Impulsividade e Compulsões Após Cirurgia Bariátrica

Blog Desvendando a Personalidade

A Neurociência e Neurobiologia do Desenvolvimento Humano

Fonte:https://www.istockphoto.com/br/fotos/bariatric-surgery

Nesta publicação, apresento os resultados do excelente trabalho realizado pela Dr. Mariana Barbalho Soares, durante a conclusão da Residência Médica em Psiquiatria na Universidade Santo Amaro, sobre um importante tema relacionado à saúde mental e psicopatologia das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica. 

Dra. Mariana Barbalho Soares - Médica Psiquiatra

INTRODUÇÃO

Atualmente, a obesidade é considerada uma doença e é caracterizada por um índice de massa corpórea (IMC: o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) igual ou maior que 30 kg/m². Ademais, nos Estados Unidos, doenças crônicas ligadas à obesidade, como diabetes, estão entre as que mais causam mortalidade no país (HEYMSFIELD; WADDEN, 2017). Esse dado mostra a relevância do tema uma vez que, se não somos acometidos pela obesidade, conhecemos alguém que se encaixa no perfil.

Fatores ambientais (como o aumento do sedentarismo) e genéticos (a taxa de herdabilidade do IMC está entre 40 e 70%) estão envolvidos na raiz dessa questão. Na fisiopatologia da obesidade, pode-se observar aumento de adiposidade em órgãos, aumento de pressão arterial, aumento da secreção de insulina e aumento de citocinas pró-inflamatórias. Além disso, existe uma relação entre obesidade e outras doenças, como refluxo gastroesofágico, apneia do sono e doenças cerebrovasculares. A obesidade também está associada ao aumento da prevalência de transtornos do humor e ansiedade – aqui, a causalidade entre obesidade e doenças psiquiátricas pode ser bidirecional (HEYMSFIELD; WADDEN, 2017).

As perturbações no organismo provocadas pela obesidade têm repercussões no cérebro. O processo inflamatório sistêmico leva à neuroinflamação, que é caracterizada por um aumento principalmente de células da micróglia, interferindo em processos neuroquímicos (metabolismo dos neurotransmissores e produção de fatores de crescimento). Com isso, processos de plasticidade cerebral ficam prejudicados em áreas como hipotálamo, hipocampo e córtex pré-frontal, que é chamado de neuroprogressão e podem levar a (micro)lesões e/ou perda neuronal. Esse processo poderia explicar parcialmente o porquê da obesidade predispor a transtornos psiquiátricos, além de comprometer funções executivas e regulação emocional (WEISS et al., 2020).

Pessoas com obesidade podem desenvolver padrões incomuns de alimentação, ligados à desregulação emocional e à disfunção executiva. A obesidade tem sido associada a alterações no circuito de recompensa e na amígdala, o que levaria a uma desregulação do comportamento alimentar. Por isso, essa doença pode estar relacionada com transtorno de compulsão alimentar (TCA) e bulimia nervosa (BN). Em adição ao transtorno depressivo, aos transtornos de ansiedade e aos transtornos alimentares, outra possibilidade de doença psiquiátrica ligada à obesidade é o transtorno bipolar. Não somente devido às medicações utilizadas nesse contexto (as quais podem ser "obesogênicas", como olanzapina, clozapina e valproato de sódio), mas também pelos comportamentos presentes no transtorno, como, por exemplo, episódios de compulsão alimentar. Por fim, o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) tem uma prevalência de 27,4% em pessoas com IMC maior que 30 kg/m², enquanto, na população geral, a prevalência de TDAH fica em torno de 3 a 4% (WEISS et al., 2020).

O tratamento da obesidade engloba diferentes possibilidades: intervenções no estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia. As intervenções no estilo de vida (mudança dos hábitos alimentares e atividade física) devem estar presentes mesmo na vigência do uso de medicações ou após o processo cirúrgico. Porém, apesar da aderência inicial às intervenções do estilo de vida, o reganho de peso é comum quando realizada sozinha. A farmacoterapia pode ser adjuvante nesse processo e é considerada quando o IMC é maior que 30 kg/m² ou para pessoas com IMC entre 27 e 29 kg/m² e que apresentam ao menos uma doença relacionada ao peso. Opções de medicações são orlistate, liraglutida e a combinação entre bupropiona e naltrexona. No entanto, a perda de peso moderada, aliada aos grandes custos para manter essas medicações são fatores que impedem o tratamento a longo prazo e o reganho de peso geralmente acontece após cessar seu uso (HEYMSFIELD; WADDEN, 2017).

Nesse sentido, deparamo-nos com a possibilidade de uma cirurgia bariátrica para a redução de peso, indicada para pessoas com IMC igual ou maior que 40 kg/m² ou com IMC entre 35 e 39 kg/m² na presença de uma condição coexistente relacionada ao peso. É o tratamento de longo prazo mais efetivo para obesidade severa (HEYMSFIELD; WADDEN, 2017). As técnicas mais utilizadas são a Sleeve e a bypass (em Y de Roux) que, juntas, contam com 90% das cirurgias bariátricas reportadas para a Federação Internacional de Cirurgia para Obesidade e Transtornos Metabólicos entre 2015 e 2018 (BROWN et al., 2021). A grande perda de peso sustentada por essas técnicas acontece devido a um aumento na saciedade e hipofagia de longo prazo. Os mecanismos que justificam esses resultados são substratos de pesquisa, mas, possivelmente, incluem mudanças no paladar, preferências por comidas, taxa de esvaziamento gástrico, sinalização vagal, atividade hormonal, circulação de ácidos biliares e microbioma intestinal (HEYMSFIELD; WADDEN, 2017).

A gastrectomia em Sleeve remove aproximadamente 80% do corpo e fundo gástrico, deixando um tubo de estômago (BROWN et al., 2021) e resulta em uma perda de peso de cerca de 25% em um ano. Trata-se de um procedimento seguro, com taxa de mortalidade de 0,3% (HEYMSFIELD; WADDEN, 2017).

Já no bypass, faz-se uma transecção do estômago, deixando uma bolsa gástrica de 15 a 30 ml. É realizada uma anastomose do estômago remanescente ao jejuno, fazendo com que o alimento transpasse o intestino proximal. Uma anastomose jejuno-jejunal restaura a continuidade do intestino e permite um caminho para as secreções biliar e pancreática (BROWN et al., 2021). Leva a uma redução de peso de cerca de 30% em um ano e a taxa de mortalidade é de 0,2% (HEYMSFIELD; WADDEN, 2017).

Apesar da quantidade considerável de peso perdida nos primeiros anos, aproximadamente 25% dos pacientes falham em manter o emagrecimento. O reganho de peso após bariátrica pode ser atribuído a fatores psicossociais e comportamentais que já estão presentes antes da operação, além da adaptação fisiológica. Por isso, é comum que as equipes envolvidas nesse tipo de cirurgia exijam uma avaliação da saúde mental do paciente antes do procedimento (SARWER et al., 2021). Além disso, a perda de peso após a cirurgia depende, também, de fatores demográficos e de personalidade, uma vez que preditores de sucesso nos desfechos são pacientes jovens, mulheres e com boa autoestima e saúde mental (KULENDRAN et al., 2017).

Em uma revisão umbrella sobre cirurgia bariátrica e desfechos referentes à saúde mental, o procedimento em análise foi associado à melhora da depressão, TCA e outros transtornos alimentares. No entanto, em follow-up de longo prazo, sugere-se que alguns pacientes não apresentam esses benefícios, com maior taxa de depressão e recorrência de TCA. Além disso, existem aspectos de cunho psiquiátrico que surgem ou aumentam após a cirurgia, como aumento do uso abusivo de álcool, maiores taxas de suicídio e de automutilação (LAW et al., 2023).

Em adição a todas essas questões relacionadas à saúde mental antes e após a cirurgia bariátrica, é necessário dar relevância também a requisitos psicológicos, como a impulsividade de uma maneira geral. A impulsividade é um traço de personalidade relacionado a funções executivas, como controle inibitório. Pode ser definida como uma predisposição a reações rápidas e não planejadas a estímulos internos ou externos, sem preocupação com consequências negativas para si mesmo ou para outros (WEISS et al., 2020).

Trata-se de um traço caracterizado por uma predisposição a rápidas, mas geralmente prematuras, ações sem o pensamento ou previsão apropriados. Pode representar uma falha em processar informação suficientemente ou de controlar respostas. Interações do estriado com o córtex pré-frontal e hipocampo são centrais na impulsividade, com neuromodulação mediante o sistema de monoaminas ascendente (DALLEY; ROBBINS, 2017).

O núcleo accumbens – que recebe dopamina da área tegmentar ventral – tem sido identificado como uma estrutura chave para certas formas de impulsividade. Nessa região, a depleção de dopamina afeta a frequência de respostas prematuras, o que se relaciona com atos mais impensados. Uma prova disso é o aumento de impulsividade em ratos estar associado a baixa dopamina em receptores dopaminérgicos do tipo D2 e D3 (refletindo baixo número de receptores) no núcleo accumbens. Além disso, quando há prejuízo citotóxico no núcleo accumbens, aumenta-se a tendência de ratos em escolher uma imediata recompensa em detrimento de uma recompensa de comida atrasada. Nesse contexto, enquanto a capacidade de gratificação atrasada é associada com redução de dopamina no core do núcleo accumbens, respostas prematuras impulsivas são associadas a menor liberação de dopamina no core e aumento de dopamina na sub-região do shell (DALLEY; ROBBINS, 2017).

A impulsividade também está relacionada ao surgimento de transtornos psiquiátricos. Por exemplo, sabe-se que a adicção por opioide, por álcool e por estimulantes têm associação com comportamento impulsivo em humanos e que o TDAH tem a impulsividade como uma de suas características mais marcantes. Outros comportamentos como compulsão, agressão (que envolve suicídio na depressão e transtornos de conduta) e apatia também podem ter relação com impulsividade. Além disso, o comportamento pode ser impulsivo no seu início, mas com fracasso em finalizar tal comportamento , o que seria algo compulsivo (DALLEY; ROBBINS, 2017).

Quanto à compulsão, um dos achados mais replicados é a alteração encontrada no circuito frontoestriatal. Regiões como córtex órbitofrontal e estriado ventral estão envolvidas no aprendizado por reforço, comportamento de direção e – especialmente na região mais dorsal do estriado – performance repetitiva do comportamento aprendido. Desvios funcionais em regiões de controle cognitivo, como no giro frontal inferior, córtex pré-frontal dorsolateral, córtex cingulado anterior e área motora pré-suplementar, têm sido associadas a inabilidade de recuperar o controle sobre comportamentos compulsivos, apesar das consequências destrutivas (LUIGJES et al., 2019)

Nesse contexto, a impulsividade pode ser um fator de personalidade – o qual tende a ser estável – que contribui para a limitação dos benefícios da cirurgia bariátrica. Pacientes com obesidade apresentam aumento de impulsividade, com tendência a comerem mais comidas não saudáveis. Ainda, esse fator pode se manifestar mediante um comportamento alimentar patológico, como compulsão alimentar. Não obstante, estudos apontam que pessoas com obesidade mostram um comportamento alimentar patológico quando em humor negativo, fato que se alinha ao conceito de urgência negativa da impulsividade (SCHAG et al., 2016).

Outro fator relacionado à pouca perda de peso e ao reganho de peso após a cirurgia bariátrica seria o comer de forma descontrolada, ou seja, a sensação de que o paciente não consegue parar de comer ou controlar o quanto come (LOURDES et al., 2021). Isso nos remete ao conceito de compulsão, que envolve um comportamento repetitivo e inapropriado, que leva a um prejuízo funcional e que é realizado de uma forma habitual. O sentimento de que o sujeito tem de fazer certa ação e a inabilidade de parar com tal ação (perda de controle) são as características mais essenciais do comportamento compulsivo (LUIGJES et al., 2019). É possível enxergar esse tipo de atuação nos episódios de compulsão alimentar, os quais são comuns na população com obesidade.

Pensando que a impulsividade e a compulsão fazem parte do contexto do paciente com obesidade que se dispõe à cirurgia bariátrica, questiona-se como esses comportamentos acontecem no contexto pós-bariátrica. Afinal, encontramos a persistência desses comportamentos ou novas ações relacionadas podem acontecer? São hipóteses que o presente estudo se propõe a investigar.

OBJETIVOS

Objetivo geral: Oferecer uma revisão sobre comportamentos impulsivos e compulsivos após cirurgia bariátrica.

Objetivo específico: Informar sobre novos comportamentos psiquiátricos e nocivos que podem aumentar ou surgir após o procedimento em questão e minar o sucesso da cirurgia bariátrica.

METODOLOGIA

A revisão de literatura sistemática e exploratória com abordagem qualitativa foi adotada como método da presente pesquisa. A pesquisa qualitativa está relacionada a encontrar soluções para problemas e o enfoque fenomenológico compreende e descreve situações de maneira profunda e integral, considerando o contexto em que está inserido o comportamento, buscando sua compreensão (ALVARENGA, 2012). Para tanto, foram utilizadas as bases de dados Pubmed e Cochrane. O critério de inclusão para elaboração textual do trabalho foram artigos dos últimos dez anos (2014 a 2024), em português ou inglês, que tivessem relação com o tema proposto. Os termos utilizadas como palavras-chave foram: impulsivity; post-bariatric e compulsion; post-bariatric. Os critérios de exclusão para os artigos encontrados nas duas bases de dados foram: outras línguas que não a vernácula e inglês, artigos anteriores a 2014 e aqueles que não retratavam o tema proposto.

RESULTADOS

As buscas pelos artigos aqui designados foram realizadas na plataforma do Pubmed no dia 01 de outubro de 2023 para a pesquisa “compulsion; post-bariatric” e no dia 12 de outubro de 2023 para a pesquisa “impulsivity; post-bariatric”. Na primeira, foram encontrados 109 artigos, dos quais 33 artigos foram selecionados para leitura integral. Na segunda, foram encontrados 144 artigos, sendo selecionados 41 para leitura integral. Na plataforma Cochrane nenhum artigo foi encontrado. Dos 74 trabalhos selecionados para leitura integral, apenas 29 foram utilizados nesta revisão. Os 45 artigos restantes foram excluídos basicamente por se constatar que não se enquadravam no tema proposto após a leitura. Os resultados do presente estudo foram compostos, no total, por 31 trabalhos.

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DISCUSSÃO

Com o objetivo de se submeter a uma cirurgia bariátrica, o paciente deve ter, obrigatoriamente, o diagnóstico de obesidade. Pessoas com essa condição tendem a ser mais impulsivas e mais sensíveis à recompensa do que indivíduos-controle com peso normal. Existem duas características principais da impulsividade: impulsividade motora (tendência a reagir rapidamente a estímulos) e impulsividade de decisão (intolerância ao atraso de recompensa). Pacientes com transtorno de compulsão alimentar, por exemplo, exibem altos níveis de impulsividade motora. Já a impulsividade de decisão contribui para dirigir escolhas na dieta de pacientes com obesidade, direcionando para comidas altamente calóricas e palatáveis. Obesidade e transtornos alimentares estão associados a vários níveis e tipos de traços de impulsividade, que se manifestam devido a uma deficiência no controle inibitório top-down (WEISS et al., 2020).

Ao possuir essas informações referentes à relação entre obesidade e impulsividade, questiona-se como esses pacientes enfrentarão um pós-cirúrgico bariátrico, quando o tamanho do estômago está reduzido, não permitindo, portanto, episódios objetivos de compulsão alimentar, tão comuns nessa população. Ainda, a elevada impulsividade pode contribuir para formas desadaptativas de alimentação, o que levaria a desfechos ruins da bariátrica (LAVENDER et al., 2020).

Pensando nesse contexto, citamos um estudo de Kulendran et al. (2017) que avaliou 45 pacientes antes e após seis meses da cirurgia bariátrica, aplicando escalas e testes relacionados à impulsividade. Observaram-se mudanças nos testes de controle inibitório após o procedimento, o que implica dizer que a redução da impulsividade tem associação com a perda de peso após a operação. Além disso, o estudo mostrou que existem evidências indiretas sugerindo que a atividade neural em centros cerebrais relacionados à recompensa e comida pode ser modificada após a cirurgia bariátrica. Com isso, a perda de peso após a bariátrica tem sido relacionada a uma melhora no controle inibitório e, portanto, na função executiva. A partir dessas informações, podemos inferir que os desfechos pós-bariátrica envolvem aspectos complexos e não somente a redução do estômago. Assim, o que poderia ser visto como fator de reganho de peso (como impulsividade do paciente com obesidade) pode ser modificado como consequência das repercussões cerebrais pós-cirurgia. Ao menos, é o que seria observado após seis meses de cirurgia. Mas e quando se trata dos desfechos de pós-bariátrica a longo prazo?

Em um estudo publicado no The Journal of the American Medical Association (JAMA) em 2020, dados sobre 2.608 pacientes cirúrgicos foram avaliados dois anos antes da cirurgia e oito anos após o procedimento. Também foram comparados com pessoas que não fizeram bariátrica. Os resultados alarmaram para a probabilidade do aumento do uso não saudável de álcool por pacientes no período de 3 a 8 anos após a cirurgia bariátrica, levando em conta que tais pacientes não apresentavam esse quadro antes da cirurgia. (MACIEJEWSKI et al., 2020). Esses resultados são semelhantes a outros estudos que avaliam o aumento do uso abusivo de álcool após a cirurgia bariátrica (MITCHELL et al., 2015; BACKMAN et al., 2016; LAW et al., 2023; STEFFEN et al., 2015).

Os sintomas do transtorno do uso de álcool aumentam no segundo ano pós-bariátrica, após um declínio inicial no primeiro ano. Fatores pré-operatórios que podem aumentar o risco desse transtorno são: sexo masculino, idade mais jovem, tabagismo, consumo regular de álcool (dois ou mais drinks por semana), uso recreacional de droga e pouco suporte interpessoal (MITCHELL et al., 2015).

Pacientes que se submetem ao bypass são mais propensos a apresentarem transtorno do uso de álcool após a cirurgia do que aqueles que fizeram outros procedimentos. Nessa categoria de cirurgia, os pacientes alcançam concentração de álcool no sangue mais rapidamente do que os indivíduos-controle ou dos que realizaram outro tipo de bariátrica. No bypass, existe uma redução da área do estômago e, portanto, uma diminuição da disponibilidade da enzima álcool desidrogenase, que seria responsável por uma quantidade do metabolismo do álcool pré-sistêmico. Além disso, a taxa de esvaziamento gástrico está acelerada após esse tipo de procedimento. Com isso, o álcool chega ao jejuno mais rapidamente e é logo absorvido. A partir dessa farmacocinética alterada com a cirurgia, a concentração de álcool no sangue é alcançada mais rapidamente e em maiores picos, o que pode contribuir para o aumento do risco do transtorno do uso de álcool (STEFFEN et al., 2015). Além disso, existem evidências em ratos de que a grelina e o nervo vagal podem estar associados a uma diferença entre o transtorno de uso de álcool induzido pelo bypass, mas não pelo Sleeve, já que ambos alteram a anatomia do estômago, mas não apresentam o mesmo efeito sob grelina e nervo vagal. Na técnica de Sleeve existe menos grelina circulando, já que o fundo gástrico é eliminado durante a cirurgia. Isso parece ter um efeito “protetor” no abuso de álcool, uma vez que a grelina funciona como um mediador do comportamento de procura por comida e álcool controlado pela dopamina (ORELLANA; COVASA; HAJNAL, 2019).

O uso não saudável de álcool após dois anos de cirurgia bariátrica é um tema consolidado na literatura: o risco realmente existe. Mas e sobre as outras substâncias? Um estudo realizado nos Estados Unidos em 2016 avaliou o uso de cannabis pós-bariátrica e seus impactos nos desfechos que se esperam da cirurgia: 56% dos participantes disseram já ter usado maconha durante a vida, desses, 32,1% estavam usando no momento do estudo e 21,4% dos que reportaram uso de cannabis antes da cirurgia aumentaram o uso após o procedimento. Também ficou claro que existe uma associação entre os usuários de maconha e piora no comportamento alimentar pós-bariátrica, como maior perda de controle sobre o consumo de comida, o que pode ser preditor de menor perda de peso após alguns anos da cirurgia. Essas informações podem ser úteis para os profissionais envolvidos em avaliação pré-cirúrgica: é importante perguntar sobre o uso de maconha e, caso este seja positivo, orientar cessar o uso da substância e monitorar nas consultas pós-bariátrica (VIDOT et al., 2016).

Além da cannabis, não existem pesquisas que foquem em apenas uma substância, como cocaína, e sua associação após a cirurgia. A exceção seriam os opioides. Sabe-se que pacientes que se submetem a cirurgias grandes, como a bariátrica, têm um risco de 9,9% de apresentar uso persistente pós-operatório de opioide. Pacientes com obesidade e que usam opioides no pré-operatório têm maiores chances de continuar usando essas substâncias após a cirurgia do que os que não usavam antes. Na fase inicial pós-cirurgia, existe uma redução na prescrição de opioide. Porém, com o tempo, a prevalência do uso de opioide em pacientes que nunca haviam usado essa substância antes da cirurgia aumenta de 5,8% em seis meses para 14,2% após sete anos de procedimento (WUYTS et al., 2023).

Fatores que podem explicar esse risco de um transtorno de uso de opioide em pacientes bariátricos são: a genética, dor pós-operatória (cirurgia laparoscópica requer menos uso de opioide), a microbiota intestinal (procedimentos restritivos modificam a microbiota intestinal, sua composição e metabólitos circulantes, o que pode influenciar na comunicação cérebro-intestino e, portanto, na resposta ao estresse e sistema de recompensa, com risco de desenvolvimento de transtorno do uso de opioide) e a farmacocinética alterada (as mudanças anatômicas pós-bariátrica podem induzir um efeito mais rápido de uma substância e maior intensidade de efeito, o que influencia a exposição e, assim, afeta o risco de abuso ou dependência de substância) após a cirurgia. Em adição a esses fatores, o indivíduo que se submete à cirurgia bariátrica acaba necessitando de outros procedimentos cirúrgicos estéticos subsequentes. Isso leva a um risco ainda maior de uso de opioide. Analgesia personalizada baseada em uma avaliação do risco de abuso de substâncias deveria ser uma regra nesses pacientes (WUYTS et al., 2023).

Desenvolver um novo transtorno por uso de substâncias em geral é uma possibilidade após a cirurgia bariátrica. Segundo o estudo de Ivezaj, Saules e Schuh (2014), dos 143 pacientes observados, 13,3% apresentaram um novo início de transtorno por uso de substâncias após bypass, enquanto apenas 6,3% continuaram com um uso que já existia antes do procedimento. As variáveis associadas com transtorno por uso de substâncias neste estudo foram: história familiar, eventos traumáticos e o hábito de lidar com esses estresses mediante uso de substância. Esse novo início de uso de substâncias acontece em um tempo mais longo após a cirurgia em comparação aos que continuaram um uso pré-existente. Com esses dados, podemos entender que acessar o histórico familiar para uso de substâncias antes da cirurgia é importante para predispor riscos futuros para o paciente. Ainda, mais uma vez, o monitoramento do paciente é relevante, uma vez que identificar acontecimentos estressantes e como o paciente está lidando com isso é outra informação preciosa para evitar que o uso de qualquer tipo de substância se instale no período pós-operatório.

Além do risco de uso abusivo de substâncias já ser preocupante por si, existe a hipótese de que essas mudanças no metabolismo após a cirurgia possam aumentar a probabilidade de intoxicação por álcool ou desinibição relacionada ao álcool, o que poderia levar à impulsividade e, consequentemente, automutilação. Em um estudo publicado no JAMA, que pesquisou o risco de automutilação após cirurgia bariátrica, 8815 pacientes foram avaliados sobre tal comportamento três anos antes e três anos depois do procedimento. Houve um aumento de 50% no risco de automutilação após a cirurgia em comparação ao pré-cirúrgico, dado preocupante e que acende debates na área (BHATTI et al., 2016).

Mecanismos que possam explicar as taxas elevadas de automutilação ou suicídio após cirurgia bariátrica incluem: frustração em relação à perda de peso ou reganho de peso, mudanças na absorção de medicações, cinética do álcool, qualidade de vida prejudicada e funcionamento sexual. Fatores que são associados a maior risco de automutilação ou suicídio são: história pré-cirúrgica de propensão ao suicídio, ideação suicida, ser do sexo masculino, tabagismo, maior severidade de dor, uso de antidepressivo e história de hospitalização psiquiátrica (GORDON et al., 2019).

Sabe-se que os candidatos à cirurgia bariátrica apresentam uma maior proporção de transtornos psiquiátricos no momento pré-cirúrgico, uma vez que são pessoas mais propensas a apresentarem depressão e ansiedade. Após a cirurgia, a frequência de sintomas depressivos reduz, mas pode piorar após 24 meses. Esses sintomas podem ser exacerbados, também, quando existem comorbidades clínicas que persistem após o procedimento e complicações pós-cirúrgicas. Nesse cenário, a mortalidade por suicídio oscila entre os estudos, mas chega a 2,7 por 1000 pacientes. As admissões hospitalares devido à automutilação ou tentativa de suicídio são de 17 por 1000 pacientes. São taxas maiores do que as da população geral, o que gera preocupação. Mais uma vez, releva-se a importância de um acompanhamento pós-cirúrgico a fim de monitorar sintomas que possam levar a suspeitas de um maior risco de suicídio (CASTANEDA et al., 2019).

Outros estressores no momento pós-bariátrico estão relacionados ao comportamento alimentar. Tem-se que pessoas com obesidade apresentam maior prevalência de transtorno de compulsão alimentar, no entanto, comer grandes quantidades de alimentos simplesmente não é possível após a cirurgia, uma vez que o estômago está reduzido nas cirurgias restritivas. É por isso que o indivíduo pode criar modificações adaptativas alimentares, como o beliscamento.

Beliscamento é definido como o comer repetitivo de pequenas ou modestas quantidades de alimentos de uma forma não planejada ou sem responder às sensações de fome ou saciedade. No caso, repetitivo é caracterizado como comer mais de duas vezes no mesmo período do dia (por exemplo, em uma manhã), sem intervalos prolongados entre os episódios. Existe o beliscamento compulsivo, com perda de controle sobre o comer (tenta resistir, mas acaba voltando a beliscar comida) e o beliscamento não compulsivo, que seria o comer de uma forma distraída, sem o senso de perda de controle. Esse comportamento está presente em 26,4% dos pacientes no período pré-bariátrico e em 46,6% dos pacientes no momento pós-cirúrgico (CONCEIÇÃO et al., 2015).

Aproximadamente, 60% dos pacientes com transtorno de compulsão alimentar antes da cirurgia praticam o beliscamento um ano após a cirurgia bariátrica e 94% dos pacientes que já beliscavam antes do procedimento continuam com o comportamento após a bariátrica. Pessoas que relatam episódios de beliscamento ao menos duas vezes por semana apresentam maior reganho de peso após o procedimento (PIZATO et al., 2017). Com isso, fica claro que é importante acessar o comportamento alimentar do candidato à cirurgia bariátrica a fim de evitar que maneiras mal adaptativas de se alimentar perpetuem-se após a operação. O monitoramento após a bariátrica também auxilia para evitá-los e impedir o reganho de peso.

Não somente o beliscamento é preocupante, como também a compulsão alimentar subjetiva. A compulsão alimentar objetiva seria o ato de comer grande quantidade de comida em pouco tempo. Contudo, como isso não é possível após a cirurgia, fala-se sobre a compulsão alimentar subjetiva, que aborda principalmente o senso de perda de controle sobre a alimentação, mesmo que não se trate de uma grande quantidade de alimento objetivamente.

Em uma revisão realizada em 2014 por Meany e colaboradores, mostrou-se que a compulsão alimentar pré-cirúrgica tende a desaparecer após o procedimento em uma porcentagem significante dos pacientes na maioria dos estudos. Contudo, esse resultado pode estar atrelado ao fato de que o acompanhamento desses pacientes na pesquisa é de curto prazo. Alguns estudos mostram que, após dois anos do procedimento, a compulsão alimentar pode retornar e interferir nos desfechos da cirurgia. Quando acontece, a perda de controle ao comer após a cirurgia é associada a menor perda de peso ou maior reganho de peso.

A perda de controle ao comer inclui um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar a quantidade de alimento que está sendo comida. É comum nos candidatos à bariátrica, com taxas entre 13,3 e 61%. Já após a bariátrica, as taxas de perda de controle ao comer vão de 16.9 a 39% (CONCEIÇÃO et al., 2015). Essa característica relevante de perda de controle ao comer também é notada no transtorno de compulsão alimentar.

O transtorno de compulsão alimentar é o segundo transtorno psiquiátrico mais comum na população que procura por cirurgia bariátrica, com prevalência de 4 a 49% antes do procedimento. Consiste em episódios recorrentes de compulsão alimentar objetiva (ingestão de grandes quantidades de comida, acompanhada por uma perda de controle, que acontece em um curto período e provoca grande sofrimento). A maioria dos estudos não encontra relação do transtorno no pré-operatório, com piores desfechos na cirurgia. Sua presença não deve ser impeditiva do candidato a realizar a operação (CONCEIÇÃO et al., 2015).

Como já citado, não é possível que o paciente ingira grandes quantidades de alimentos após a cirurgia, o que impede os episódios de compulsão alimentar objetivos, necessários para o diagnóstico do transtorno de compulsão alimentar. Por isso, a prevalência de transtorno de compulsão alimentar após o procedimento é de 0 a 10,3%. No entanto, a perda de controle ao comer, mesmo com pouca quantidade de alimento, pode ser um indicador de compulsão alimentar, que seria o subjetivo. Episódios de compulsão alimentar objetivos podem surgir dois anos após a cirurgia. Já episódios de compulsão alimentar subjetivos podem ser reportados no pós-operatório das cirurgias restritiva e mal-absortiva. A prevalência de compulsão alimentar no geral (objetiva e subjetiva) nos pacientes bariátricos vai de 6 a 64%. A presença de transtorno de compulsão alimentar, compulsão alimentar e perda de controle ao comer após a bariátrica pode estar associada a piores desfechos no peso (CONCEIÇÃO et al., 2015).

Nesse contexto de transtorno alimentar que envolve compulsões, não se pode deixar de citar a bulimia nervosa, que se caracteriza por episódios de compulsão alimentar com comportamento compensatório inapropriado e supervalorização do peso e corpo. Sua prevalência antes da cirurgia é de 3% e sua presença neste período pode estar associada a mais episódios de compulsão alimentar subjetivos com vômitos compensatórios no pós-operatório. Uma vez que vômitos podem ser frequentes após a cirurgia, é importante frisar que esses aconteçam para controle de peso a fim de se pensar em bulimia nervosa. Outro comportamento que pode ser interpretado como compensatório seria o autoprovocamento de dumping na população bariátrica (CONCEIÇÃO et al., 2015).

Por fim, a síndrome do comer noturno é outro transtorno alimentar que pode estar presente antes e após a cirurgia bariátrica. Tal síndrome caracteriza-se por episódios em que o indivíduo come após acordar durante a madrugada ou no consumo excessivo de alimentos após a refeição noturna. No caso, existe uma consciência e lembrança de que o comer em demasia existe. Esses pacientes sentem-se compelidos a comer antes de ir para a cama ou durante despertares noturnos para ajudar a voltar a dormir. Geralmente, a quantidade de comida ingerida não é tão grande quanto a de um episódio de compulsão alimentar objetivo. Ademais, a síndrome tende a acontecer em momentos de maior estresse (ZWAAN et al., 2015).

A síndrome do comer noturno é mais frequentemente manifestada na população com maior peso. A prevalência em pessoas com obesidade é de 6 a 16%. A prevalência em candidatos à cirurgia bariátrica é de 8,9 a 55%. Pessoas que sofrem com essa síndrome devem ter necessidades especiais após a cirurgia no sentindo de regular sua alimentação, uma vez que o comportamento pode persistir ou reemergir depois do procedimento. Estudos mostram que 6 a 8% dos pacientes apresentam esta condição pós-bariátrica, o que pode interferir na manutenção do peso (ZWAAN et al., 2015).

LIMITAÇÕES

As principais limitações desta revisão devem-se à heterogeneidade dos estudos incluídos. Muitos deles não utilizaram as mesmas escalas para metrificar questões relacionadas à depressão, ansiedade, comer compulsivo e uso de álcool. Além disso, alguns estudos apresentaram amostras pequenas e desenhos de estudo limitados, os quais não refletem a realidade dos resultados encontrados. Por fim, as populações dos estudos não eram as mesmas, de modo que aspectos de etnia, sexo e idade podem ter impactos em assumir as conclusões inferidas pelos estudos.

CONCLUSÕES

O presente estudo dispôs-se a acender um debate sobre um tema que ainda é pouco estudado e consolidado na literatura. Pessoas com obesidade sofrem pelo estigma, repercussões clínicas e questões psiquiátricas. Após incessantes tentativas de tratamento, submetem-se a uma cirurgia de grande porte que reconfigura sua anatomia gastrointestinal. No longo prazo, são passíveis de estarem diante de um reganho de peso que causa muita frustração e que tem imensa associação com impulsividade e compulsões. Além disso, são pacientes que, no pós-operatório, podem ter que lidar com transtorno de uso de substâncias, automutilação e, mais gravemente, chegam à maior probabilidade de suicídio do que a população geral.

É de extrema importância que esses pacientes passem por uma avaliação psiquiátrica antes da cirurgia, a fim de identificar questões que podem ser impeditivas naquele momento da realização da cirurgia, como, por exemplo, um paciente em mania ou em transtorno de uso de substância ativo. Não somente, o acompanhamento pós-bariátrico é de imensa relevância, uma vez que inúmeros comportamentos e até transtornos psiquiátricos podem interferir no desfecho desejado do paciente. Assim, faz-se necessário que o psiquiatra integre as equipes de cirurgia bariátrica, o que nem sempre é atendido no Brasil.

Mais pesquisas sobre o tema merecem ser estimuladas, já que a maioria dos estudos apresentam limitações de amostras ou um acompanhamento de curto prazo, o que pode gerar dados confusos sobre a questão. Além disso, os estudos que focam no tratamento dessas condições nessa população em específico são muito escassos.

As pessoas com obesidade apresentam maior probabilidade de apresentarem impulsividade e compulsões. A cirurgia pode até provocar grandes repercussões cerebrais nesses pacientes, mas os comportamentos característicos ainda se mostram no pós-operatório, inclusive de forma aumentada a longo prazo.

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Por Décio Gilberto Natrielli Filho