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Os Transtornos por Uso de Substâncias compreendem uma categoria diagnóstica ampla dos manuais de psiquiatria, dada a complexidade dos quadros clínicos e a diversidade de substâncias evolvidas. Na história da Psiquiatria, houve diversas tentativas de se encontrar um padrão que pudesse explicar as características dos pacientes que apresentassem um comportamento disfuncional associado ao abuso de drogas lícitas ou ilícitas. Para aqueles que trabalham com dependência química, sempre aparece a sensação de que haveria alguns padrões de Personalidade nos pacientes. Contudo, todas as tentativas de se estabelecer referenciais bem delimitados sobre esses traços associados ao uso de substâncias psicoativas mostraram-se limitadas e pouco confiáveis.
A abordagem dimensional da Personalidade através de escalas de avaliação fornece uma ferramenta útil na pesquisa desses fatores e traços de Personalidade que envolvem a subjetividade. O esforço dos pesquisadores sempre se concentrou no desafio de se "medir a subjetividade". Trabalhamos com mentes vivas e uma capacidade humana enorme de abstração e simbolização. Para cada indivíduo, uma história singular. Mesmo assim, há padrões que podem ser identificados, mas dificilmente medidos e bem delimitados.
Nesta publicação, o médico Rafael Baloni Andrade, formado pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e atualmente Residente de Psiquiatria da Universidade de Santo Amaro (UNISA), descreve um dos modelos da Personalidade mais utilizados em pesquisa, bem como sua aplicação no estudo dos Transtornos por Uso de Substâncias. O Dr. Rafael dedica-se de forma integral aos seus pacientes, avaliando-os e tratando-os em todas as suas dimensões biopsicossociais, sempre se utilizando do referencial da Medicina Baseada em Evidências.
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| Dr. Rafael Baloni Andrade |
INTRODUÇÃO
A tentativa de acessar as características da Personalidade humana, a partir da perspectiva de seu valor prognóstico, ou de previsibilidade, sempre se demonstrou um grande desafio, especialmente devido à falta de uma linguagem comum entre os pesquisadores que pudesse abarcar toda a complexidade desta entidade que aproximasse de forma mais fidedigna suas questões conceituais de seu desenvolvimento natural, bem como de seus determinantes patológicos.
Sob esta perspectiva, no início da década de 1990, C. Robert Cloninger e seu grupo elaboraram uma escala de avaliação que passou a ser vastamente utilizada de forma a permitir a definição de um modelo psicobiológico dimensional da personalidade, o Inventário de Temperamento e Caráter (TCI), estruturado em dois níveis, definidos como Temperamento e Caráter. A avaliação das dimensões do Temperamento e Caráter através do TCI é realizada através de 240 questões referentes a comportamentos, ideias, vivências e valores dos indivíduos. Essa escala já foi traduzida e validada na língua portuguesa. Para se ter acesso ao treinamento para a aplicação da TCI e a análise dos dados, os profissionais devem acessar os sites:
O presente trabalho propõe realizar uma revisão narrativa breve, de estudos publicados em revistas indexadas, dos tipos de Temperamento estabelecidos por Cloninger e sua relação com o Transtorno por Uso de Substâncias (TUS), constituindo-se em uma tentativa de contribuir para organizar alguns conceitos de valor prognóstico e preventivo para a prática psiquiátrica cotidiana.
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| Fonte: https://weeklyessence.wordpress.com/ |
1.Busca de Novidades (Novelty Seeking – NS): diferenças individuais da ativação comportamental
em resposta à novidade;
2.Esquiva ao Dano (Harm Avoidance – HA): diferenças individuais na inibição comportamental em resposta a sinais de perigo ou punição;
3.Dependência por Recompensa (Reward Dependence – RD): diferenças individuais na busca por comportamento socialmente recompensado;
4.Persistência (Persistence – P): diferenças individuais na habilidade de perseverar em seus objetivos apesar da fadiga e frustração.
Por sua vez, o Caráter é descrito como um modelo explícito de consciência e definido em termos de diferenças individuais na experiência pessoal que se modificam ao longo da vida e sofrem influências sócioculturais (DELL'ORCO et al., 2018). Suas três dimensões descritas por Cloninger e colaboradores são:
1.Autodirecionamento (Self-Directedness – SD): integridade pessoal, honra, auto-estima, eficácia pessoal, liderança e esperança;
2.Cooperatividade (Cooperativeness – C): sentimentos de comunidade, compaixão, caridade e consciência;
3.Autotranscendência (Self-Transcendence – ST): “ser parte integral do universo”, paciência, participação mística e fé religiosa).
A partir destes conceitos, alguns estudos transversais estabeleceram, em alguma medida, uma relação entre as dimensões de Temperamento do TCI e vários comportamentos relacionados ao Transtorno por Uso de Substâncias, incluindo o tabaco. Tais avaliações apresentam resultados divergentes tanto em relação às variadas combinações dos tipos de Temperamento e sua relação com os quadros adictivos, quanto em relação às variáveis relacionadas a estes quadros (HARTMAN et al. 2013).
Além disso, a maioria destes estudos concentra-se na análise do Temperamento, relacionando-o a seus poderes preditivo e prognóstico acerca dos TUS, sem considerar as variações advindas de suas comorbidades (Diagnóstico Dual – DD), que se apresentam como um padrão frequente (55% -85%) nas amostras de pacientes.
A maior parte dos estudos baseados no modelo da Personalidade de Cloninger demonstraram altos escores em NS, independentemente da substância utilizada e escores mais baixos em SD e C. Outros trabalhos também encontraram altos escores de HA nas populações acometidas por TUS, quando comparadas a amostras da população geral. Em contrapartida, os dados acerca das relações de RD e P com o uso de substâncias são heterogêneos (FERNÁNDEZ-MONDRAGÓN e ADAN, 2015).
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| Fonte: https://www.vakil.org/2009/12/24/a-short-review-of-the-9-personality-development-books-ive-read-in-2009/ |
Estudos iniciais foram realizados na tentativa de avaliar a aplicabilidade da teoria tridimensional da Personalidade de Cloninger para pessoas que faziam uso nocivo e abusivo de substâncias. Em 1997, uma revisão sistemática de 10 anos de trabalhos que utilizaram o Questionário Tridimensional de Personalidade (modelo anterior do TCI, que considerava Persistência como parte do domínio da Dependência por Recompensa), evidenciou que alguns trabalhos mostraram superioridade preditiva do TCI em relação ao modelo tridimensional, enquanto outros não evidenciaram vantagens significativas do TCI em relação ao primeiro.
A evidência para as variáveis estatísticas do Temperamento NS mostraram-se muito superiores às de HA e RD, o que se explicaria pelo fato de que os indivíduos com predominância de NS poderiam sentir a intoxicação por drogas como mais reforçadora do que os indivíduos com menos características de busca de novidades.
Concernente ao consumo específico de álcool, este mostrou-se mais prevalente entre os indivíduos com altos escores de NS, especialmente aqueles com perfil Tipo 2 (geralmente homens com início mais precoce do uso de bebida alcoólica). Adicionalmente, este trabalho parece fornecer evidências adicionais de que indivíduos etilistas portadores de Transtorno da Personalidade Antissocial (TPAS) apresentam elevada prevalência do Temperamento NS (HOWARD et al., 1997).
Um estudo transversal realizado com 1.225 adolescentes (idade média: 15,5 anos) em Nova York examinou a relação do modelo de Cloninger com variáveis como o nível de uso de substância e problemas gerados pelo mesmo. Esta análise evidenciou efeitos indiretos para os domínios de NS, HA e RD, através da mediação do autocontrole. HA também demonstrou efeito inverso para o nível do uso de substância e RD teve efeito reforçador em relação aos motivos que levaram ao uso de substâncias. Sendo assim, há indícios de que um bom autocontrole foi inversamente proporcional à suscetibilidade aos eventos da vida e associações disfuncionais com os pares (WILLS et al., 1999).
Por outro lado, o autocontrole empobrecido gerou uma maior suscetibilidade a se deixar abalar pelos eventos da vida e a se deixar levar pelos motivos que justificaram os uso de substâncias (WILLS et al., 1999).
Outro estudo mais recente, realizado conjuntamente por várias instituições de saúde na Holanda no ano de 2014, fez uma interessante comparação das dimensões da Personalidade (Temperamento e Caráter) entre usuários de opióides que se tornaram dependentes, aqueles que nunca desenvolveram sinais de dependência destas substâncias e ainda entre controles saudáveis. Os indivíduos usuários de opióides que não desenvolveram dependência apresentaram, a partir das respostas ao TCI, maiores níveis de NS e HA e menores autodiligência e cooperatividade (traços de Caráter) do que os controles saudáveis, e mais RD e autodiligência e menor HA do que os usuários dependentes de opióides. Além disso, os usuários não-dependentes reportaram maiores níveis de autotranscendência do que os usuários dependentes e os controles saudáveis. Algumas constatações deste trabalho foram que os usuários que nunca se tornaram dependentes podem ter iniciado seu hábito de uso de opióides, em parte, devido a sua tendência de procurar por novidades ou experiências espirituais e de evitar estímulos aversivos, sendo da mesma maneira, protegidos contra o desenvolvimento de dependência por sua necessidade de aprovação social e por sua autoeficácia. (ZAAIJER et al., 2014).
Na Austrália, um estudo transversal realizado com presidiários usuários de substâncias de ambos os sexos, buscou definir semelhanças e diferenças entre os mesmos e também com indivíduos usuários de drogas na população geral. Os dados demonstraram que as presidiárias reportaram maiores escores para NS, HA e RD comparativamente aos presidiários. Na mesma amostra, os usuários de múltiplas substâncias apresentavam médias significativamente maiores para NS e HA e menores para RD e P. Algumas das conclusões apresentadas em relação a esta população carcerária foram de que o engajamento em programas de reabilitação dependia de incentivos prévios ao início dos programas, bem como de assistência contínua, assertiva e encorajamento para atingir os objetivos do tratamento (ALLNUT et al., 2008).
O escore relativamente mais baixo da população carcerária para HA, em relação à população geral, poderia explicar os conflitos mais frequentes observados pelo choque entre a busca de novidades e o receio dos danos que póderiam advir da mesma. O estado de intoxicação removeria então o conflito por reduzir as expressões ansiosas dos traços de HA (ALLNUT et al., 2008).
As altas taxas de depressão sugerem que o encorajamento e a utilização de abordagens que promovam atividade, integração e suporte do grupo (como a terapia cognitivo-comportamental e terapia interpessoal) podem ser até mais profícuas do que o tratamento medicamentoso no grupo estudado. No entanto, os autores concluíram que todos os tratamentos devem ser personalizados, respeitando-se a história psiquiátrica do indivíduo e seu estilo de Temperamento (ALLNUT et al., 2008).
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| Fonte: https://www.123rf.com/stock-photo/conclusion.html?sti=o8ccuwhlkb5uwd64ky| |
A possibilidade de análise dos traços da Personalidade através de escalas dimensionais validadas, como o TCI, abre um interessante campo de estudo para os profissionais que lidam com as questões relacionadas ao uso de substâncias. Os maiores níveis de previsibilidade parecem, segundo a maior parte dos trabalhos, encontrar-se nos domínios de Temperamento correspondentes à Busca de Novidades (NS), seguido das modalidades de Esquiva ao Dano (HA) e Dependência por Recompensa (RD).
No entanto, outras varíaveis, relacionadas ao Caráter e ao histórico do indivíduo, são moduladores destas relações de previsibilidade, devendo ser consideradas em conjunto quando da análise dos dados. Ainda assim, esta modalidade de abordagem pode fornecer subsídios interessantes para os trabalhos de prevenção ao abuso e dependência de substâncias psicoativas em um contexto clínico. Contudo, impõe-se a questão de como operacionalizar a aplicação destes conceitos na prática clínica cotidiana, visto que há limitações de acesso, tempo e outras, que devem ser consideradas em novos estudos acerca do assunto.
REFERÊNCIAS
Allnut S et al. Temperament, substance use and psychopahtology in a prisoner population: implications for treatment. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42(11):969-75.
Dell´Orco S et al. Revision on psychometric properties of the temperamento and character inventory in a clinical sample. Front Psychol 2018; 9:1951.
Fernández-Mondragón S and Adan A. Personality in male patients with substance use disorder and/or severe mental ilness. Psychiatry Res 2015; 228(3):488-94.
Hartman C et al. Using Cloninger´s temperament scales to predict substance-relates behaviors in adolescentes: a prospective longitudinal study. Am J Addict 2013; 22(3):246-51.
Howard MO et al. Cloninger´s tridimensional theory of personality and psychopathology: applications to substance use disorders. J Stud Alcohol 1997; 58(1):48-66.
Wills TA et al. Cloninger´s constructs related to substance use level and problems in late adolescence: a mediational model based on self-control and coping motives. Exp Clin Psychopharmacol 1999; 7(2):122-34.
Zaaijer ER et al. Personality as a risk fator for illicit opioid use and a protective factor for illicit opioid dependence. Drug Alcohol Depend 2014; 145:101-5.
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