Disfunções Sexuais Associadas aos Psicofármacos

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A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

Fonte: https://depositphotos.com/photos/sexual-dysfunction.html

O manejo da disfunção sexual associada aos psicofármacos pode envolver uma variedade de abordagens, incluindo a mudança para um medicamento com um perfil de efeito colateral sexual diferente, ajuste da dose, ou a adição de um medicamento para mitigar esses efeitos colaterais. Em alguns casos, a terapia sexual ou o aconselhamento podem ser úteis para ajudar os pacientes a lidar com esses desafios (WERNEKE, NORTHEY & BHUGRA, 2006).

Os mecanismos pelos quais os psicofármacos levam à disfunção sexual são complexos e envolvem múltiplas vias neurotransmissoras. A disfunção sexual associada aos psicofármacos pode afetar o desejo, a excitação e a capacidade de atingir o orgasmo, tanto em homens quanto em mulheres (STIMMEL & GUTIERREZ, 2006). Nesta publicação descrevo alguns dos mecanismos propostos, com base em revisões recentes e estudos sobre o assunto.

NEUROFISIOLOGIA

O sistema límbico é essencial para a compreensão da neurofisiologia das emoções e dos comportamentos associados à sexualidade, incluindo áreas como o hipocampo e a amígdala, que são cruciais para a formação de memórias emocionais ligadas a experiências sexuais. O hipocampo desempenha um papel significativo na formação e armazenamento de memórias, incluindo aquelas de natureza emocional. Na sexualidade, ele ajuda a consolidar experiências sexuais em memórias de longo prazo, o que pode influenciar comportamentos sexuais futuros. Memórias de experiências sexuais armazenadas no hipocampo, sejam elas agradáveis ou traumáticas, podem afetar a percepção e a resposta a estímulos sexuais subsequentes (MESTON & FROHLICH, 2000; ARGIOLAS & MELIS, 2003; WALLNER et al., 2019; JOEL et al., 2019; ABDO & ABDO, 2021).

A amígdala, por sua vez, é fundamental na modulação das respostas emocionais e do comportamento motivado pelo medo, além de desempenhar um papel crítico na avaliação da relevância emocional dos estímulos sensoriais, incluindo aqueles de natureza sexual. A amígdala responde a estímulos sexuais ao avaliar seu significado emocional, o que pode desencadear respostas fisiológicas apropriadas, como excitação ou inibição, dependendo da percepção de um parceiro como sexualmente desejável ou do medo relacionado a experiências sexuais anteriores.

A área septal, frequentemente citada como uma das "zonas de prazer" do cérebro, está envolvida na sensação de prazer e na recompensa, sendo uma área chave no circuito de recompensa cerebral. Esta região responde ao prazer sexual e pode reforçar comportamentos sexuais ao produzir sentimentos prazerosos em resposta a estímulos sexuais agradáveis. A estimulação desta área tem sido associada ao aumento da excitação sexual e ao desejo de repetir comportamentos que produzem prazer. Ademais, a área septal está localizada na parte anterior do cérebro, formando a parede medial do ventrículo lateral, situando-se abaixo do corpo caloso. Esta região, que compreende vários núcleos, está inserida no sistema límbico, desempenhando funções essenciais na modulação do comportamento emocional e motivacional. A localização exata da área septal oferece uma posição estratégica para a interação entre várias regiões cerebrais, incluindo o hipotálamo, o hipocampo e o córtex pré-frontal, facilitando a integração de informações emocionais, cognitivas e sensoriais (MATSUYAMA et al., 2011).

O córtex cingulado anterior está envolvido na regulação emocional e nas funções cognitivas superiores, como a tomada de decisão e a empatia, e pode integrar informações emocionais e sensoriais durante experiências sexuais, ajudando a modular o comportamento sexual de acordo com as reações emocionais e o contexto social. O núcleo accumbens, outro componente central do sistema de recompensa do cérebro, regula o prazer e a motivação, respondendo a recompensas naturais, incluindo estímulos sexuais. A liberação de neurotransmissores, como a dopamina, neste núcleo, aumenta o prazer e a motivação para engajar-se em comportamentos sexuais.

Adicionalmente, o sistema límbico é interligado a vários núcleos hipotalâmicos que são vitais para a regulação da sexualidade humana. O Núcleo Pré-Óptico Medial (NPO), por exemplo, é crucial na regulação da liberação de hormônios que afetam o comportamento sexual, principalmente através do controle da secreção de hormônios gonadotróficos pela glândula pituitária. Este núcleo, ao secretar o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), influencia a produção de hormônios sexuais como o estrogênio e a testosterona, afetando diretamente o desejo sexual e a excitação.

O Núcleo Paraventricular (NPV) desempenha um papel na resposta ao estresse e na regulação do sistema endócrino, secretando hormônios que podem influenciar o sistema nervoso autônomo. Este núcleo também está envolvido na regulação da ereção e da resposta sexual através da secreção de ocitocina, um hormônio que facilita o comportamento de ligação e pode influenciar o orgasmo e a satisfação sexual. Por outro lado, o Núcleo Ventromedial (NVM) é conhecido por seu papel na regulação do apetite e comportamentos alimentares, mas também está envolvido na modulação do comportamento sexual, especialmente em fêmeas, onde é crucial para a lordose, indicando um papel na regulação da receptividade sexual.

Diversas regiões do córtex cerebral estão envolvidas na modulação e inibição da resposta sexual. O córtex pré-frontal, por exemplo, é crucial para funções executivas como tomada de decisão, julgamento e planejamento, regulando comportamentos baseados em normas sociais e éticas, enquanto o córtex orbitofrontal é envolvido na avaliação de riscos e recompensas e na regulação das emoções, desempenhando um papel significativo na inibição de comportamentos sexuais. O córtex cingulado anterior e o córtex temporal medial também contribuem para a inibição sexual ao mediar conflitos internos e ao processar memórias e informações sociais e emocionais, respectivamente.

Por fim, embora o mesencéfalo não seja comumente associado diretamente à inibição sexual, estruturas como a substância cinzenta periaquedutal, os núcleos da base pedunculopontina e tegmental pontino lateral, o tegmento mesencefálico e o núcleo vermelho, estão envolvidas na modulação de dor, ansiedade, motivação e controle motor, que são aspectos fundamentais para a regulação complexa da sexualidade.

MECANISMOS NEUROTRANSMISSORES

Sistema Serotoninérgico: Os receptores serotoninérgicos (5-HT) do tipo 5-HT1A são amplamente expressos no cérebro, tanto no sistema nervoso central como em áreas periféricas. Eles funcionam principalmente como auto-receptores em neurônios serotoninérgicos, bem como receptores pós-sinápticos que modulam a liberação de vários neurotransmissores. Os agonistas de 5-HT1A são conhecidos por reduzir a ansiedade e são usados no tratamento de transtornos de ansiedade e, em menor grau, na depressão. Psicofármacos que atuam como agonistas neste receptor podem ajudar a aliviar a disfunção sexual induzida por Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), promovendo um equilíbrio na atividade serotoninérgica que pode ser excessivamente inibida por outros tratamentos. O receptor 5-HT1B atua como um auto-receptor e modula a liberação de serotonina, além de influenciar a liberação de outros neurotransmissores como a dopamina. Os agonistas de 5-HT1B podem reduzir a agressividade e controlar a liberação de dopamina, o que indiretamente pode afetar comportamentos associados ao prazer e à recompensa, inclusive a função sexual. Os receptores 5-HT2A são encontrados principalmente no cérebro e estão envolvidos na regulação do humor, da imaginação e da percepção. Os antagonistas de 5-HT2A são frequentemente utilizados no tratamento de transtornos psiquiátricos como a depressão e a esquizofrenia. A modulação desses receptores pode reduzir os efeitos colaterais dos antipsicóticos, como a disfunção sexual, porque podem diminuir a rigidez dos efeitos inibitórios de outros tratamentos sobre a função sexual. Os receptores 5-HT2C influenciam o apetite, o humor e a ansiedade. A inibição dos receptores 5-HT2C pode estar associada ao aumento da libido e ao alívio de alguns aspectos da disfunção sexual, uma vez que sua ativação tende a inibir a liberação de neurotransmissores que promovem a excitação sexual. Os receptores 5-HT3 são únicos entre os receptores de serotonina, pois são canais iônicos e não receptores acoplados a proteínas G. Eles estão envolvidos no vômito e na regulação da dor. Antagonistas de 5-HT3 são utilizados para tratar náuseas e vômitos, especialmente em pacientes submetidos a quimioterapia. Eles têm menos probabilidade de influenciar diretamente a função sexual, mas sua regulação do bem-estar geral pode indiretamente influenciar a libido e o desempenho sexual. Por último, os receptores 5-HT7 estão envolvidos na regulação do sono, aprendizagem e termorregulação. Embora menos estudados, os antagonistas de 5-HT7 podem oferecer novos caminhos para o tratamento de depressão e talvez disfunção sexual, ajustando o equilíbrio geral da serotonina e outras atividades neurotransmissoras relacionadas ao bem-estar e à satisfação sexual. (POPOVA & NAUMENKO, 2012; MONASSIER & MAROTEAUX, 2019; OHNO, 2019). Os ISRS, por exemplo, aumentam os níveis de serotonina na fenda sináptica. Embora a serotonina seja benéfica para a melhora do humor, ela pode inibir a função sexual ao ativar os receptores 5-HT2 e 5-HT3, levando a uma diminuição do desejo sexual, dificuldades na excitação e no orgasmo (CLAYTON, CROFT & HANDIWALA, 2014).

Sistema Dopaminérgico: Os receptores dopaminérgicos (D) são essenciais para muitas funções do sistema nervoso central e estão categorizados em dois grupos principais: os receptores D1-like e D2-like. Essa classificação inclui vários subtipos, especificamente D1, D2, D3, D4 e D5, que desempenham papéis variados e fundamentais no cérebro e no corpo. Os receptores D1 e D5 fazem parte da família D1-like. Eles são conhecidos por estimular a produção de um mensageiro secundário chamado AMP cíclico (cAMP). Esses receptores são frequentemente associados à modulação da atividade neuronal, facilitando assim os processos de aprendizagem, memória e também desempenhando um papel no controle motor. Eles são cruciais para a função cognitiva geral e têm um papel na regulação do humor e na resposta ao estresse. Os receptores D2, D3 e D4, por outro lado, pertencem à família D2-like e têm a capacidade de inibir a formação de cAMP. Estes receptores estão mais diretamente envolvidos na regulação do movimento, o que é particularmente evidente no tratamento da doença de Parkinson, uma condição caracterizada por tremores e rigidez muscular, que é tratada com medicamentos que estimulam ou mimetizam a ação da dopamina nesses receptores. Além de seu papel no movimento, os receptores D2-like são profundamente envolvidos no sistema de recompensa do cérebro, influenciando o comportamento relacionado ao prazer e motivação. Anomalias na função desses receptores podem estar associadas a várias condições psiquiátricas, como esquizofrenia e depressão, bem como dependência de substâncias. Por exemplo, a superativação do sistema dopaminérgico, especialmente através dos receptores D2, pode estar ligada a comportamentos compulsivos e psicose, enquanto a subativação pode estar relacionada à falta de motivação e prazer, características comuns na depressão. Os receptores D2 também são importantes reguladores das funções endócrinas, influenciando a liberação de hormônios na hipófise, o que afeta tudo desde o metabolismo até a reprodução. A manipulação farmacológica desses receptores, portanto, tem implicações diretas na regulação de prolactina, o que pode afetar a função sexual e a saúde reprodutiva. (MISSALE et al., 1998; ALCANTARA, 1999)

Sistema Colinérgico: Os receptores muscarínicos (M) são divididos em vários subtipos, com M1, M2, M3, M4 e M5 sendo os mais relevantes. Cada subtipo tem localizações e funções distintas no corpo, incluindo efeitos no sistema cardiovascular, gastrointestinal e neurológico. Os psicofármacos, especialmente os antipsicóticos e antidepressivos, frequentemente interagem com esses receptores, o que pode levar a uma variedade de efeitos colaterais, incluindo disfunção sexual. Os antagonistas muscarínicos podem causar secura bucal, constipação e problemas de visão devido à sua ação anticolinérgica, mas também podem afetar a função sexual ao diminuir a lubrificação e a ereção, que são mediadas parcialmente por respostas colinérgicas. Por exemplo, a interação dos psicofármacos com os receptores muscarínicos M3 pode impactar negativamente a função erétil e a ejaculação, devido ao seu papel no controle do tônus ​​muscular liso e na vasodilatação. Os efeitos adversos nos receptores M2 e M4 também podem interferir no processo de excitação sexual e orgasmo, uma vez que esses receptores estão envolvidos na modulação da liberação de neurotransmissores e na resposta autonômica. Além disso, os medicamentos que possuem forte atividade anticolinérgica, como alguns antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos, são conhecidos por causar uma ampla gama de disfunções sexuais. Esses incluem diminuição da libido, dificuldade em alcançar orgasmos e disfunção erétil, todos os quais podem diminuir significativamente a qualidade de vida e contribuir para a não adesão ao tratamento. (STEIN & HOLLANDER, 1994; BALDWIN, 2004).

Sistema Noradrenérgico: A função sexual normal envolve uma complexa interação de sistemas neurotransmissores, e os receptores alfa-adrenérgicos desempenham um papel crítico nesse processo. Os alfa-1-adrenoceptores estão geralmente associados à contração do músculo liso, o que pode afetar a função erétil ao influenciar o fluxo sanguíneo no tecido peniano. Os medicamentos que bloqueiam esses receptores, conhecidos como antagonistas alfa-1, podem, portanto, facilitar a ereção ao promover a relaxamento dos músculos lisos e aumento do fluxo sanguíneo. Por outro lado, os alfa-2-adrenoceptores têm um papel inibitório na liberação de neurotransmissores e estão envolvidos na modulação da ejaculação. Os antagonistas alfa-2 podem aumentar a liberação de noradrenalina, resultando em efeitos como a melhora da disfunção erétil ou facilitação da resposta sexual. No entanto, a ativação excessiva desses receptores pode contribuir para a disfunção erétil e dificuldades ejaculatórias, uma vez que podem reduzir a liberação de neurotransmissores que promovem a ereção e a ejaculação (SEGRAVES, 1989; STEIN & HOLLANDER, 1994).

Sistema Glutamatérgico: Este sistema é um alvo primário para diversos medicamentos devido ao seu papel excitatório no cérebro. A modulação desse sistema pode ser alcançada através de antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), como a Cetamina, que demonstrou eficácia antidepressiva rápida em casos de depressão resistente ao tratamento. Em estudos, os efeitos colaterais sexuais dos ISRS foram associados não apenas aos mecanismos serotonérgicos, mas também à modulação do sistema glutamatérgico. Essa ligação destaca a importância das interações entre diferentes neurotransmissores na regulação da função sexual e na ocorrência de disfunções sexuais associadas a medicamentos psicotrópicos (PAYTON, 2009).

Elevação dos Níveis de Prolactina: Alguns antidepressivos, particularmente os ISRS e os Inibidores de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN), podem aumentar indiretamente os níveis de prolactina, um hormônio que pode suprimir o desejo sexual e a função sexual (ROTHMORE, 2020).

Disfunção Endotelial: Propõe-se também que determinados psicofármacos podem causar disfunção endotelial, afetando a capacidade dos vasos sanguíneos de se dilatarem apropriadamente, o que é crítico para a excitação e ereção (GRAF et al., 2014).

"ANTIDEPRESSIVOS"

Os antidepressivos, especialmente os inibidores ISRS, estão frequentemente associados a efeitos colaterais sexuais. Estes podem incluir diminuição da libido, anorgasmia (dificuldade em atingir o orgasmo), disfunção erétil em homens e diminuição da lubrificação vaginal em mulheres. Os ISRS, como a fluoxetina, sertralina e paroxetina, são particularmente conhecidos por isso. Os IRSN, como venlafaxina e duloxetina, também podem causar efeitos semelhantes, embora alguns estudos sugiram que podem ter um perfil de efeito colateral sexual ligeiramente diferente.

A disfunção sexual é um efeito colateral comum associado ao uso de antidepressivos, podendo ter um impacto significativo na qualidade de vida, relações, saúde mental e recuperação dos pacientes. Os problemas sexuais reportados variam desde a diminuição do desejo sexual, diminuição da excitação sexual, orgasmo diminuído ou retardado, até problemas de ereção ou ejaculação retardada (HIGGINS, NASH & LYNCH, 2010; RICHELSON, 2001). Embora a incidência de disfunção sexual associada à medicação antidepressiva varie consideravelmente entre os estudos, é um fato reconhecido que muitos antidepressivos podem causar efeitos colaterais sexuais, incluindo perda de libido, falta de orgasmo, distúrbios eréteis e inibição da ejaculação (LEO & MAGNI, 1983).

Os ISRS são os antidepressivos mais prescritos e têm efeitos significativos na excitação e no orgasmo em comparação com antidepressivos que têm como alvo a noradrenalina, a dopamina e os sistemas de melatonina (KENNEDY & RIZVI, 2009). Entretanto, a disfunção sexual é também um efeito adverso frequente do tratamento com a maioria dos antidepressivos e é uma das principais razões para a descontinuação precoce do medicamento.

Diferentes antidepressivos afetam uma ou mais das três fases da resposta sexual, com antidepressivos de propriedades serotoninérgicas fortes tendo a maior taxa de efeitos colaterais sexuais. É fundamental que os clínicos estejam cientes da disfunção sexual induzida por drogas, pois sua presença pode ter consequências importantes na gestão clínica e na adesão ao tratamento (TORRE et al., 2013).

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS)

Sertralina, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Escitalopram, Citalopram: Estes medicamentos são conhecidos por diminuir o desejo sexual, complicar a excitação e o orgasmo, e causar disfunção erétil. A elevação da serotonina pode inibir a resposta sexual.

Inibidores de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN)

Venlafaxina, Duloxetina, Desvenlafaxina: Além dos efeitos semelhantes aos ISRS sobre o desejo, a excitação e o orgasmo, os IRSN podem ter um perfil ligeiramente diferente devido à sua ação sobre a noradrenalina.

Antidepressivos Atípicos

Bupropiona: Destaca-se por um perfil baixo de efeitos colaterais sexuais, aumentando a dopamina e a noradrenalina com mínima afetação da serotonina.

Mirtazapina: Tem um impacto reduzido na função sexual, aumentando indiretamente a neurotransmissão serotonérgica e noradrenérgica.

Vortioxetina: Com um perfil de efeitos colaterais favorável, atua em múltiplos receptores de serotonina, o que pode contribuir para um menor impacto sobre a função sexual.

Trazodona: Um antidepressivo atípico, que, embora possa causar sedação, tem sido associado a menos disfunção sexual. Contudo, a Trazodona é única por seu potencial de causar priapismo, uma condição rara mas séria que exige atenção médica imediata.

Tricíclicos (TCA)

Imipramina, Nortriptilina, Amitriptilina, Clomipramina: Estes podem afetar negativamente a ereção, a ejaculação e o desejo sexual devido a seus efeitos anticolinérgicos e na recaptação de neurotransmissores. Os tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina e imipramina, são conhecidos por terem afinidades significativas pelos receptores alfa-1-adrenérgicos. Eles bloqueiam esses receptores, o que pode levar a efeitos colaterais como hipotensão ortostática e, em alguns casos, disfunção sexual. O bloqueio dos receptores alfa-1 interfere no controle normal da pressão arterial e fluxo sanguíneo, incluindo o fluxo sanguíneo para os órgãos genitais, o que pode comprometer a função erétil

Inibidores da Monoaminoxidase (IMAOs)

Tranilcipromina: Têm potencial para interferir no desejo e no orgasmo, afetando a degradação de neurotransmissores essenciais para a função sexual.

ANTIPSICÓTICOS

Os antipsicóticos, usados para tratar uma gama de condições psiquiátricas, incluindo esquizofrenia e transtorno bipolar, podem causar disfunção sexual (PARK et al., 2012). Isso é particularmente relevante para os antipsicóticos que eram chamados de "típicos", ou de primeira geração, como Haloperidol e a Clorpromazina, mas os atípicos, como Risperidona, Quetiapina e Olanzapina, também apresentam riscos. Os efeitos incluem disfunção erétil, diminuição da libido e anorgasmia. Acredita-se que esses efeitos sejam devidos aos efeitos do bloqueio de receptores dopaminérgicos e a consequente liberação de prolactina pela adenohipófise.

Antipsicóticos Típicos ou de Primeira Geração (Ex.: Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina, Periciazina)

O bloqueio dos receptores dopaminérgicos do tipo 2 (D2) no trato tuberoinfundibular leva a um aumento na secreção de prolactina pela glândula pituitária. Hiperprolactinemia pode desencadear disfunção erétil, diminuição da libido e anorgasmia. Trata-se de uma das principais causas de disfunção sexual em pacientes tratados com antipsicóticos convencionais, afetando tanto homens quanto mulheres. Para mulheres, a hiperprolactinemia é a principal causa de disfunção sexual, induzindo irregularidades menstruais e galactorreia, que podem impactar negativamente a função sexual e a libido (SMITH, O'KEANE & MURRAY, 2002). 

Haloperidol: Como um potente antagonista dos receptores D2 dopaminérgicos, o Haloperidol pode causar hiperprolactinemia, levando à disfunção erétil, diminuição da libido e anorgasmia. A hiperprolactinemia inibe a secreção de gonadotropina, afetando negativamente a função sexual.

Clorpromazina: Este medicamento tem propriedades antiadrenérgicas e anticolinérgicas que podem contribuir para disfunção erétil e ejaculatória. Também pode causar hiperprolactinemia por bloqueio dopaminérgico.

Levomepromazina: Semelhante à Clorpromazina, pode causar disfunção sexual principalmente através do bloqueio dopaminérgico e anticolinérgico, aumentando os níveis de prolactina e afetando a função erétil e o desejo sexual.

Periciazina: Este antipsicótico convencional também pode elevar os níveis de prolactina e tem efeitos anticolinérgicos, contribuindo para disfunções sexuais semelhantes às mencionadas anteriormente.

Antipsicóticos Atípicos ou de Segunda Geração (Ex.: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Lurasidona, Ziprasidona, Aripiprazol, Brexpiprazol, Sulpirida e Amissulpirida)

Enquanto alguns antipsicóticos atípicos são considerados "poupadores de prolactina", drogas como a Risperidona, Sulpirida e Amissulpirida podem elevar os níveis de prolactina semelhante aos antipsicóticos típicos, contribuindo para disfunção sexual. Olanzapina e quetiapina, por outro lado, tendem a ter um menor impacto sobre os níveis de prolactina, embora ainda possam causar disfunção sexual através de outros mecanismos não totalmente compreendidos. Os efeitos autonômicos e antiadrenérgicos dos antipsicóticos podem contribuir para problemas com ereção e ejaculação. A inibição da dopamina pelo sistema nervoso central pode suprimir o interesse sexual devido ao bloqueio de sinapses dopaminérgicas (MITCHELL & POPKIN, 1983).

Clozapina: Tem menor incidência de disfunção sexual em comparação com antipsicóticos típicos, possivelmente devido ao seu menor efeito sobre os níveis de prolactina. Entretanto, seus efeitos anticolinérgicos podem contribuir para alguma disfunção erétil e ejaculatória.

Risperidona e Paliperidona: Conhecidas por causar hiperprolactinemia em um grau significativo entre os atípicos, podem levar à disfunção erétil, anorgasmia e diminuição da libido.

Olanzapina: Geralmente associada a uma menor incidência de disfunção sexual que a Risperidona, tem menos propensão a elevar os níveis de prolactina, mas ainda pode causar disfunção sexual através de mecanismos não completamente entendidos.

Quetiapina: Tem baixa incidência de disfunção sexual, provavelmente devido ao seu mínimo efeito sobre os níveis de prolactina.

Ziprasidona: Tem um baixo risco de causar disfunção sexual e hiperprolactinemia devido à sua ação mínima nos níveis de prolactina.

Aripiprazol e Brexpiprazol: Um agonista parcial dos receptores D2, tem um risco muito baixo de causar hiperprolactinemia e, consequentemente, disfunção sexual. Esses medicamentos podem reduzir os efeitos adversos sobre a sexualidade ao equilibrar a atividade dopaminérgica, sem elevar significativamente os níveis de prolactina. Este mecanismo pode ajudar a preservar ou mesmo melhorar a função sexual em pacientes que necessitam de tratamento antipsicótico.

Lurasidona: Tem um perfil favorável em termos de disfunção sexual, com baixo risco de hiperprolactinemia.

Sulpirida e Amisulprida: São conhecidos por causar hiperprolactinemia, o que pode resultar em disfunção erétil, diminuição da libido e anorgasmia, especialmente em doses elevadas.

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Os estabilizadores de humor, como o lítio, usados principalmente para o transtorno bipolar, também foram associados a efeitos colaterais sexuais, embora possam ser menos comuns ou menos severos do que com os antipsicóticos e antidepressivos. Os usuários podem experimentar diminuição da libido e, em alguns casos, disfunção erétil.

Os estabilizadores de humor, utilizados principalmente no tratamento do transtorno bipolar, podem afetar a função sexual através de diversos mecanismos. A seguir, detalham-se os estabilizadores de humor específicos e os mecanismos subjacentes pelos quais podem causar disfunções sexuais, juntamente com as disfunções específicas associadas a cada medicamento.

Lítio

O lítio pode diminuir o desejo e os pensamentos sexuais, piorar a excitação e causar disfunção orgásmica. Estudos sugerem que aproximadamente 30% dos pacientes que recebem lítio experimentam esses efeitos colaterais, associados à má aderência ao medicamento. Embora os mecanismos exatos permaneçam pouco claros, especula-se que o lítio pode influenciar os neurotransmissores e os caminhos hormonais que regulam a função sexual (SÁNCHEZ-LAFUENTE et al., 2017).

Valproato de Sódio

O valproato pode causar disfunção sexual através da elevação dos níveis de prolactina, embora haja menos evidências de disfunção sexual associada ao valproato em comparação com outros estabilizadores de humor. Seus efeitos no sistema de neurotransmissão GABAérgico (do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico) também podem influenciar a função sexual. Além da prolactina, outros hormônios sexuais que podem ser afetados pelo valproato de sódio incluem testosterona, estrogênio e hormônio luteinizante (LH), os quais desempenham papéis cruciais na regulação da função sexual e reprodutiva. A patofisiologia da disfunção sexual induzida pelo valproato pode ser complexa e multifatorial, envolvendo tanto mecanismos hormonais quanto neurotransmissores.

Elevação da Prolactina: O valproato pode aumentar os níveis séricos de prolactina através da inibição da dopamina, um neurotransmissor que normalmente suprime a secreção de prolactina pela hipófise. Níveis elevados de prolactina podem suprimir a secreção de gonadotrofinas (LH e hormônio folículo-estimulante - FSH), levando a uma diminuição na produção de testosterona nos homens e estrogênio nas mulheres, resultando em disfunção sexual.

Testosterona: A redução nos níveis de testosterona, secundária à elevação da prolactina ou a outros mecanismos diretos do valproato sobre os testículos, pode levar à diminuição do desejo sexual (libido) e disfunção erétil nos homens.

Estrogênio: Em mulheres, a alteração nos níveis de estrogênio pode afetar o ciclo menstrual, potencialmente levando à irregularidade menstrual, diminuição da lubrificação vaginal e redução na libido. Além disso, o desequilíbrio hormonal pode contribuir para a anorgasmia.

Hormônio Luteinizante: O valproato pode afetar os níveis de LH que, juntamente com o FSH, é crucial para a estímulo dos ovários e testículos na produção de hormônios sexuais. Alterações nos níveis de LH pode, portanto, contribuir para o desequilíbrio hormonal e disfunção sexual.

Além desses mecanismos hormonais, o valproato também pode afetar a função sexual através de suas ações nos sistemas neurotransmissores, como o GABAérgico e o glutamatérgico, que têm sido implicados na regulação da libido e da função sexual.

Carbamazepina e Oxcarbazepina

A carbamazepina e a oxcarbazepina podem afetar a função sexual através da modulação do sistema dopaminérgico e do impacto nos níveis de hormônios sexuais. A carbamazepina, em particular, pode induzir o metabolismo de hormônios esteroides, potencialmente levando à disfunção sexual.

Topiramato

O topiramato pode causar disfunção sexual devido ao seu impacto na neurotransmissão, especialmente pela modulação do sistema GABAérgico e pelos efeitos nos canais de íons. No entanto, são necessárias mais pesquisas para elucidar completamente seus efeitos sobre a função sexual.

Lamotrigina

A lamotrigina é geralmente considerada com baixo risco de causar disfunção sexual. Ela atua modulando a liberação de glutamato e as vias de sinalização do ácido gama-aminobutírico (GABA), mas seu impacto na função sexual é menos pronunciado em comparação com outros estabilizadores de humor. Um estudo observacional mostrou que pacientes que iniciaram o tratamento com lamotrigina experimentaram melhorias significativas na função sexual, medida pelo Questionário de Mudanças na Função Sexual (CSFQ). Esta melhora foi observada tanto em homens quanto em mulheres, sugerindo que a lamotrigina poderia contribuir para uma melhor qualidade de vida nesse aspecto. No entanto, é importante notar que essas melhoras poderiam ser devidas não apenas à ação direta da lamotrigina, mas também à redução dos efeitos colaterais de outros antiepilépticos previamente utilizados, à estabilização do humor ou à melhora do controle das crises epilépticas (GIL-NAGEL et al., 2006).

É importante notar que a relação exata entre esses estabilizadores de humor e a disfunção sexual pode variar significativamente entre os indivíduos e é influenciada por diversos fatores, incluindo a dosagem do medicamento, a duração do tratamento e a presença de condições coexistentes. A gestão desses efeitos colaterais envolve uma avaliação cuidadosa por parte dos profissionais de saúde, podendo incluir ajustes na medicação, uso de tratamentos adicionais para a disfunção sexual ou estratégias comportamentais e psicológicas para ajudar a gerenciar os sintomas.

BENZODIAZEPÍNICOS

Embora menos comumente associados a disfunção sexual do que as classes de medicamentos acima, os benzodiazepínicos, usados para tratar ansiedade e insônia, podem também afetar a função sexual. A sedação e a diminuição da libido são os efeitos mais comumente relatados.

PSICOESTIMULANTES

A Lisdexanfetamina, o Metilfenidato e a Atomoxetina são medicamentos frequentemente usados no tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e podem ter implicações variadas na função sexual. Cada um desses medicamentos atua de maneira diferente no sistema nervoso, o que pode influenciar tanto os sintomas do TDAH quanto os efeitos colaterais relacionados à sexualidade (STUHEC et al., 2015).

A Lisdexanfetamina é um estimulante que atua principalmente aumentando os níveis de dopamina e noradrenalina no cérebro. Embora seja eficaz no tratamento dos sintomas de TDAH, como falta de atenção e hiperatividade, a Lisdexanfetamina também pode afetar a função sexual. Em alguns casos, pode aumentar a libido devido ao seu efeito estimulante geral, mas também pode causar disfunção sexual, incluindo dificuldades com a ereção e o orgasmo, principalmente devido ao seu efeito vasoconstritor.

O Metilfenidato é outro estimulante comum para o TDAH que funciona de maneira semelhante à Lisdexanfetamina, aumentando os níveis de dopamina e noradrenalina. Também pode ter efeitos mistos na função sexual. Alguns usuários relatam aumento da libido e melhora da performance sexual, enquanto outros podem experimentar disfunção sexual. O impacto do Metilfenidato na sexualidade pode variar bastante dependendo da dosagem e da sensibilidade individual aos efeitos dos estimulantes.

Diferente da Lisdexanfetamina e do Metilfenidato, a Atomoxetina atua como um inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina. Tem um perfil de efeitos colaterais diferentes e é menos provável que cause hiperatividade ou insônia. No entanto, a Atomoxetina pode causar disfunção sexual, incluindo diminuição da libido, dificuldade em alcançar o orgasmo e, em alguns casos, disfunção erétil. Esses efeitos são pensados para serem resultado de sua ação sobre a norepinefrina, que pode afetar negativamente a função sexual.

YOIMBINA

Antagonistas alfa2-adrenérgicos, como a Yoimbina, têm sido investigados por seus efeitos potencialmente benéficos sobre a função sexual. Embora inicialmente explorados por suas propriedades afrodisíacas e pelo potencial de tratar disfunções eréteis, esses medicamentos também podem causar efeitos colaterais, incluindo aumento da pressão arterial e ansiedade, que podem contrabalançar seus benefícios.

ESTRATÉGIAS DE PSICOEDUCAÇÃO PARA O MANEJO DA DISFUNÇÃO SEXUAL ASSOCIADA AO USO DE PSICOFÁRMACOS

Uma abordagem psicoeducacional eficaz inclui vários componentes essenciais que visam informar o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais sexuais dos medicamentos, discutir abertamente as preocupações sexuais e fornecer estratégias de manejo. Inicialmente, é crucial que o médico informe o paciente sobre a possibilidade de ocorrência de disfunção sexual antes mesmo de iniciar o tratamento com qualquer agente psicotrópico. Isso prepara o paciente psicologicamente e minimiza o impacto negativo na adesão ao tratamento caso esses efeitos ocorram. A educação continuada, à medida que o tratamento progride, também é importante para ajustar as expectativas do paciente e reiterar que opções de manejo estão disponíveis (CLAYTON & SHEN, 1998; TRINCHIERI et al., 2021).

Se a disfunção sexual ocorrer, uma estratégia é a redução da dose do medicamento, se possível, sem comprometer o controle da doença de base. Alternativamente, pode-se considerar a troca por um medicamento com menor propensão a causar disfunção sexual. Por exemplo, mudar de um ISRS para Bupropiona, Trazodona ou Mirtazapina em casos de depressão pode ser benéfico devido ao perfil mais favorável desses medicamentos em relação à função sexual.

Outra técnica envolve a utilização de "férias medicamentosas", onde o paciente interrompe o medicamento por um curto período (geralmente um fim de semana) para diminuir os efeitos colaterais sexuais sem perder o controle dos sintomas psiquiátricos. Embora essa abordagem possa ser útil, ela requer monitoramento cuidadoso e não é adequada para todos os tipos de medicamentos ou condições.

A adição de medicamentos para tratar especificamente a disfunção sexual induzida por psicofármacos, como o uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (Sildenafila ou Tadalafila) para disfunção erétil, pode ser considerada. Esta opção deve ser discutida detalhadamente com o paciente, considerando todos os riscos e benefícios.

A psicoeducação também deve enfocar a importância da comunicação aberta entre parceiros sexuais e a exploração de métodos não farmacológicos para melhorar a intimidade e a satisfação sexual. O encaminhamento para um terapeuta sexual ou conselheiro pode ser útil para pacientes que continuam a experimentar disfunção sexual significativa.

PSICOTERAPIAS

A psicoterapia é uma abordagem valiosa no tratamento da disfunção sexual associada ao uso de psicofármacos. Diversos estudos têm explorado a eficácia de diferentes modalidades terapêuticas para ajudar os pacientes a gerenciar os impactos negativos que esses medicamentos podem ter na função sexual.

Uma revisão de 2019 destacou a importância de abordagens psicoterapêuticas, especialmente a Terapia Cognitivo-comportamental (TCC), na gestão da disfunção sexual induzida por medicamentos. A TCC pode ajudar os pacientes a modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais relacionados à sexualidade, melhorando assim sua resposta sexual e satisfação geral. Além disso, a terapia de casais pode ser extremamente útil, fornecendo um espaço para os parceiros discutirem abertamente suas preocupações e encontrarem maneiras de manter a intimidade apesar dos desafios apresentados pela medicação (SARDINHA, 2019).

Um estudo significativo sobre a TCC em disfunções sexuais baseia-se no trabalho de Masters e Johnson, e no modelo de Barlow para a disfunção sexual. Este estudo destaca que as disfunções sexuais são frequentemente sustentadas por esquemas cognitivos mal adaptativos, que são críticos na etiologia e manutenção do problema. A pesquisa sugere que a TCC é eficaz no tratamento de disfunções sexuais, especialmente em mulheres, ao mudar esses esquemas negativos. No entanto, também se observa a necessidade de mais pesquisas em psicoterapia que possam abordar uma perspectiva sistêmica além da especificidade do transtorno (AVAGIANOU, 2015).

Seguem algumas técnicas comumente utilizadas (McCARTHY, 1992):

Educação Sexual: A TCC frequentemente começa com educação sexual, onde os terapeutas fornecem informações sobre a sexualidade humana e o impacto dos medicamentos na função sexual. Isso ajuda a normalizar a experiência do paciente e a reduzir qualquer ansiedade ou estigma associado à discussão sobre problemas sexuais.

Reestruturação Cognitiva: Esta técnica envolve identificar e desafiar pensamentos automáticos negativos ou crenças irracionais relacionadas à sexualidade e ao desempenho sexual. Por exemplo, a crença de que "devo sempre satisfazer meu parceiro" pode ser reformulada para "é normal que ambos os parceiros tenham experiências sexuais variadas".

Treinamento de Mindfulness: A atenção plena é usada para ajudar os pacientes a se concentrarem no momento presente durante a atividade sexual, reduzindo a ansiedade de desempenho e aumentando o prazer.

Técnicas de Relaxamento: Ensinar aos pacientes técnicas de relaxamento, como respiração profunda ou relaxamento muscular progressivo, pode ajudar a aliviar a tensão física e mental que pode afetar a função sexual.

Comunicação Assertiva: A TCC pode incluir treinamento em habilidades de comunicação para ajudar os pacientes a expressar suas necessidades e desejos sexuais de forma mais eficaz aos seus parceiros, promovendo uma melhor intimidade e entendimento mútuo.

Técnicas de Dessensibilização: Essas técnicas envolvem a exposição gradual do paciente a situações que provocam ansiedade relacionada ao sexo, ajudando-o a reduzir a ansiedade e a aumentar a confiança. Isso pode incluir exercícios de imaginação guiada ou a criação de cenários seguros e controlados que permitem ao paciente enfrentar seus medos de maneira gradual e sustentável.

Foco Sensorial: Inspirado pelo trabalho de Masters e Johnson, o foco sensorial é uma técnica onde os parceiros se revezam para explorar o corpo um do outro sem a pressão de realizar atos sexuais. O objetivo é aumentar a intimidade e a sensibilidade aos estímulos físicos, redirecionando a atenção para as sensações prazerosas ao invés do desempenho.

Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT): Embora tecnicamente uma forma de TCC, a ACT ajuda os pacientes a aceitar seus pensamentos e sentimentos sem julgamento excessivo, focando na ação alinhada com os valores pessoais, que podem incluir uma vida sexual satisfatória. A ACT pode ser particularmente útil para pacientes que lidam com sentimentos de inadequação ou vergonha associados à disfunção sexual.

Registro de Pensamentos Disfuncionais: Os pacientes são incentivados a registrar pensamentos negativos ou disfuncionais que surgem em relação à sexualidade e, em seguida, trabalhar com o terapeuta para desafiá-los e reformulá-los de maneira mais positiva e realista.

Além da TCC, existem várias outras abordagens terapêuticas que podem ser indicadas para tratar a disfunção sexual associada ao uso de psicofármacos.

Terapia de Casal: Frequentemente utilizada quando a disfunção sexual afeta o relacionamento. Esta terapia pode ajudar os parceiros a comunicar suas necessidades e preocupações de forma mais eficaz, além de trabalhar juntos para superar as dificuldades relacionadas à disfunção sexual.

Terapia Sexual: Focada especificamente nos aspectos sexuais, esta terapia pode incluir educação sexual, técnicas de sensibilização que ajudam os parceiros a reencontrar intimidade física sem pressão por desempenho, e exercícios para melhorar a função sexual.

Terapia Psicodinâmica: Embora menos focada nos sintomas e mais em explorar os conflitos emocionais subjacentes, muitos inconscientes, essa abordagem pode ajudar a entender e resolver conflitos psíquicos que podem estar contribuindo para a disfunção sexual.

Terapias Alternativas e Complementares: Algumas abordagens como Acupuntura, Yoga e uso de suplementos podem ser exploradas, sempre com cuidado e sob orientação médica, pois a eficácia e segurança destas abordagens podem variar.

ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS

Redução do Desejo Sexual: Trazodona pode ser eficaz no tratamento do transtorno do desejo sexual hipoativo, com uma dose de 4-20 mg sendo potencialmente ótima para evitar sedação excessiva. Bupropiona demonstrou ser eficaz em reverter disfunções sexuais induzidas por inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), com 66% dos pacientes apresentando melhora.

Disfunção na Excitabilidade e Ereção: A ioimbina, em doses de 5 a 10 mg/dia, pode ser eficaz antes da atividade sexual, embora possa causar insônia. A pentoxifilina também é mencionada como uma opção utilizável horas antes da relação sexual.

Anorgasmia e Perda da Satisfação Sexual: Esperar pela resolução espontânea pode ser uma opção. No entanto, a alternância na dosagem dos antidepressivos após a atividade sexual, ou uma pausa de 2-3 dias na medicação (excluindo a fluoxetina devido ao risco de síndrome de abstinência), também são estratégias mencionadas. Concentrar a dose do antidepressivo após o intercurso sexual é outra estratégia (se possível, em dose única).

Outras formas de manejo:

Ciproeptadina 4 mg, 1 hora antes do intercurso sexual, mas há relatos de recaída de depressão.

Betanecol 10-­50 mg, 2 horas antes do intercurso sexual para homens com retardo ejaculatório, ou anorgasmia.

Amantadina 100-­300 mg/dia (evidências com fluoxetina).

Bupropiona 100­-150 mg, 1­2 horas antes do intercurso sexual (evidências para ISRS).

Buspirona 30­-60 mg/dia (evidências para citalopram e paroxetina).

Granisitron (antagonista 5-HT3) para fluoxetina.

Nefazodona 150 mg, 1 hora antes do intercurso sexual para ISRS.

Sildenafil 50­-100 mg (para homens e mulheres).

Estimulantes (metilfenidato) 10­-15 mg/.


Buspirona

A Buspirona, um agonista parcial do receptor 5-HT1A, tem sido investigada e utilizada no tratamento da disfunção sexual associada ao uso de psicofármacos, especialmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs). Seu mecanismo de ação envolve a modulação da neurotransmissão serotoninérgica, que pode ajudar a aliviar os efeitos colaterais sexuais induzidos por ISRSs.

Um estudo controlado por placebo avaliou o efeito da Buspirona em pacientes com depressão tratados com ISRSs que apresentavam disfunção sexual. Os resultados mostraram que uma porcentagem significativa dos pacientes tratados com Buspirona relatou melhorias na função sexual, sugerindo que a Buspirona pode reverter os efeitos colaterais sexuais dos ISRSs, em vez de ser apenas um efeito antidepressivo do medicamento (LANDÉN et al., 1999).

Outro estudo abordou a influência da Buspirona na função sexual e nos níveis de prolactina em pacientes do sexo feminino em reabilitação por depressão maior, que foram tratadas com Buspirona de 15 a 30 mg por 4 semanas. O estudo relatou uma incidência geral de disfunção sexual de 33,3% nesses pacientes, com uma taxa de melhoria de 60% após o tratamento com Buspirona. Esse estudo destaca o potencial da Buspirona para aliviar a disfunção sexual induzida por antidepressivos (GUO & WU, 2012).

Bupropiona

A bupropiona é um antidepressivo que atua como inibidor da recaptação de norepinefrina e dopamina e é notável por seu perfil de efeitos colaterais que não inclui disfunção sexual significativa. Em muitos casos, a bupropiona é utilizada especificamente para combater a disfunção sexual induzida por outros antidepressivos, particularmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs). Estudos demonstram que a bupropiona pode efetivamente reduzir os efeitos adversos sexuais de outros antidepressivos sem comprometer a eficácia antidepressiva. Além disso, há evidências de que a bupropiona pode até mesmo melhorar a função sexual em alguns pacientes, o que a torna uma opção valiosa para indivíduos que enfrentam desafios sexuais como efeito colateral do tratamento para depressão (GARDNER & JOHNSTON, 1995; ASHTON & ROSEN, 1998; CROFT et al., 1999).

Trazodona

A trazodona é um antidepressivo com propriedades sedativas, classificado como um antagonista do receptor 5-HT2A e inibidor da recaptação de serotonina. Embora a trazodona possa causar disfunção sexual, incluindo priapismo, ela é menos propensa a causar outros tipos de disfunção sexual, como problemas de libido e ejaculação, que são comuns com os ISRSs. Em alguns contextos, a trazodona é usada para tratar a insônia em pacientes que também estão sendo tratados com antidepressivos que causam insônia como efeito colateral. A capacidade da trazodona de melhorar o sono sem agravar significativamente a função sexual a torna útil em regimes de tratamento complexos, onde múltiplos sintomas são gerenciados simultaneamente (BALDWIN, 2004).

Mirtazapina

A Mirtazapina é conhecida por ter um perfil favorável no tratamento da disfunção sexual associada aos psicofármacos, especialmente quando comparada a outros antidepressivos, como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs). Isso se deve, em parte, ao seu mecanismo de ação único, que inclui o antagonismo dos receptores serotoninérgicos 5-HT2 e 5-HT3 e o efeito agonista nos receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos, que pode aumentar a liberação de noradrenalina e serotonina de maneira mais balanceada.

Um estudo multicêntrico prospectivo sobre a incidência de disfunção sexual associada a agentes antidepressivos destacou que a Mirtazapina apresentou taxas significativamente menores de disfunção sexual em comparação com os ISRSs. O estudo concluiu que enquanto os ISRSs e a Venlafaxina mostraram taxas de disfunção sexual que variaram de 58% a 73%, a Mirtazapina apresentou uma taxa de 24,4% (MONTEJO et al., 2001).

Além disso, um estudo de 2007 investigou a eficácia da Mirtazapina em pacientes deprimidos tratados com este medicamento e encontrou melhorias significativas tanto nos sintomas depressivos quanto na disfunção sexual anteriormente experimentada. Os pacientes avaliaram sua vida sexual como progressivamente melhor ao longo do tratamento com a medicação (OSVATH et al., 2007).

Esses estudos sugerem que a Mirtazapina pode ser uma opção valiosa para pacientes que experimentam disfunção sexual devido ao tratamento com outros antidepressivos, oferecendo alívio tanto dos sintomas depressivos quanto da disfunção sexual.

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Por Décio Gilberto Natrielli Filho