(3)experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais; 

(4)pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado); 

(5)desconfiança ou ideação paranoide; 

(6)afeto inadequado ou constrito; 

(7)comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar; 

(8)ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro grau; 

(9)ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo”. 

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Artista: Igor Morski
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O TPE E A ESQUIZOFRENIA – SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS 

A primeira vista, podemos facilmente confundir um paciente portador de Esquizofrenia com outro que sofre de TPE – isolamento social, comportamento e aparência excêntricos, ideias de referência, discurso com temática destoante de sua cultura, afeto constrito, etc. Todos esses critérios do DSM-5, presentes no TPE, nos remetem a um modelo cognitivo muito similar ao da Esquizofrenia, exceto por um detalhe sutil: a ausência de Psicose. Caso, devido a alguma descompensação, o paciente Esquizotípico apresente sintomas psicóticos, estes costumam ser breves e fragmentados (SADOCK et al., 2017). 

De fato, o TPE está geneticamente ligado à Esquizofrenia. Um estudo demonstrou que parentes de primeiro grau de pacientes com Transtornos da Personalidade Paranoide e Esquizotípica possuem um risco para transtornos relacionados à Esquizofrenia significativamente mais alto do que parentes de primeiro grau de indivíduos com outros Transtornos da Personalidade (SIEVER et al., 1990). Ademais, “indivíduos portadores de Esquizofrenia e seus parentes não-psicóticos apresentam (estatisticamente) o perfil do caráter Esquizotípico, com baixos escores de Autodirecionamento (ou seja, sem objetivos e tendendo a culpar os outros pelos seus problemas), baixos escores de Cooperatividade (desconfiança e falta de empatia) e escores elevados de Autotranscendência (inclinado à fantasia e pensamento mágico) ” (NATRIELLI FILHO, 2016). 

Aspectos neuroanatômicos também aproximam as duas entidades nosológicas. Em um estudo de Asami et al. (2013), 54 homens com TPE que nunca haviam sido expostos a antipsicóticos, foram comparados a 54 homens de um grupo controle (saudáveis). Dados obtidos de imagens por ressonância magnética (RM) revelaram que os homens portadores de TPE tinham volumes de substância cinzenta significativamente menores no giro temporal superior esquerdo e nas regiões parietais, frontais e fronto-límbicas, se comparados com os controles saudáveis – com uma maior redução no volume associada a maior presença de sintomas negativos (ASAMI et al., 2013). Esse padrão é similar ao encontrado na Esquizofrenia, mas não houve perda progressiva do volume de substância cinzenta no TPE como existe na Esquizofrenia, o que nos leva a concluir que, apesar de possuírem características em comum, “o Transtorno da Personalidade Esquizotípica é uma versão silenciada da Esquizofrenia, caracterizada por teste de realidade mais ou menos intacto, dificuldades nos relacionamentos e perturbações do pensamento leves” (GABBARD, 2016). 

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Artista: Igor Morski
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O TPE E O TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE – SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS 

O Transtorno da Personalidade Esquizoide (TPES) também possui semelhanças e diferenças sutis em relação ao TPE. Os Esquizoides são praticamente iguais aos Esquizotípicos, a exceção do fato da sintomatologia destes ser uma forma branda dos sintomas da Esquizofrenia. 

Segundo o DSM-5, o TPES é “caracterizado por um padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão de emoções em contextos interpessoais que surgem no início da vida adulta e estão presentes em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes critérios: 

(1)não desejar relações íntimas (inclusive ser parte de uma família); 

(2)quase sempre optar por atividades solitárias; 

(3)manifestar pouco ou nenhum interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa; 

(4)ter prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma; 

(5)não ter amigos próximos ou confidentes que não sejam os familiares de primeiro grau; 

(6)mostrar-se indiferente ao elogio ou à crítica de outros e 

(7)demonstrar frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo”. 

Tanta semelhança não é por acaso: esses dois Transtornos da Personalidade “compõem um continuum, no qual ambos envolvem uma boa medida de distanciamento emocional e de conexão afetiva” (GABBARD, 2016). Frequentemente marginalizados pela sociedade, ambos são incluídos no clube dos “doidos”, “esquisitos”, “desajustados”, o que retroalimenta o ciclo de abandono e isolamento – apesar de alguns parentes e amigos próximos terem algum grau de empatia e tentarem uma aproximação, estes acabam se cansando por serem constantemente repelidos. Diante deste cenário um tanto quanto devastador, é imperativo que os profissionais de saúde mental estejam aptos a fornecerem suporte adequado, utilizando uma abordagem psicoterápica eclética (dependendo das demandas do paciente) e tratamento medicamentoso adequado quando necessário. 

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Artista: Igor Morski
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ATUALIDADES SOBRE O TPE 

Traços Esquizotípicos são considerados indicadores fenotípicos de Esquizotipia, uma organização da Personalidade latente que reflete uma suposta suscetibilidade a transtornos do espectro da Esquizofrenia (MEEHL, 1962). Pesquisas anteriores mostraram que tal suscetibilidade é real, pois evidências consideráveis de estudos com família, adoção e gêmeos demonstraram que traços Esquizotípicos estão relacionados à Esquizofrenia (KENDLER et al., 1993; WALTER et al., 2016). 

Estudos de acompanhamento independentes mostraram que indivíduos da população em geral e com alto risco genético ou clínico para psicose que relataram traços Esquizotípicos, bem como pacientes com Personalidade Esquizotípica, apresentam alto risco de transição para Psicose e condições relacionadas (DEBBANÉ et al., 2015). 

Estudo publicado por Fonseca-Pedrero et al. (2017) foi o primeiro a examinar de forma abrangente a estrutura subjacente e confiabilidade dos traços Esquizotípicos autorrelatados usando uma amostra multinacional. Os resultados reforçaram a noção conceitual de que a Personalidade Esquizotípica é uma construção multifacetada e não unitária e que o Questionário de Personalidade Esquizotípica (QPE) é uma ferramenta que cobre uma grande variedade de facetas da Personalidade Esquizotípica, pois mostrou propriedades psicométricas adequadas em 12 países (FONSECA-PEDRERO et al., 2017). 

Outro estudo publicado por Fonseca-Pedrero et al. (2018) examinou as redes estruturais de nove domínios Esquizotípicos e 74 itens Esquizotípicos individuais, e exploraram se tais redes diferiam entre gênero e cultura (América do Norte versus China). Uma rede consiste em nós (os domínios e itens do QPE) e arestas (relações estatísticas desconhecidas que precisam ser estimadas). O estudo foi realizado em uma amostra de 27.001 participantes de 12 países e o QPE foi utilizado para avaliar 74 itens de autorrelato agregados em nove domínios, a saber:

(1) crenças estranhas ou pensamento mágico;

(2) experiências perceptivas incomuns;

(3) idéias de referência; 

(4) ideação/suspeita paranoide;

(5) excesso de ansiedade social;

(6) ausência de amigos íntimos;

(7) afeto restrito;

(8) comportamento estranho ou excêntrico;

(9) fala estranha. 

No nível dos domínios, os traços Esquizotípicos estavam fortemente interconectados. A previsibilidade (variação explicada de cada nó) variou de 31% (crenças ímpares/mágicas) a 55% (afeto restrito), com relações dentro e entre domínios, embora dentro do domínio as associações fossem geralmente mais fortes. A previsibilidade média dos itens do QPE foi de 27,8%. As estruturas de rede de homens e mulheres eram semelhantes (r=0,74), a centralidade do nó era semelhante entre redes (r=0,90), assim como a conectividade (195,59 e 199,70, respectivamente). Redes de participantes norte-americanos e chineses mostraram menor similaridade em termos de estrutura (r=0,44), centralidade do nó (r=0,56) e conectividade (180,35 e 153,97, respectivamente). Em suma, o estudo apontou para o valor de conceitualizar a Personalidade Esquizotípica como um sistema complexo de interações cognitivas, emocionais e características afetivas (FONSECA-PEDRERO et al., 2018). 

As dimensões Esquizotípicas podem ser positivas (cognitivas-perceptuais e paranoides), negativas e desorganizadas. No estudo de Karagiannopoulou et al. (2016), 200 participantes saudáveis ​​da comunidade foram avaliados quanto à Esquizotipia com o QPE. A avaliação de funções cognitivas incluía troca de conjuntos, memória de trabalho, velocidade de processamento, fluência verbal, flexibilidade da atenção, planejamento/resolução de problemas, formação de estratégias e raciocínio abstrato. Foi demonstrado através deste estudo que: 

(a)o comprometimento da flexibilidade da atenção é um déficit “central” da Esquizotipia negativa e paranoide;

(b)memória de trabalho e flexibilidade da atenção prejudicadas estão associadas principalmente às Esquizotipias negativas e paranoide;

(c)Esquizotipia paranoide está associada a desempenho reduzido em tarefas que requerem conectividade frontotemporal intacta; 

(d)Esquizotipias desorganizada e cognitivo-perceptuais não estão associadas a nenhuma função cognitiva. 

As vivências anômalas são distúrbios na experiência subjetiva do eu e demonstraram ser relacionadas às fases pré-mórbida, prodrômica, aguda e crônica dos Transtornos do espectro da Esquizofrenia (PARNAS ET AL., 2005). Estudo publicado por Cicero et al. (2019), revelou que vivências anômalas estão altamente correlacionadas com, mas são distintas de, outras facetas da Personalidade Esquizotípica. 

CONCLUSÃO 

O presente texto teve como objetivo descrever o modelo cognitivo do TPE, além de traçar conexões e limites entre este e a Esquizofrenia e o Transtorno da Personalidade Esquizoide. Por fim, foram expostas algumas atualidades sobre o TPE, obtidas de artigos publicados nos últimos 05 anos. Haja vista a importância do correto diagnóstico e compreensão do TPE, é essencial que o profissional da saúde mental se mantenha em dia e por dentro de tal entidade nosológica. 

REFERÊNCIAS 

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Fonseca-Pedrero E, Ortuño-Sierra J, Debbané M, C. K. Chan R, Cicero D, C. Zhang L et al. The Network Structure of Schizotypal Personality Traits. Schizophr Bull 2018;44(02):468-479. 

Gabbard GO. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica [recurso eletrônico. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 

Karagiannopoulou L, Karamaouna P, Zouraraki C, Roussos P, Bitsios P, Giakoumaki S. Cognitive profiles of schizotypal dimensions in a community cohort: Common properties of differential manifestations. J Clin Exp Neuropsyc 2016; 38(9):1050-1063. 

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Parnas, J, Moller P., Kircher T., Thalbitzer J., Jansson L., Handest P, Zahavi D. EASE: examination of anomalous self-experience. Psychopathology 2005; 38(5):236–258. 

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