Trauma, Apego e Personalidade

Fonte: https://www.communitycare.co.uk/2018/01/22/using-attachment-theory-practice-top-tips/

Apego vem da palavra inglesa "attachment" e caracteriza um processo adaptativo humano universal. Trata-se de um comportamento que as crianças apresentam para se aproximarem de figuras mais velhas, que lhes fornecerão segurança em situações de ameaça e perigo. Quando começam a engatinhar e a andar, o sistema do apego já se encontra totalmente amadurecido e a criança evita se afastar do cuidador, exceto em circunstâncias onde haja familiaridade. Em situações percebidas como ameaçadoras, quando a proximidade ao cuidador é importante para a sobrevivência, o comportamento de apego é intensificado.

As condições do ambiente são importantes para que o apego se desenvolva e faça parte da estrutura psíquica do indivíduo, que o acompanhará por toda a vida. Nesta postagem, descreverei o modelo do apego e sua importância para a saúde mental do ser humano. Situações ambientais traumáticas, envolvendo principalmente os pais ou cuidadores, são fatores que podem interferir na formação da personalidade humana, resultando em prejuízos cognitivos e afetivos, exacerbação de traços desadaptativos, processos dissociativos, alterações da conduta e diversos transtornos mentais.

A história envolvendo o conceito de "apego" está intimamente relacionada a Edward John Mostyn Bowlby, ou simplesmente John Bowlby. Nascido em 1907, num ambiente familiar aristocrático, seu pai era um cirurgião influente na Casa Real inglesa. Estudou psicologia e ciências pré-clínicas no Trinity College em Cambridge. Depois de Cambridge, trabalhou com crianças delinquentes, na época com vinte e dois anos, fazendo residência no University College Hospital em Londres. Aos vinte e seis, ele se formou em medicina. Enquanto estava na escola de medicina, matriculou-se no Instituto de Psicanálise. Após sua saída, formou-se em psiquiatria adulta no famoso Maudsley Hospital. Em 1937, aos 30 anos de idade, qualificou-se como psicanalista. 

Durante a Segunda Guerra Mundial, foi tenente-coronel no Corpo Médico da Armada Real. Após a guerra, tornou-se Diretor Substituto da Clínica Tavistock e, partir de 1950, Consultor de Saúde Mental da Organização Mundial da Saúde. No período da guerra, Bowlby pode estudar os efeitos da separação das crianças de suas famílias, bem como as reações infantis envolvendo a hospitalização.

Apesar da sua reputação e trajetória, por volta de 1940, Bowlby tornou-se persona non grata dentro da comunidade psicanalítica britânica como resultado das suas concepções radicais sobre os comportamentos disruptivos das crianças, os quais seriam, segundo suas observações, uma resposta às experiências traumáticas atuais, como negligência, violência e separação. Essa ideia contrariava as concepções psicanalíticas da época sobre as fantasias sexuais infantis como principal causa dos conflitos psíquicos das crianças. O resultado desse embate foi a continuidade dos estudos de Bowlby envolvendo o apego, inicialmente em paralelo ao modelo psicanalítico e posteriormente com o reconhecimento da sua importância e validade científica para a compreensão do desenvolvimento humano.

Bowlby tinha o costume de frequentar o Regent’s Park em Londres, onde fazia observações das interações entre as crianças e suas mães. Enquanto as mães permaneciam sentadas e quietas nos bancos da praça, as crianças aproveitavam para explorar o local, ocasionalmente olhando por seus ombros para ter certeza que suas mães as observavam. Quando um vizinho ou conhecido se aproximava e absorvia toda a atenção das mães numa conversa, as crianças corriam para se agarrar a elas a fim de ter certeza que ainda teriam sua atenção. Se percebiam que suas mães não estavam engajadas na atenção, tornavam-se nervosas e, quando as mães desapareciam do campo de visão, poderiam chorar e se tornar inconsoláveis. Assim que as mães retornavam, aquietavam-se e voltavam às brincadeiras (VAN DER KOLK, 2014).

Bowlby via o attachment como a base segura pela qual a criança transita pelo mundo. Através do fluxo de dar e receber estabelecido pelo apego, as crianças aprendem que as pessoas possuem sentimentos e pensamentos, sejam eles semelhantes ou não. Em outras palavras, elas entram em sintonia com o ambiente e as pessoas ao seu redor, além de desenvolver o autoconhecimento, empatia, controle dos impulsos e automotivação, contribuindo para que se tornem membros de uma cultura e de uma sociedade mais amplas (VAN DER KOLK, 2014).

John Bowlby
Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/John_Bowlby

A natureza do apego – se é seguro ou inseguro – faz toda diferença sobre o curso da vida das crianças. O apego seguro se desenvolve quando o cuidador apresenta uma sintonia emocional. A sintonia (attunement) inicia-se através dos níveis mais sutis de interação entre os bebês e seus cuidadores: dá a sensação aos bebês de terem sido encontrados e compreendidos (VAN DER KOLK, 2014).

O apego seguro, em combinação a outros fatores de cuidado, leva ao desenvolvimento na criança de um sítio de controle interno (do inglês, internal locus of control), um fator importante para a elaboração de estratégias saudáveis de enfrentamento (do inglês, coping) durante fases difíceis da vida. O apego seguro também promove o senso de atividade-ação-atuação (do inglês, agency), ou seja, suas ações podem mudar como eles sentem e como os outros respondem. Da mesma forma, auxilia no aprendizado e reconhecimento de situações que eles podem controlar e situações nas quais necessitam de auxílio. Crianças com história de abuso e negligência aprendem que seu terror, apelo e choro, não são registrados por seus cuidadores. Nenhuma ação ou reação irá parar o espancamento ou trazer atenção e ajuda. Consequentemente, mais adiante e durante a vida adulta, serão condicionados a desistir quando encontrarem desafios em suas vidas (VAN DER KOLK, 2014).

Conforme escreveu Zimerman (1999), Bowlby identificou três fases da separação prolongada das crianças de seus cuidadores: 

• Protesto: chora, esperneia, tumultua, como que pedindo socorro;
• Desesperança: cansada de lutar, não espera mais nada;
• Retraimento: devido ao desamparo, evolui para um “desapego emocional”, indiferença, apatia e “depressão”.

O apego também pode ser dividido em estágios adaptativos e esperados (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017):

1. Estágio Pré-apego (do nascimento a 8 ou 12 semanas): o bebê se orienta para sua mãe, segue-a com os olhos ao longo de uma faixa de 180 graus , voltando-se e movendo-se de forma rítmica conforme a voz dela.
2. Formação do Apego (de 8 ou 12 semanas a 6 meses): o bebê se apega a uma ou mais pessoas do ambiente. 
3. Apego Claro (de 6 a 24 meses): chora e demonstra outros sinais de perturbação quando separado do cuidador ou da mãe. 
4. 4ª Fase (25 meses e mais): a figura materna é vista como independente e um relacionamento mais complexo se forma entre ela e a criança.

Portanto, o apego pode ser definido como o tom emocional entre as crianças e seus cuidadores e é evidenciado quando o bebê procura e se agarra à pessoa que dele cuida, normalmente a mãe. Em torno do primeiro mês, os bebês em geral já começaram a apresentar esse comportamento, que é manifestado para promover a aproximação com a pessoa desejada (SADOCK, SADOCK & RUIZ, 2017).

Na literatura científica, observamos uma ênfase na relação mãe-bebê para o desenvolvimento do apego. Entretanto, as crianças tendem a se apegar àqueles cuidadores que lhe dão mais segurança e estão qualitativamente mais presentes. Sabemos que não importa somente o tempo que o cuidador (biológico ou adotivo) passa com a criança, mas também a qualidade da relação que se estabelece entre os dois. Geralmente, o processo ativo para o fortalecimento do apego deriva do cuidador, ou seja, as crianças nascem com essa predisposição cerebral e biológica, talhada através da evolução e selecionada por seu papel importante na sobrevivência dos pequenos, proporcionando uma tendência ao comportamento precoce de se apegar àquele que se dispuser a cuidar, amar, alimentar, limpar, acalmar, olhar, estimular e brincar. Infelizmente, como veremos mais adiante, nem todos os cuidadores nascem com essa vocação, nem todas as pessoas são boas e nem todos possuem dentro de si a capacidade de amar e respeitar, mesmo que seja com um ser indefeso e vulnerável.

Como forma de esclarecimento, muitas vezes o termo "vínculo" é usado como sinônimo de apego. Contudo, o vínculo refere-se aos sentimentos da mãe para com seu bebê. Outro conceito que também se intersecta com o apego é o "imprinting", o qual já publiquei neste Blog:

https://decionatriellifilho-personalidade.blogspot.com/2017/02/dependencia.html

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Os estudos sobre o apego continuaram e uma das pesquisadoras que mais contribuiu para essa questão foi Mary Dinsmore Salter Ainsworth, ou simplesmente Mary Ainsworth (1913-1999). Juntamente com seus colaboradores, conduziram milhares de horas de observação das relações entre mães e bebês. Baseada nessas observações, Ainsworth criou uma ferramenta de pesquisa conhecida como Situação Estranha (do inglês, Strange Situation), na qual se estuda como a criança reage à separação temporária da mãe - o adulto quase sempre é a mãe (embora outros adultos também tenham participado) e o bebê tem entre 10 e 24 meses de idade (PAPALIA & FELDMAN, 2013). A avaliação da Situação Estranha é realizada em laboratórios e ambientes controlados, além de constar de sete etapas. Para o leitor interessado no assunto, segue o link de um vídeo do YouTube com uma explicação didática sobre o processo de avaliação: https://www.youtube.com/watch?v=m_6rQk7jlrc

Mary Ainsworth
Fonte: http://theattachmentclinic.org/AboutUs/about_mary_ainsworth.html

Quando Ainsworth e colaboradores observaram crianças de 1 ano na Situação Estranha e em casa, identificaram três padrões principais de apego:

• Apego Seguro: a categoria mais comum, a que pertencem entre 60 e 75% dos bebês norte-americanos de baixo risco;

E duas formas de apego ansioso ou inseguro: 

• Apego Evitativo: entre 15 e 25% das crianças;

• Apego Ambivalente ou Resistente: entre 10 e 15%.

"Bebês com apego seguro podem chorar ou protestar quando o cuidador se ausenta, mas são capazes de obter o conforto de que precisam, com eficácia e rapidamente, demonstrando flexibilidade e resiliência, quando diante de situações estressantes. Costumam ser cooperativos e raramente sentem raiva. Bebês com apego evitativo não são afetados por um cuidador que se ausenta ou retorna. Eles demonstram pouca emoção, seja positiva ou negativa. Bebês com apego ambivalente (resistente) ficam ansiosos antes mesmo de o cuidador se ausentar e ficam cada vez mais perturbados quando ele ou ela sai. Na volta do cuidador, bebês ambivalentes demonstram sua aflição e raiva buscando contato com ele, ao mesmo tempo em que dão chutes e se contorcem. Bebês ambivalentes podem ser difíceis de agradar, já que sua raiva frequentemente supera sua capacidade de obter consolo do cuidador" (PAPALIA & FELDMAN, 2013).

Sabemos que esses três padrões de apego são adaptativos e ocorrem em diversas culturas, com algumas variações, mas sempre com o apego seguro sendo o mais frequente. Alguns pais podem se questionar sobre erros e acertos no processo de educação dos filhos, principalmente quando entram em contato com informações e estudos sobre o apego. Em sua maioria, os pais são bons cuidadores e proporcionam à prole substrato para o desenvolvimento do apego adaptativo e, consequentemente, de relações saudáveis. Alguns pais também podem se preocupar sobre aquelas situações nas quais agiram de forma distraída, estressada, irritada ou punitiva com os filhos, o quanto esses "erros" poderiam ter afetado o psiquismo da criança e a formação da personalidade. Felizmente, no processo de desenvolvimento, há bastante espaço para "errar". Os pais podem e devem ter seus momentos de estresse e conflitos - a criança também terá que se adaptar a essas oscilações e frustrações do ambiente, como uma forma de se fortalecer, tolerar frustrações e obter estratégias pessoais de estabilização das ansiedades e inseguranças.

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Em 1986, Main e Solomon introduziram o conceito de Apego Desorganizado. Esta forma de apego apareceu durante as pesquisas devido à dificuldade para classificar algumas crianças dentro do sistema proposto por Mary Ainsworth e colaboradores, bem como pelo aparecimento de alguns comportamentos muito distintos daqueles descritos originalmente pela Situação Estranha. Segundo Main e Solomon (1986), aproximadamente 15% das crianças apresentariam esse padrão desorganizado e difícil de classificar dentro das amostras típicas de observação de apego seguro, evitativo e ambivalente (PAPALIA & FELDMAN, 2013; VAN DER KOLK, 2014; DOZIER & BERNARD, 2015).

Mary Main
Fonte: https://attachmentdisorderhealing.com/tag/mary-main/

As crianças que se apresentam nessa situação desorganizada sentem-se como se estivessem com um dilema insolúvel: seus cuidadores são, simultaneamente, necessários para a sua sobrevivência e uma fonte de medo. Quando seus pais entram na sala (em observações de laboratórios), as crianças com apego desorganizado olham para eles e logo se viram para outro lado. Incapazes de escolher entre buscar a proximidade ou evitar o familiar, elas podem chacoalhar suas mãos, balançar os joelhos, parecendo que estão num transe, ou permanecer congeladas com os braços levantados, ou levantar para cumprimentar os pais para depois se atirar no chão. Sem saber o que é seguro ou a quem elas pertencem, essas crianças podem se tornar intensamente afetivas com estranhos ou podem não confiar em ninguém (VAN DER KOLK, 2014).

Em outra postagem sobre Temperamento neste Blog, eu comentei sobre o fato de algumas crianças apresentarem alguns temperamentos que podem ser percebidos como "difíceis" pelos pais. Este é um outro assunto importante envolvendo as interações entre pais e filhos. Aqui, a importância está na constatação de que tanto o sexo da criança quanto o temperamento tem pouco efeito sobre o estilo de apego. Por exemplo, crianças com temperamentos mais "difíceis" não são mais propensas a desenvolver um apego desorganizado (VAN DER KOLK, 2014). Enquanto o temperamento é herdado, pode ser "selecionado" ou modificado através do processo civilizatório e ser observado precocemente na vida do indivíduo, o apego é potencializado por emoções primárias como medo, ansiedade de separação e cuidado, mas o padrão comportamental que se desenvolve na criança com o apego é principalmente aprendido através da experiência, baseado em interações subjetivas com os cuidadores e o ambiente social (KARTERUD & KONGERSLEV, 2019).

"Acredita-se que o apego desorganizado ocorra em pelo menos 10% de bebês de baixo risco, mas em proporções muito mais altas em certas populações de risco, como crianças prematuras e aquelas cujas mães abusam do álcool ou das drogas" (VONDRA & BARNETT, 1999 apud PAPALIA & FELDMAN, 2013). "Predomina em bebês cujas mães são insensíveis, intrusivas ou abusivas, temerosas ou assustadas, deixando-os assim sem ninguém que possa aliviar o medo que a mãe faz despertar; ou que sofreram perdas não resolvidas ou que possuem sentimentos não resolvidos sobre o apego aos seus próprios pais na infância. A probabilidade de apego desorganizado aumenta na presença de múltiplos fatores de risco, como insensibilidade materna, discórdia conjugal e estresse parental. O apego desorganizado é um previsor confiável do comportamento futuro e de problemas de ajustamento" (PAPALIA & FELDMAN, 2013).

Na prática é difícil distinguir os problemas que resultam do apego desorganizado daqueles que resultam de traumas. Motivo: estão entrelaçados. Yehuda et al. (1998) estudaram taxas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) em novaiorquinos que haviam sido assaltados ou estuprados. Aqueles que tinham mães sobreviventes do Holocausto com TEPT apresentavam taxas significativamente mais altas de desenvolver problemas psicológicos mais sérios após a experiência traumática. A explicação mais razoável seria que seus pais os deixaram com uma vulnerabilidade fisiológica, decorrente de seus próprios traumas (no caso, muito graves, do Holocausto), fazendo com que tivessem mais dificuldades para recuperar o equilíbrio após serem violados. Yehuda et al. (2005) encontraram uma vulnerabilidade semelhante em crianças de mães que estavam grávidas e presentes no World Trade Center em 11 de Setembro de 2001.

Em outro estudo envolvendo trauma, Saxe et al. (2001) mostraram que quando crianças eram hospitalizadas para o tratamento de queimaduras graves, o desenvolvimento de TEPT poderia ser predito através da observação da relação segura ou não entre a criança e sua mãe. Nos resultados, a segurança no apego à mãe foi inversamente proporcional à quantidade de morfina necessária para aliviar a dor, ou seja, quanto maior o apego menor a necessidade de analgesia.

Se a pessoa não possui um sentimento de controle interno, é difícil distinguir a segurança do perigo. Se o sentimento é de estar cronicamente apagado ou indiferente, situações potencialmente perigosas podem fazer com que o indivíduo se sinta "mais vivo". Se a pessoa conclui que deve se tornar um ser terrível, passa a esperar que os outros também a tratem de forma horrível - sente que merece e que não há nada a se fazer a respeito disso. Portanto, a mensagem deste parágrafo é: quando pessoas que se desenvolvem através do apego desorganizado e carregam consigo percepções como essas, elas armam a configuração para se tornarem traumatizadas por experiências subsequentes (VAN DER KOLK, 2014).

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No início dos anos 1980, Karlen Lyons-Ruth, uma pesquisadora do apego da Universidade de Harvard, começou a filmar interações "face a face" entre mães e seus filhos aos seis meses, doze meses e dezoito meses de idade. Posteriormente, filmou as mesmas crianças quando estavam com cinco anos e novamente aos sete ou oito anos de idade. Todas eram provenientes de famílias de alto risco, com critérios de pobreza e quase metade das mães eram solteiras. O apego desorganizado apareceu de duas formas: 

1. No primeiro grupo, as mães pareciam muito preocupadas com seus próprios assuntos para fornecer atenção aos filhos. Eram frequentemente intrusivas e hostis; alternavam entre a rejeição aos filhos e expectativas de que eles respondessem às suas necessidades.
2. No segundo grupo, as mães pareciam desesperançosas e medrosas. Geralmente vinham como dóceis e frágeis, mas não sabiam como ser "o adulto" da relação com a criança e pareciam desejar que seus filhos as confortassem. Falhavam em felicitá-los após permanecerem distantes e não os pegavam quando estavam nervosas ou desconfortáveis.

Karlen Lyons-Ruth
Fonte: https://www.challiance.org/academic/dr-karlen-lyons-ruth

Essas mães não pareciam estar agindo de forma deliberada - elas simplesmente não sabiam como entrar em sintonia com seus filhos e responder aos sinais ou pistas para confortá-los ou lhes fornecer segurança. As mães do primeiro grupo (hostis e intrusivas) tinham mais antecedentes de abuso físico ou de terem presenciado violência doméstica na infância. Já as do segundo grupo (distantes e dependentes) tinham mais histórias de abuso sexual ou perda parental na infância.

Aproximadamente dezoito anos depois, quando essas mesmas crianças já estavam com seus vinte anos, Lyons-Ruth fez uma nova avaliação (follow-up study) para ver como estavam enfrentando suas adversidades. Aqueles que aos dezoito meses de idade apresentavam padrões graves de comprometimento da comunicação emocional com suas mães, cresceram com padrões de instabilidade das funções egoicas, impulsividade autodestrutiva (incluindo gastos excessivos, sexo promíscuo, abuso de substâncias, direção irresponsável e compulsão alimentar), raiva inapropriada e intensa e comportamento suicida recorrente. Um achado não esperado no estudo foi de que o grupo de mães com distanciamento afetivo teve um impacto mais profundo e duradouro sobre os filhos do que o grupo de mães hostis e intrusivas. O distanciamento emocional e a inversão de papéis (quando as mães esperam que os filhos cuidem delas) foram especificamente associados a comportamentos auto e heteroagressivos nos jovens adultos.

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Crianças não tem a chance de escolher seus pais, não tem como entender que seus cuidadores podem simplesmente estar deprimidos, irritados ou alienados para lhes dar atenção. Também não compreendem que não são culpados por sofrerem agressões daqueles que deveriam amá-los. As crianças não tem nenhuma saída senão se organizarem para sobreviver nos lares nos quais foram geradas.

Não ser um filho desejado é um fardo - é uma situação que diz mais sobre o genitor. Nem todos os comportamentos necessitam de explicação psiquiátrica ou psicológica, como se qualquer ato de maldade tivesse necessariamente associado a uma doença mental. Condutas predatórias contra a própria prole não são exclusivas dos seres humanos, fato que não atenua a bizarrice das agressões direcionadas aos vulneráveis de qualquer idade. Trabalhar com crianças que sofreram agressões físicas, abuso sexual e negligência nos mostra as graves consequências que o trauma pode causar naquele que o recebe cruel e passivamente.

O desenvolvimento cognitivo será prejudicado, dificuldades na aprendizagem aparecerão e, quando passarem para a adolescência, iniciarão uma carreira repleta de comportamentos e impulsos auto e heteroagressivos, com automutilações, brigas, fugas, abuso de substâncias psicoativas, sexo desprotegido (com gravidez precoce e risco de doenças sexualmente transmissíveis) podendo evoluir para o suicídio ou a delinquência em seus extremos mais graves. Nestes casos, a evolução também pode ser explicada pelo aparecimento de outros transtornos mentais, como depressão grave, transtornos fóbicos e ansiosos, transtorno bipolar, transtornos da personalidade (principalmente o Transtorno da Personalidade Borderline), transtornos psicóticos, transtornos hipercinéticos, transtornos de conduta, TEPT e transtornos por uso de substâncias dentre outros.

Um outro conceito importante referente ao apego nos adultos é o State of Mind (na tradução formal seria Estado da Mente e, por este motivo, opto por manter a palavra em inglês). Aqui, considera-se como os pais ou os adultos concebem suas próprias experiências de apego. Apesar de parecer pouco preciso, o conceito de State of Mind é um dos melhores preditores do apego em crianças, ou seja, os estudos mostraram uma concordância entre o State of Mind dos pais (como percebiam seu apego na infância) com seus filhos que apresentavam apego seguro, evitativo, ambivalente e desorganizado.

Apego com a Nina
Foto: Décio Natrielli Filho

Em adultos, existem dois métodos narrativos de avaliação do estilo de apego que apresentaram na infância: o Adult Attachment Interview (AAI) e o Adult Attachment Projective Picture System (AAP). Eles permitem a análise da organização mental dos modelos internalizados de apego (referente ao State of Mind), incluindo processos defensivos. Os dois métodos são desenhados para "surpreender o inconsciente" através da introdução de um fator estressante, como questões concretas que ativam a memória episódica (o AAI), ou através de histórias e figuras relacionadas ao apego (o AAP).

Main e Goldwyn (1998) apud Buchheim e Diamond (2018), identificaram 03 padrões organizados de apego em adultos através da aplicação do AAI:

• Seguro ou Autônomo (Secure or Autonomous): caracterizado pelo discurso coerente e aberto, dando a impressão de que o indivíduo valoriza o significado das relações de apego;

• Disperso (Dismissing): discurso com um estilo constrito e distanciado, sendo as relações de apego idealizadas ou desvalorizadas;

• Preocupado (Preoccupied): discurso com estilo divagatório, irritável ou passivo que sugere que o indivíduo está emaranhado nessas relações de apego.

Outros dois padrões referem-se ao apego desorganizado no adulto:

• Categoria não-resolvida (Unresolved category): caracterizado por um discurso globalmente desarranjado e de ruína sobre temas de perda e trauma;

• Categoria não-classificável (Cannot classify category): caracterizado pela falta de qualquer estilo consistente de discurso.

Adultos com State of Mind marcados por conflitos traumáticos com suas figuras paternas violentas e negligentes podem desenvolver quadros psiquiátricos graves. Mesmo assim, no seu desenvolvimento, conseguem estudar, trabalhar, ter uma vida social, estabelecer relacionamentos íntimos e gerar ou adotar filhos. Com o acúmulo de variáveis pessoais, sociais e responsabilidades, na "lei da oferta e da demanda psíquica" (parafraseando a lei da oferta e procura) ocorrem os desequilíbrios, que funcionam como estressores. Evoluem para o sofrimento persistente, com mudanças no comportamento, alterações do humor, ideias de culpa, ruína, desvalia, sentimentos de raiva, angústia, medo, ansiedade, insegurança, pensamentos de suicídio e impulsos agressivos, que geralmente serão direcionados àqueles com quem mantém a intimidade - cônjuges e filhos. Trata-se de um ciclo que podemos observar em diversos grupos ou famílias.

Como pode ser notado, aqui não mencionamos os fatores genéticos do temperamento que contribuem para a formação da personalidade. Também foi assunto de outra publicação deste Blog. Os fatores ambientais estão emaranhados e são variáveis difíceis de dissecar, mas sabemos que existe um padrão. Observamos na prática clínica os padrões disfuncionais de relações abusivas-negligentes-traumáticas entre pais e filhos e os resultados para a psicopatologia da criança e do futuro adulto. Contudo, quando temos muitas variáveis e componentes de subjetividade, perdemos a precisão científica de replicar os estudos com resultados que confirmem nossas hipóteses.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, através de um monumental estudo conhecido como CDC-Kaiser Permanente Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, investigou o abuso e a negligência na infância, bem como os desafios que se passam nos lares e as consequências do trauma para a saúde e o bem-estar durante a vida.

Foram estudados 17.421 indivíduos, que responderam a um questionário sobre experiências traumáticas na infância. Os autores encontraram que os diversos traumas na vida de uma pessoa estão relacionados. As pessoas que crescem num lar onde um dos irmãos está na prisão geralmente apresentam outros problemas na dinâmica familiar. Se crescem num lar onde a mãe é espancada, não dá para vivenciar que todo o restante vai muito bem. Os abusos raramente são eventos isolados e, para cada nova experiência traumática relatada, a conta para os danos ao organismo cresce bastante. Segundo o estudo ACE, as consequências a longo prazo para a saúde dos indivíduos submetidos a traumas na infância são: aumento do uso de antidepressivos, tentativas de suicídio, problemas comportamentais e de aprendizagem na escola, aumento das taxas de absenteísmo no trabalho, problemas financeiros, obesidade, promiscuidade, tabagismo, abuso de drogas, insuficiência coronariana, doenças hepáticas, doença pulmonar obstrutiva crônica e enfisema.

Existe um enorme campo para a intervenção e prevenção precoces sobre o trauma na infância. Como pode ser observado no texto, não foram considerados eventos aleatórios e estressantes que podem e devem ocorrer em qualquer pessoa livre para se desenvolver. Os traumas são situações graves e que promovem mudanças irreversíveis na integridade psíquica da criança. A assistência às famílias com vulnerabilidades, onde os pais são dependentes de drogas, agressivos, violentos, negligentes e abusivos, pode salvar crianças de situações que as coloquem em risco de morte. Logicamente, a separação dos pais também funciona como um trauma, já que as vítimas de abuso tem realmente dificuldade de escolher com quem devem ficar. O apego ainda se sustenta como uma forma de sobrevivência, pressionando o vulnerável a permanecer com aquela figura mais velha, ainda que seja perversa, como uma forma de garantir os cuidados mínimos de ameaças externas. Somente com medidas sociais, jurídicas e de apoio psicológico essa vítima poderá conhecer um outro ambiente onde será respeitada e verdadeiramente cuidada.

REFERÊNCIAS

Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.
https://www.cdc.gov/violenceprevention/childabuseandneglect/acestudy/about.html

Buchheim A, Diamond D. Attachment and Borderline Personality Disorder. Psychiatr Clin N Am 2018; 41:651-68.

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Karterud SW, Kongerslev MT. A Temperament-Attachment-Mentalization-Based (TAM) Theory of Personality and its Disorders. Front Psychol 2019; 10: 518.

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Sadock BJ, Sadock V, Ruiz P. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

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