 |
| Imagem by ChatGPT |
A doença de Alzheimer vive uma mudança importante de paradigma. Durante décadas, o tratamento foi essencialmente sintomático, baseado em inibidores da colinesterase, memantina, manejo de sintomas neuropsiquiátricos, orientação familiar e controle de fatores de risco modificáveis. Essa abordagem continua fundamental, mas não modificava diretamente a biologia central da doença. Com o desenvolvimento das terapias anti-amiloides, especialmente lecanemabe e donanemabe, passou-se a discutir uma nova etapa no tratamento: a possibilidade de reduzir a carga de beta-amiloide cerebral e desacelerar a progressão clínica em pacientes cuidadosamente selecionados. Este texto se baseia nas aulas dos Drs. Lucas Schilling, Wyllians Vendramini Borelli e Ivan Hideyo Okamoto, no Congress on Brain Behavior and Emotions, em 02 de Junho de 2026, integrando os principais conceitos discutidos sobre indicação, contraindicação, biomarcadores, segurança e aplicabilidade clínica dessas terapias.
O primeiro ponto essencial é compreender que essas medicações não são indicadas para qualquer paciente com queixa de memória. O perfil de maior interesse é o paciente em fase sintomática inicial da doença de Alzheimer, especialmente aquele com comprometimento cognitivo leve devido à doença de Alzheimer ou demência leve devido à doença de Alzheimer. No comprometimento cognitivo leve, o paciente ou a família percebe declínio cognitivo em relação ao funcionamento prévio, os testes objetivos mostram dificuldades, mas a funcionalidade global permanece relativamente preservada. O indivíduo ainda trabalha, organiza sua rotina, toma decisões e mantém independência em grande parte das atividades. Esse estágio passou a ter relevância ainda maior porque as terapias anti-amiloides foram estudadas justamente em fases iniciais, nas quais ainda existe reserva funcional e menor carga neurodegenerativa acumulada.
A grande mudança prática é que o diagnóstico clínico isolado deixa de ser suficiente. Se antes a avaliação de um paciente com déficit de memória podia se concentrar em história clínica, exame cognitivo, avaliação funcional, investigação laboratorial e neuroimagem estrutural, agora surge a necessidade de confirmar a biologia da doença. As terapias anti-amiloides exigem comprovação de patologia amiloide, geralmente por PET amiloide ou por biomarcadores no líquor. Essa confirmação é decisiva porque muitos pacientes com comprometimento cognitivo leve não têm doença de Alzheimer como causa principal. Depressão, apneia do sono, hipotireoidismo, deficiência vitamínica, efeitos medicamentosos, doença cerebrovascular, outras doenças neurodegenerativas e condições sistêmicas podem produzir quadros cognitivos semelhantes. Portanto, diante de um paciente com CCL, a pergunta central passa a ser: esse comprometimento é realmente devido à doença de Alzheimer?
O lecanemabe e o donanemabe são anticorpos monoclonais dirigidos contra formas da beta-amiloide. O objetivo não é melhorar a memória de forma imediata nem reverter completamente a doença, mas reduzir a carga amiloide cerebral e, em pacientes selecionados, desacelerar o declínio cognitivo e funcional. O estudo pivotal do lecanemabe, publicado no New England Journal of Medicine, mostrou menor declínio em medidas clínicas e funcionais em pacientes com doença de Alzheimer inicial, além de redução de marcadores de amiloide cerebral. O resultado frequentemente citado é uma redução aproximada de 27% na progressão do declínio em 18 meses em comparação ao placebo. Esse dado deve ser apresentado com cuidado: trata-se de desaceleração da progressão, não de cura, reversão completa ou recuperação cognitiva plena.
O donanemabe também demonstrou benefício em pacientes com doença de Alzheimer sintomática inicial. No estudo TRAILBLAZER-ALZ 2, publicado em 2023, a medicação foi avaliada em pessoas com doença em fase inicial, com desfechos clínicos e funcionais. Os resultados reforçaram a noção de que a remoção amiloide pode estar associada à menor progressão clínica, especialmente quando a intervenção ocorre em fases mais precoces e em pacientes com menor carga patológica acumulada. A indicação aprovada pela Anvisa para o donanemabe no Brasil contempla adultos com comprometimento cognitivo leve ou demência leve associados à doença de Alzheimer, em pacientes heterozigotos ou não portadores de APOE ε4.
No Brasil, o cenário regulatório mudou recentemente. A Anvisa aprovou o donanemabe em 2025 e divulgou a aprovação do lecanemabe em janeiro de 2026, ambos como produtos biológicos voltados ao tratamento da doença de Alzheimer em fases iniciais, dentro de critérios específicos. Essa aprovação não significa uso amplo e indiscriminado. Ao contrário, reforça a necessidade de seleção rigorosa, estrutura adequada, confirmação diagnóstica por biomarcadores e monitoramento de segurança.
A seleção do paciente é provavelmente o ponto mais importante. De forma geral, considera-se candidato aquele paciente com diagnóstico clínico de comprometimento cognitivo leve ou demência leve por doença de Alzheimer, CDR 0,5 ou 1 (Clinical Dementia Rating), biomarcador positivo para patologia amiloide, desempenho cognitivo ainda compatível com estágio inicial, suporte familiar adequado e compreensão clara dos custos, benefícios potenciais e riscos. O Mini Exame do Estado Mental pode ser usado como referência, frequentemente com ponto de corte acima de 20, mas esse número nunca deve ser interpretado isoladamente. Escolaridade, reserva cognitiva, linguagem, contexto sociocultural e funcionalidade precisam ser considerados. Um paciente com alta escolaridade pode apresentar declínio relevante mesmo com escore aparentemente preservado, enquanto um paciente com baixa escolaridade pode pontuar menos sem que isso represente o mesmo grau de comprometimento funcional.
A confirmação biológica é obrigatória. O PET (Pósitron Emission Tomography) amiloide tem a vantagem de demonstrar e quantificar a carga amiloide cerebral, podendo também auxiliar no acompanhamento da resposta biológica ao tratamento (ainda difícil de encontrar no Brasil). O líquor (LCR) também é uma ferramenta importante e pode confirmar o perfil compatível com doença de Alzheimer. Já os biomarcadores plasmáticos são promissores, mas ainda não devem ser usados isoladamente como base para indicar terapia anti-amiloide no Brasil. Eles provavelmente terão papel crescente no futuro, sobretudo como triagem e apoio diagnóstico, mas sua incorporação como critério terapêutico exige validação, padronização, definição de pontos de corte e comparação com métodos de referência, como PET amiloide e LCR.
Tão importante quanto saber indicar é saber não indicar. As terapias anti-amiloides não são recomendadas para pessoas cognitivamente preservadas, mesmo que tenham biomarcador positivo. Um indivíduo assintomático que descobre positividade amiloide não se torna automaticamente candidato ao tratamento. Também não são indicados pacientes com demência moderada ou avançada, pois os estudos se concentraram em fases iniciais e o benefício esperado em fases tardias é menor, enquanto os riscos permanecem relevantes. Da mesma forma, pacientes cujo declínio cognitivo seja explicado predominantemente por outra condição médica, neurológica ou psiquiátrica não devem ser conduzidos como candidatos até que essa causa alternativa seja esclarecida ou tratada.
A ressonância magnética cerebral é uma etapa indispensável de segurança. Antes de iniciar o tratamento, é necessário avaliar micro-hemorragias, macro-hemorragias, siderose superficial, edema, doença cerebrovascular relevante, Fazekas elevado e sinais sugestivos de angiopatia amiloide cerebral. Em geral, mais de quatro micro-hemorragias, uma macro-hemorragia maior que 10 mm, angiopatia amiloide significativa ou carga vascular importante contraindicam ou tornam a terapia inadequada. A ressonância precisa ser recente, idealmente realizada no período de até 12 meses antes do início, com sequências sensíveis para detecção de sangramentos. Também deve haver acesso a ressonâncias seriadas durante o tratamento, porque o risco de ARIA, especialmente nos primeiros meses, exige monitoramento ativo.
ARIA, ou amyloid-related imaging abnormalities, é uma das principais preocupações dessas terapias. Pode envolver edema ou efusão, chamada ARIA-E, e alterações hemorrágicas, chamadas ARIA-H, como micro-hemorragias e siderose superficial. Muitas vezes é assintomática e detectada apenas na ressonância, mas pode ser clinicamente relevante em alguns casos. Por isso, não basta prescrever a medicação; é preciso ter protocolo de monitoramento, acesso rápido a imagem, equipe capaz de interpretar achados e condutas definidas para suspensão temporária, seguimento ou tratamento de complicações. A segurança do paciente deve ser o centro da decisão.
A genotipagem da APOE também ganhou papel prático. Pacientes homozigotos para APOE ε4 apresentam risco maior de ARIA e, nos protocolos discutidos, tendem a ser excluídos. Heterozigotos podem ser considerados, dependendo da bula, do medicamento, da avaliação individual e da discussão de risco com paciente e família. Essa conversa deve ser cuidadosa, porque o resultado genético não serve apenas como informação prognóstica; ele participa diretamente da estratificação de risco terapêutico. O aconselhamento deve explicar o significado do exame, suas limitações e o impacto na decisão clínica.
Outras contraindicações ou fatores de cautela incluem uso de anticoagulantes, dupla antiagregação plaquetária, distúrbios de coagulação, plaquetopenia relevante, INR elevado, AVC, AIT ou convulsões nos últimos 12 meses, doença imunológica relevante, uso de imunossupressores ou imunobiológicos, além de condições clínicas instáveis, como fragilidade cardíaca, respiratória ou renal importante. Na prática, muitos pacientes deixam de ser candidatos não por ausência de amiloide, mas por risco elevado. Esse é um ponto decisivo: a seleção adequada reduz a chance de eventos graves e aproxima a prática clínica dos cenários em que o benefício pode superar o risco.
A estrutura assistencial também precisa ser adequada. O tratamento exige médico capacitado para diagnosticar CCL e demência leve por doença de Alzheimer, acesso a biomarcadores, ressonância magnética antes e durante o tratamento, neurorradiologista ou equipe treinada para reconhecer ARIA e doença cerebrovascular, centro de infusão com experiência em anticorpos monoclonais, enfermagem preparada para reações infusionais, retaguarda médica e protocolo para intercorrências. Não é uma terapia para ser realizada em ambiente sem recursos. As reações infusionais existem e precisam ser reconhecidas e manejadas. Centros que já trabalham com imunobiológicos, por exemplo em doenças neurológicas inflamatórias, podem ter experiência útil no preparo da medicação, observação pós-infusão e resposta a eventos adversos.
A comunicação com o paciente e a família é parte do tratamento. É fundamental explicar que a terapia anti-amiloide não é cura, não é reversão completa da doença e não deve ser apresentada como “medicamento para recuperar a memória”. O objetivo é reduzir a carga amiloide e desacelerar a progressão em pacientes selecionados. Essa diferença precisa ser repetida em diversas consultas, porque a expectativa familiar costuma ser alta. A decisão deve ser compartilhada, baseada em risco, benefício, custo, logística, suporte familiar, adesão ao seguimento e valores do paciente.
Os dados de extensão aberta dos estudos, como os acompanhamentos prolongados do lecanemabe e do donanemabe, sugerem manutenção de benefício ao longo do tempo, com maior vantagem para quem inicia precocemente. A interpretação, porém, exige prudência. Após a fase duplo-cega, muitos estudos passam a comparar pacientes tratados com coortes externas, como ADNI e BioFINDER, o que ajuda a estimar a evolução natural da doença, mas não substitui integralmente o desenho randomizado inicial. Ainda assim, os dados reforçam a mensagem central: o benefício parece maior quando a terapia é usada cedo, antes de grande acúmulo de dano neurodegenerativo.
Por fim, é essencial lembrar que as terapias anti-amiloides não substituem o cuidado global. Controle de hipertensão, diabetes, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, tabagismo, consumo de álcool, depressão, isolamento social, perda auditiva, distúrbios do sono e outros fatores modificáveis continua sendo indispensável. O tratamento moderno da doença de Alzheimer não deve ser reduzido a uma infusão. Ele deve integrar diagnóstico precoce, biomarcadores, estratificação de risco, intervenção farmacológica quando indicada, suporte familiar, reabilitação cognitiva, cuidado vascular, saúde mental e planejamento longitudinal.
A principal mensagem das aulas é que a pergunta “funciona?” deixou de ser o centro da discussão. As evidências mostram que lecanemabe e donanemabe podem desacelerar a progressão da doença de Alzheimer em pacientes selecionados. A questão atual é outra: quem é elegível, quando iniciar, como confirmar a biologia da doença, quais riscos tornam o tratamento inadequado, onde realizar a infusão e como monitorar segurança. As terapias anti-amiloides representam um avanço real, mas altamente seletivo. Seu valor clínico depende menos do entusiasmo pela novidade e mais da precisão médica na indicação.
REFERÊNCIAS
Sims JR, Zimmer JA, Evans CD, Lu M, Ardayfio P, Sparks J, Wessels AM, Shcherbinin S, Wang H, Monkul Nery ES, Collins EC, Solomon P, Salloway S, Apostolova LG, Hansson O, Ritchie C, Brooks DA, Mintun M, Skovronsky DM; TRAILBLAZER-ALZ 2 Investigators. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Aug 8;330(6):512-527. doi: 10.1001/jama.2023.13239.
van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P, Bateman RJ, Chen C, Gee M, Kanekiyo M, Li D, Reyderman L, Cohen S, Froelich L, Katayama S, Sabbagh M, Vellas B, Watson D, Dhadda S, Irizarry M, Kramer LD, Iwatsubo T. Lecanemab in early Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2023 Jan 5;388(1):9-21. doi:10.1056/NEJMoa2212948.
Por Décio Gilberto Natrielli Filho
Nenhum comentário:
Postar um comentário
Contribua para o Blog Desvendando a Personalidade !!! Deixe sua mensagem !!!