O Cérebro Social - Autismo, TDAH e Esquizofrenia

Copenhagen (2019)
Foto: Décio Natrielli Filho

A ideia do cérebro social envolve conceitos da evolução darwiniana associados à neurobiologia. Não se trata de uma região específica do nosso sistema nervoso, mas uma combinação de diferentes estruturas e sistemas trabalhando em harmonia.

Conforme escrevi em outras postagens deste Blog, nosso desenvolvimento passa por períodos críticos e comuns à nossa espécie. São etapas biológicas selecionadas através de milênios e sancionadas por nosso desenvolvimento cultural. Trata-se de uma integração, entre a biologia e a sociedade, como uma malha indissociável.

Vamos imaginar uma situação descrita pelo Dr. John J. Ratey, da Escola Médica de Harvard, na qual um bebê de nove meses reage com um sorriso assim que vê sua mãe entrar no quarto (os exemplos são sempre com mães!!! Costumo dizer que é muita cobrança da neurobiologia e da psicanálise sobre as mães, por este motivo, opto por usar a palavra "cuidador", pois estas situações ocorrem com qualquer pessoa afetivamente vinculada e responsável pela criança). A consciência social da mãe incita-a a sorrir em resposta e o sorriso do bebê amplia-se. Pensa-se que, neste exemplo, a mãe estaria "ensinando" ao bebê a sintonia emocional, o qual estaria presente no córtex temporal anterior da criança em desenvolvimento (RATEY, 2002). 

Mãe e filho estão num laço de feedback positivo, no qual a criança está sendo estimulada afetivamente. Contudo, esta interação vai além da mera imitação: na realidade, mãe e filho sincronizam seus estados emocionais. Portanto, como sabemos desde os primórdios da Psicanálise, nesta etapa do desenvolvimento, a mãe e o bebê encontram-se tão intimamente ligados que ele não pode distinguir entre seu próprio estado interno e a influência de sua mãe (RATEY, 2002).

Realmente, a predisposição do cérebro humano para interagir com cuidadores é biologicamente determinada. Somos dependentes por muito tempo quando comparados a outras espécies. Durante essa dança entre o cuidador e o bebê, estabelecem-se as bases para o desenvolvimento cognitivo e emocional do indivíduo. A biologia, nesta unidade cuidador-bebê indissociável, dá um salto para nossa capacidade de simbolizar e abstrair. 

Os bebês passam por um outro período crítico quando se apercebem de que as outras pessoas são distintas deles próprios. Faz parte do desenvolvimento como sabemos. Falhas nesse processo de individuação podem estar presentes na origem de diversos transtornos mentais, principalmente aqueles envolvidos na capacidade de se relacionar em grupos, ter intimidade com um companheiro, estabelecer vínculos de confiança, socializar-se e desenvolver conceitos mais elaborados sobre a afetividade (como um significado pessoal do que seria o amor).

ECNP 2019 - CONGRESSO EUROPEU DE NEUROPSICOFARMACOLOGIA
Copenhagen - Bella Center (Setembro de 2019)

No desenvolvimento adaptativo, essa "Teoria da Mente" (do inglês, Theory of Mind - ToM) começa a surgir nos bebês de um ano de idade com a prática da "atenção compartilhada", a interação que ocorre quando os pais e a criança começam a compartilhar a observação de objetos e acontecimentos à sua volta (RATEY, 2002).

Uta Frith e seus colaboradores da Unidade de Desenvolvimento Cognitivo do Conselho de Pesquisa Médica de Londres identificaram essa concepção da teoria da mente como parte do que não está desenvolvido em crianças com Transtornos do Espectro Autista (TEA). No experimento por eles desenvolvido, uma criança observava a interação de duas bonecas, Sally e Anne. Sally tinha uma bola de gude, colocava-a em sua cestinha e saia do quarto. Anne apanhava a bola de gude na cestinha de Sally e colocava-a na dela. Quando Sally voltava ao quarto, o pesquisador perguntava à criança: "Aonde é que Sally vai procurar a bola de gude?". Os resultados mostraram que crianças com TEA eram incapazes de realizar este teste de imaginação, ou seja, elas não conseguiam interpretar o jogo social tentando colocar-se no lugar do outro. 

No modelo neurocientífico atual da Teoria da Mente, a criança com TEA escolherá a cesta de Anne no teste das bonecas (tiradas de uma famosa série Sally-Anne de histórias em quadrinhos), o que indica que tais crianças pensam que Sally, que estava fora do quarto, dispõe da mesma informação que elas. Não compreendem, por déficits na cognição social, que as outras mentes em seu meio são diferentes, possuem experiências e pensamentos distintos. É por isso que pessoas com TEA, com muita frequência, levam tudo ao pé da letra, são "excessivamente francas e íntegras, desprovidas de malícia". Interpretam "que todos sabem tudo o que elas fazem - daí, por que dar-se ao trabalho de mentir? Podem ver-se em apuros com várias burocracias na vida porque pressupõem que todo o mundo fala sempre a verdade, e que a franqueza e a honestidade prevalecem" (RATEY, 2002).

----------------------------------

Sobrevoando Washington (DC), dizia o GPS
Foto: Décio Natrielli Filho

Regiões de todo o cérebro contribuem para a aptidão social, desde áreas filogeneticamente mais antigas, até regiões evolutivamente mais recentes (como o lobo frontal). Na base do cérebro, está o cerebelo, que significa "pequeno cérebro" e recebe informações visuais, auditivas e somatossensoriais. Está envolvido na coordenação dos movimentos do corpo, inclusive na memória motora, além de diversas funções cognitivas, como atenção, percepção do tempo, ritmo, linguagem, memória e emoções.

"Para perceber um objeto ou acontecimento, devemos reunir e conjugar as várias qualidades sensoriais e quaisquer lembranças ou pensamentos relevantes de um modo cuidadosamente sincronizado. Quando vemos um objeto, determinamos que é uma 'cadeira', baseados em seu formato, cor e posição. Podemos também associá-lo com o lugar que parece ser o favorito do gato para dormir. O cerebelo colabora na tarefa de retardar ou acelerar essas associações e regula os estados de atenção" (RATEY, 2002).

Cerebelo em destaque
Fonte: https://drauziovarella.uol.com.br/neurologia/paralisia-cerebral-afeta-desenvolvimento-motor-e-cognitivo/

Coordenar associações e atenção é tarefa essencial para iniciar o relacionamento com um outro ser humano. Comunicação, conversação e elegante interação social dependem de sermos capazes de prestar atenção a uma outra pessoa e aos nossos próprios estados internos, e de alternar facilmente de um lado para o outro entre eles (RATEY, 2002). Não é por acaso que uma das maiores pesquisadoras em psiquiatria, a Professora Nancy Andreasen, estudou de forma aprofundada o papel do cerebelo na Esquizofrenia, um dos transtornos mentais que se apresenta com múltiplos comprometimentos cognitivos, afetivos e na capacidade de socialização.

Nas palavras de Andreasen e Pierson (2008): "Um extenso trabalho realizado durante a última década usando as ferramentas de neuroimagem in vivo também demonstrou que o cerebelo desempenha um papel significativo na cognição do cérebro humano saudável. Tem sido demonstrado repetidamente que o cerebelo é ativado em uma variedade de atividades mentais, mesmo quando a atividade motora é bem controlada, incluindo reconhecimento facial, atribuição de emoções, teoria da mente, atenção direcionada e muitos tipos de memória".

Autópsias de pessoas com TEA mostraram que quase todos eles apresentavam malformações cerebelares e que havia uma significativa perda das células de Purkinje (células características desta estrutura), as quais fornecem o único caminho para as informações que deixam o cerebelo. A incapacidade para coordenar funções cognitivas fundamentais poderia estar na base dos comprometimentos sociais do autismo: prejuízo da memória, perseveração em rotinas, comportamentos repetitivos, rigidez e estereotipias (RATEY, 2002).

----------------------------------

Washington (DC) - 2019

Ratey argumenta que os seres humanos possuem os maiores e mais desenvolvidos lobos frontais de todos os animais. Portanto, são considerados "os órgãos da civilização" ou "a sede da inteligência abstrata". "Os lobos frontais são também importantes para o insight, uma das capacidades primárias que nos separam dos símios. O insight é o modo como sabemos que somos nós próprios, e que capacidades e fraquezas possuímos". (...) "Depende da memória operacional, a qual nos permite saber o que sentimos e o que foi sentido, pensado e feito, tudo ao mesmo tempo. Manter tudo isso em mente é também o que nos permite ensaiar e planejar".

Estudos de neurobiologia, neuropsicologia, neuroimagem e genética molecular demonstram extensas evidências associando o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) a disfunções em estruturas cerebrais, principalmente aquelas relacionadas ao córtex pré‑frontral (CPF) e ao córtex cingulado dorsoanterior, bem como a suas conexões com o corpo estriado (núcleo caudado e putamen) e o cerebelo, contribuindo, dessa forma, para um melhor entendimento da fisiopatologia desse transtorno (SCHMITZ et al, 2011).

Cortex Frontal em destaque
Fonte: https://notivagosodiapelanoite.blogspot.com/2019/03/cortex-pre-frontal-o-misterio-do-lobo.html

Conforme relataram Schmitz et al. (2011): "Em relação à avaliação neuropsicológica de pacientes com TDAH, atualmente dá‑se ênfase à utilização de testes que avaliam componentes cognitivos específicos, como a atenção (focada e difusa), o raciocínio lógico (verbal e numérico), a linguagem verbal (escrita e falada), a memória em seu aspecto geral e a memória de trabalho (working memory), além das funções executivas de forma ampla. As funções executivas, a partir de subcomponentes como atenção, programação e planejamento de ações, inibição de processos e informações concorrentes e monitoramento amplo, regulam, controlam e integram os processos cognitivos do comportamento. Já a memória de trabalho, ou operacional, constituída por um componente executivo central e dois outros de apoio (um fonológico e outro visuoespacial), envolve a capacidade de atentar‑se à informação, fixá‑la por pouco tempo e processá‑la na memória, para, posteriormente, emitir uma resposta adequada ao estimulo inicial. Dessa forma, os testes padronizados para avaliação de funções corticais lançam mão de análises subjetivas e objetivas, a fim de avaliar o funcionamento de regiões cerebrais específicas (lobo pré‑frontal e quadrante posterior encefálico), correlacionando os achados com a sintomatologia apresentada, auxiliando, assim, no entendimento mais amplo do TDAH".

Déficits em funções frontais são implicadas no TDAH, quando aos indivíduos falta, com frequência, a capacidade de ver que o seu comportamento pode ser inaceitável e deve mudar. O insight ajuda-nos a assumir a responsabilidade pessoal que é essencial para a interação social. O insight sobre nós próprios engendra a empatia com os outros, quando imaginamos o que uma outra mente pode estar pensando sobre si mesma e o mundo à sua volta. Empatia e uma "concepção do outro" são fundamentais para dar ao indivíduo os recursos de que necessita para fazer a civilização funcionar (RATEY, 2002).

Pessoas portadoras do TDAH podem ser mal-interpretadas socialmente, considerando seus déficits operacionais e executivos, relacionados ao seu lobo frontal. Não tenho a intenção, neste parágrafo, de justificar erros e alterações da conduta que porventura alguns indivíduos com TDAH possam apresentar. Todavia, a vivência íntima de um desatento e hiperativo é singular e a sociedade ainda não está preparada para compreender suas ações e reações. Os déficits atencionais e a impulsividade podem comprometer suas capacidades de dialogar, interagir e sustentar uma conversa em diversas situações sociais.

Sabemos que o TDAH dificilmente aparece sozinho. Na infância, é comum a comorbidade com o Transtorno de Oposição Desafiante (TOD), mais adiante há um aumento da prevalência do consumo e abuso de drogas ou substâncias psicoativas. Depressão e ansiedade também seguem os portadores de TDAH, muitas vezes associadas a um curso de dificuldades para se relacionar e se adaptar aos ambientes de convívio.

Museu Smithsonian de História Natural em Washington (DC) - 2019
Foto: Décio Natrielli Filho

No DSM-5 temos a descrição das dificuldades enfrentadas e que conferem prejuízos sociais aos portadores do TDAH: "Atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social não são específicos do TDAH, embora costumem ser comórbidos. As características associadas podem incluir baixa tolerância a frustração, irritabilidade ou labilidade do humor. Mesmo na ausência de um transtorno específico da aprendizagem, o desempenho acadêmico ou profissional costuma estar prejudicado. Comportamento desatento está associado a vários processos cognitivos subjacentes, e indivíduos com TDAH podem exibir problemas cognitivos em testes de atenção, função executiva ou memória, embora esses testes não sejam suficientemente sensíveis ou específicos para servir como índices diagnósticos. No início da vida adulta, o TDAH está associado a risco aumentado de tentativa de suicídio, principalmente quando em comorbidade com transtornos do humor, da conduta ou por uso de substância. Não há marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH. Como grupo, na comparação com pares, crianças com TDAH apresentam eletrencefalogramas com aumento de ondas lentas, volume encefálico total reduzido na ressonância magnética e, possivelmente, atraso na maturação cortical no sentido póstero-anterior, embora esses achados não sejam diagnósticos. Nos raros casos em que há uma causa genética conhecida (p. ex., síndrome do X-frágil, síndrome da deleção 22q11), a apresentação do TDAH ainda deve ser diagnosticada".

"O TDAH está associado a desempenho escolar e sucesso acadêmico reduzidos, rejeição social e, nos adultos, a piores desempenho, sucesso e assiduidade no campo profissional e a maior probabilidade de desemprego, além de altos níveis de conflito interpessoal. Crianças com TDAH apresentam uma probabilidade significativamente maior do que seus pares para desenvolver transtorno da conduta na adolescência e transtorno da personalidade antissocial na idade adulta, aumentando, assim, a probabilidade de transtornos por uso de substâncias e prisão". (...) "Autodeterminação variável ou inadequada a tarefas que exijam esforço prolongado frequentemente é interpretada pelos outros como preguiça, irresponsabilidade ou falta de cooperação. As relações familiares podem se caracterizar por discórdia e interações negativas. As relações com os pares costumam ser conturbadas devido a rejeição por parte daqueles, negligência ou provocações em relação ao indivíduo com TDAH. Em média, pessoas com o transtorno alcançam escolaridade menor, menos sucesso profissional e escores intelectuais reduzidos na comparação com seus pares, embora exista grande variabilidade. Em sua forma grave, o transtorno é marcadamente prejudicial, afetando a adaptação social, familiar e escolar/profissional" (DSM-5).

Alterações no lobo frontal e em suas subdivisões não são exclusivas do TDAH. Já mencionei a Esquizofrenia, transtorno mental grave onde as disfunções envolvendo a região frontal contribuem para o que chamamos de sintomas negativos e que hoje correspondem a algumas disfunções cognitivas próprias do transtorno. Na Esquizofrenia os déficits sociais podem ter início precoce, na infância, sendo comum que os pais não percebam essas alterações sutis e subsindrômicas. Baixo rendimento acadêmico, déficit de atenção, tendência ao isolamento, "timidez excessiva", dificuldades nas interações com outras crianças e pensamentos considerados "estranhos" ou "bizarros" em relação à cultura que pertence, podem ser muitas vezes sintomas prodrômicos do transtorno.

Sem dúvida, a Esquizofrenia, ou até mesmo o Transtorno da Personalidade Esquizotípica (já bem descrito em postagens anteriores deste Blog), são modelos importantes para a avaliação do cérebro emocional. Como um transtorno mental que envolve alterações multifatoriais, como neurodesenvolvimento, genética, neurobiologia dos neurotransmissores, ambiente, gestação, fatores neurodegenerativos e da personalidade, há um sério prejuízo das funções adaptativas relacionadas ao convívio social. O "Cérebro Social", como um conceito que abarca diversas funções cerebrais que promoveriam a adaptação do indivíduo ao meio, apresenta uma disfunção importante e grave nos portadores da Esquizofrenia. O mesmo ocorre em grau semelhante de gravidade nas pessoas com TEA e em menor grau no TDAH.

REFERÊNCIAS

Andreasen NC, Pierson R. The role of the cerebellum in schizophrenia. Biol Psychiatry. 2008; 64(2):81-9.

DSM-5. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 5ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

Ratey JJ. O cérebro - um guia para o usuário: Como aumentar a saúde, agilidade e longevidade de nossos cérebros através das mais recentes descobertas científicas. Rio de Janeiro: Objetiva, 2002.

Schmitz M, Pheula GF, Ludwig HT, Rohde LA. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. In: Kapczinski F, et al. Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos: uma abordagem translacional. 3 ed. rev. e atual. Porto Alegre: Artmed, 2011.